1、意识障碍的判断及护理意识障碍的判断及护理 意识障碍的定义意识障碍的定义 意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)(disturbance of consciousness)是是 指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损所引起，多由于高级神经中枢功能活动受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。2 发病原因发病原因1 1重症急性感染重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑如败血症、肺炎、中
2、毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染。疹伤寒、恙虫病和颅脑感染。2 2颅脑非感染性疾病颅脑非感染性疾病 如脑血管疾病：脑缺血、脑出血、如脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫。荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫。3 3内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷
3、、低血糖、妊状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。娠中毒症等。4 4心血管疾病心血管疾病 如重度休克、心律失常引起等。如重度休克、心律失常引起等。3意识障碍的分类意识障碍的分类 意识障碍的程度分意识障碍的程度分 1 1、晕厥：一过性意识丧失。、晕厥：一过性意识丧失。2 2、嗜睡：病理性睡眠状态。、嗜睡：病理性睡眠状态。3 3、意识模糊、意识模糊/谵妄：意识水平下降，出现定向力的障碍。谵妄：意识水平下降，出现定向力的障碍。4 4、昏睡：接近意识丧失。、昏睡：接近意识丧失。5 5、昏迷：意识完全丧失、昏迷：意识完全丧失 浅昏迷：对声音刺激无反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射
4、存在，生命体征基本正常。深昏迷：对各种刺激全无反应。4发病机制发病机制 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。5临床表现临床表现 1 1嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence)是最轻的意识障碍，是一种病理是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡 2 2意识模糊意识模糊(conft-sion)(conft-si
5、on)是意识水平轻度下降，较嗜是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3 3昏睡昏睡(stupor)(stupor)是接近于人事不省的意识状态。患者是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上如压迫眶上神经，摇动患者身体等神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问时答话含糊或答非所问。6临床表现临床表现 4
6、 4昏迷昏迷(coma)(coma)是严重的意识障碍，表现为意识持续的是严重的意识障碍，表现为意识持续的 中断或完全丧失。按其程度可分为：中断或完全丧失。按其程度可分为：浅昏迷：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，意识大部分丧失，无自主运动，对声音刺激无对声音刺激无 反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在。反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在。深昏迷：深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅 反射均消失。反射均消失。7特殊类型的意识障碍无动性缄默症无动性缄默症去皮质综合症去皮质综合症植物植物状态状态去皮质综合症去皮质综合症能睁眼或出现无目的的眼
7、球游动能睁眼或出现无目的的眼球游动对言语及外界刺激缺乏有意识的对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的的肢体活动反应或有目的的肢体活动脑干反射及自主神经功能存在，脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反应可出现原始反应睡眠觉醒周期混乱睡眠觉醒周期混乱缺乏情感反应缺乏情感反应肢体屈曲或下肢伸直肢体屈曲或下肢伸直无动性缄默症无动性缄默症（睁眼昏迷）（睁眼昏迷）睁眼凝视，外界刺激下可出现自发睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动性眼球跟随运动没有或几乎没有自发的言语或活动没有或几乎没有自发的言语或活动能力随着指令可发单音，貌似应答能力随着指令可发单音，貌似应答四肢不动对疼痛出现少许逃避反应四肢
8、不动对疼痛出现少许逃避反应肢体无痉挛或强直肢体无痉挛或强直睡眠觉醒周期保存睡眠觉醒周期保存特殊类型意识障碍植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保存自主呼吸和血压存在睡眠觉醒周期不能理解和表达语言能自动睁眼或刺激下睁眼可有无目的性的眼球跟随运动丘脑下部及脑干功能基本保存意识障碍伴随症状意识障碍伴随症状 1.伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2.伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。3.伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒
9、精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。4.伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。5.伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。8意识障碍伴随症状意识障碍伴随症状 6.伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。7.伴低血压 可见于各种原因的休克。8.伴皮肤粘膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。9.伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。9意识障碍的判断工具意识障碍的判断工具 -格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow coma scale）三、三、GCSGCS评分内容评分内容
10、睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动反应运动反应自动睁眼 4定向正常 5能按指令动作 6呼之睁眼 3应答错误 4对刺痛能定位 5疼痛刺激睁眼 2言语错乱 3对刺痛能躲避 4不睁眼 1言语难辨 2刺痛肢体有屈曲反应 3不语 1刺痛肢体有过伸反应 2无动作 115评估前准备：评估前准备：诊断诊断 意识状态意识状态 肌力肌力一看、二叫、三刺激一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及颈部肌肉采取捏耳唇及颈部肌肉避免使用压眶刺激造成避免使用压眶刺激造成病人闭眼病人闭眼 寻找患者可以理解的语言定向正常:指时间、地点、人物定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复言语难辨
