1、2021/3/301肾肾细胞细胞癌癌诊断治疗诊断治疗指南指南（20142014版版）2021/3/3022021/3/3032021/3/304肾癌流行病学v 地区差异大 v 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势（90年代）v 男:女为2:1（1.5:1）v 城市高于农村v 可见于各年龄段,高发年龄50（60）-70岁 2021/3/305中国城市肾癌发病率及死亡率流行趋势男性发病率男性死亡率女性发病率女性死亡率2021/3/306美国肾癌发病率及死亡率流行趋势2021/3/307病因学肾癌的病因未明相关因素:吸烟、肥胖、长期高血压及抗 高血压治疗、糖尿病糖尿病。遗传因素:占肾癌总数的2-4%。适
2、量饮酒有预防肾癌的作用,机制不祥。2021/3/308病 理大体大体多发生于一侧肾脏.常为单个肿瘤,10-20%为多发.直径平均7cm(国内5.4cm).常有假包膜与周围肾组织相隔.2021/3/3092021/3/3010肾癌的病理分型 传统分型（WHO-1981）新分型（WHO-2004年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌 肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌未分类肾细胞癌肾未分化癌Bellini集合管癌髓样癌多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌Lyon:IARC,2004:12-43.Cancer,1981,80:987-98
3、9.2021/3/3011分 级Fuhrman-1982Fuhrman-1997高分化中分化低分化Am J Surg Pathol,1982,6:655-663.Cancer,1997,80:987-989.2021/3/3012AJCC:American joint committee on cancer2021/3/3013无症状肾癌33%,国外50%。肾脏表现:血尿、疼痛、肿块。副瘤综合症:高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常。转移表现:病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。肾的临床表现2021
4、/3/3014诊 断v推荐必需包括的实验室检查项目推荐必需包括的实验室检查项目:尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红 蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸 脱氢酶。v推荐必需包括的影像学检查项目推荐必需包括的影像学检查项目:腹部超声波检查、胸部胸部CTCT、腹部CT平扫和增 强扫描。2021/3/3015诊 断v推荐参考选择的影像学检查项目推荐参考选择的影像学检查项目:核素肾图或IVU、核素骨扫描、头部CT、MRI、腹部MRI。v有条件的地区及患者选择的影像学检查项目有条件的地区及患者选择的影像学检查项目:肾超声造影、螺旋螺旋CTCT、MRIMRI、PET或PET-CT检查。v不推荐的
5、检查不推荐的检查:穿刺活检和肾血管造影。2021/3/3016治 疗基本原则基本原则:综合影像学检查结果评价临床分期（cTNMcTNM）,根据cTNMcTNM初步制定治疗方案。依据术后组织学确定的侵袭范围,进行病理分期(pTNMpTNM)评价;如pTNMpTNM与cTNMcTNM分期有偏差,按pTNMpTNM分期结果修订术后治疗方案。2021/3/3017局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法外科手术是局限性肾癌首选治疗方法手术方式:根治性肾切除术 保留肾单位手术 （开放或腹腔镜）根治性肾切除术切除范围示意图2021/3/3018局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据J Urol,
6、2001,166,5962v肾上腺转移率为3.1%（27/866）v伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小10cm,其中96.3%8cmv肾上腺转移术前CT诊断符合率100%v77.8%(21/27)肾上腺转移伴多发转移v孤立肾上腺转移占22.2%(6/27),占肾癌的0.7%(6/866)肾原发肿瘤分期PT1PT2PT3aPT3b-cPT43.8%27.7%23.1%37.7%7.7%肾原发肿瘤部位上极中部下极44.5%29.6%25.9%2021/3/3019局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据J Urol,2004,171,215521592021/3/3020v临床分期或期;v肿瘤位于肾中、
7、下部分;v大小8cm;v术前CT显示肾上腺正常;保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件2021/3/30212021/3/3022保留肾单位手术适应证 解剖性或功能性的孤立肾,如:先天性孤立肾,对侧肾功能不全或无功能者,以及双侧肾癌患者等。2021/3/3023 肾癌对侧肾存在某些良性疾患,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压,糖尿病,肾动脉狭窄等）者。保留肾单位相对适应证2021/3/3024保留肾单位可选择适应证对侧肾功能正常。临床分期T1a期、T1b期（7cm?）。肿瘤位于肾脏周边?,单发,无症状肾癌。2021/3/3025RN OR NSS?2021/3/3026保
8、留肾单位手术肾实质切除范围 只要能完整切除肿瘤,边缘的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。2021/3/3027局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗根治性肾切除术作为首选治疗方法根治性肾切除术作为首选治疗方法。淋巴结清扫术淋巴结清扫术只对少部分患者有益。建议对临床分期为T3b3bN0 0M0 0,行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处 转移的患者行瘤栓取出术。2021/3/3028根治性肾切除术淋巴结清扫范围示意图2021/3/3029局限性肾癌不推荐行淋巴结清扫术依据J Urol,20