11、：只能发音无法辨别所说内容采取压眶刺激避免引出脊髓反射。采取压眶刺激避免引出脊髓反射。选择健侧检查。选择健侧检查。疼痛定位：肢体移向刺激部位。疼痛定位：肢体移向刺激部位。刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。跖屈。刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈内收内旋，踝跖屈 。记录总分 分项记录：E（睁眼反应）_ V（言语反应）_ M（运动反应）_ 20-影响意识障碍观察的特殊因素影响意识障碍观察的特殊因素1 1 饮酒饮酒
12、酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。2 2 癫痫癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。3 3 使用镇静剂使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在
13、做GCS 评定时往往使得分降低。使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。4合并伤合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。5一些特殊并发症的影响一些特殊并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。以下情况不宜进行评分以下情况不宜进行评分手
14、术病人麻醉作用尚未消失;有各种睁眼障碍;带气管插管者;经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。意识障碍的常见并发症压疮压疮意识障碍的常见并发症舌咬伤舌咬伤关节强直关节强直意识障碍的常见并发症暴露性角膜舌后坠 意识障碍的常见并发症肌肉萎缩肌肉萎缩坠床坠床2意识障碍的护理意识障碍的护理 一般护理 1 病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。2 专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。3 保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。4 保护
15、眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的生理盐水纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。35意识障碍的护理意识障碍的护理5 预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持床单元的清洁干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。6 预防泌尿系感染，每日会阴消毒两次，保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。7 给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养的供给。8.病人体温不升时，可使用升温毯升温，禁用热水袋。9.长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者应防止病人足下崔，并按瘫痪病人进行护理。健康指导（对于在医院及出院病人的健康指导，对于疾病的预后起了很关键的作用）意
16、识障碍的护理意识障碍的护理 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。昏迷病人的急诊抢救昏迷病人的急诊抢救1.保持呼吸道通畅2.辅助通气给氧：3.保持正常的循环：4.保持合适的体温5.积极进行脑复苏保持正常脑灌注：平均动脉压-颅内压（平均动脉压在50-150mmHg之间，自动调节脑血流稳定）亚低温治疗：降低脑代谢、减少脑耗氧，保护脑细胞。2-5天左右（深部体温33-34）昏迷病人的急诊抢救昏迷病人的急诊抢救6.积极进行脑复苏减轻脑水肿：甘露醇、白蛋白纠正酸中毒：充分通气下用碳酸氢钠制动和镇静：地西泮、苯巴比妥钠
17、控制癫痫发作控制血糖：糖与胰岛素的比例4:1脑细胞保护剂及促醒药物高压氧治疗：对全脑缺血缺氧性昏迷有效7.预防和治疗各种并发症肺部感染泌尿感染下肢静脉血栓和肺栓塞褥疮8.病因治疗谢 谢 聆 听优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质
18、、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理
19、工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出院入院到出院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时小时负责负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。45HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负责小时负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护
20、士的岗位职责明确组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人理病人掌握病人情况有一定难度掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡46如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责
21、：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 5
22、0做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理实施优质护理 丰富护理内涵丰富护理内涵优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式相对固
23、定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理优质护理服务目标：换液不用叫 护理专人管 热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困
24、难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情
25、）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工
26、作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优 点 包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度61护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知
27、识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作愉快工作 幸福生活幸福生活营造良好的工作环境营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平
28、和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会优质服务优质服务 护患和谐护患和谐以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。Thank You!