9、03,169,2076-20832021/3/3030下腔静脉瘤栓分型 美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法 BJU Int,2004,94,33-41.2021/3/3031局部进展性肾癌术后辅助治疗尚无标准辅助治疗方案。尚无标准辅助治疗方案。不推荐术后对瘤床区进行常规放疗,但对未能彻底切除干净的期肾癌可选择放疗或参照转移性肾癌的治疗。靶向药物的辅助、新辅助治疗及免疫治疗尚在研究中。2021/3/3032转移性肾癌的治疗（手术治疗）v肾原发病灶的手术治疗:对体能状态良好、低危险因素的患者应首选外科手术。v转移灶的手术治疗:对根治性肾切除术后 出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立
10、性转 移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。2021/3/3033Karnofsky评分(KPS,百分法)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS,5分法)体能状况评分体能状况评分正常,无症状和体征100正常活动0能进行正常活动,有轻微症状和体征90症轻状,生活自在,能从事轻体力活动1勉强可进行正常活动,有一些症状或体征80生活可自理,但不能维持正常生活工作70能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%2生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助60常需人照料50肿瘤症状严重,白天卧床时间超过5%,但还能起床站立,部分生活自理3生活不能自理,需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理30病
11、重,需要住院和积极的支持治疗20病重卧床不起4重危,临近死亡10 死亡0死亡5体能状态评分标准2021/3/3034影响转移性肾癌预后的危险因素评分 影响因素异常标准 乳酸脱氢酶 正常上限1.5倍 血红蛋白女性 11.5g/L,男性 13g/L 血钙10 mg/dL 确诊原发癌至开始内科治疗的时间1年 Karnofsky评分70分 转移器官数目2个注注:低危低危:0 0;中危中危:1-21-2个危险因素个危险因素;高危高危:3:3个危险因素。个危险因素。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南-20142021/3/3035转移性肾癌的治疗（细胞因子治疗）1、IL-2:推荐剂量:18 MIU/d IH.5
12、d/W 1周,9MIU Q12h d1-2,9MIU Qd d3-53周,休一周后重复。2、IFN-:推荐剂量:每次9MIU,im或IH,3次/周,共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加,第1周每次3MIU,第2周每次6MIU,第3周以后每次9MIU。2021/3/3036转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）2021/3/3037转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）2021/3/3038转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）2021/3/303912.5mg*28;13000元左右200mg*60;25000元左右5mg*30;7500元左右100mg/4ml;1500元左右200mg*28;4800元左右
13、1mg*180;9800元左右2021/3/3040第一次随诊第一次随诊时间:术后46周。目的:评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者行肾CT扫描,了解肾脏形态,为今后的复查做对比之用。随 访2021/3/3041病史询问。体格检查。血常规和血生化检查。胸片,胸部CT。腹部超声。腹部CT。随 访2021/3/3042T1T2:每36个月随访一次连续3年,以 后每年随访一次。T3T4:每3个月随访一次连续2年,第3年 每6个月随访一次,以后每年随访一次。随 访2021/3/3043vVHL综合征治疗后综合征治疗后:应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢
14、神经系统的MRI检查,尿儿茶酚胺测定,眼科和听力检查。v转移性肾癌行靶向治疗的患者转移性肾癌行靶向治疗的患者:每4-6周随访一次,每6-8周复查CT。随 访2021/3/3044随 访2021/3/3045肾癌患者的围术期护理肾癌患者的围术期护理2021/3/30461、心理护理2、责任护士向患者讲解术前常规检查及术前准备 的目的和意义。术前护理2021/3/3047 备皮范围:上起乳头水平下至耻骨联合,两侧至前后正中线,包括会阴部及脐部的皮肤准备。肠道准备:术前1天进不产气的流质饮食,术前晚及手术当天早晨,给予灌肠1-3次,术前禁食水。术前护理2021/3/3048术后护理 1、常规术后监护
15、。2、采取去枕、平卧、头偏向一侧。2021/3/3049肾周引流管护理肾周引流管护理 妥善固定,防止滑脱,经常挤压及时观察并记录引流液的性质及引流量。一般24H内不超过100ml。若发现引流液颜色逐渐变红,和（或）短时间内引流量突然增多（200ml/h）,应及时告知医生处理,以防继发性出血发生。术后护理2021/3/3050留置尿管护理留置尿管护理 保持留置尿管通畅,观察尿液颜色性质及量并记录。尿量的多少可反映术后肾功能,若尿量偏少而补液量过多可导致心衰或水电解质紊乱。尿道口护理。一般情况下患者下床活动即可拔除尿管。术后护理2021/3/3051高碳酸症的观察与护理高碳酸症的观察与护理 鼓励深呼吸促进排出并给予持续低流量氧气吸入以提高氧分压。腹胀的观察与护理腹胀的观察与护理 指导患者术后6-8小时床上翻身活动或取斜坡卧位,如无禁忌或特殊要求鼓励早患者下床活动。如术后腹胀明显,可给予胃肠减压、肥皂水灌肠等对症处理。术后护理2021/3/3052术后护理肾部分切除术后,建议常规绝对卧床3天以上。2021/3/3053
