1、慢性心力衰竭心脏再同步治疗（优选）慢性心力衰竭心脏再同步治（优选）慢性心力衰竭心脏再同步治疗疗心衰的患病率和发生率心衰的患病率和发生率l患病率患病率 全球：全球：22502250万万 美国：美国：500500万万l发生率发生率 全球：每年全球：每年 200200万万 新病例新病例 美国：每年美国：每年 40407070万新病例万新病例慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT左室后外侧壁激动延迟CRT临床试验进展累计图全球：每年 200万 新病例慢性心力衰竭的预后与转归慢性心衰CRT指南更新慢性心衰CRT临床实践旨在评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。心室间机械
2、延迟40ms左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动主要终点事件：CRT-D组187例（17.研究旨在明确：ICD早期CRT-D治疗2005年适应证依据（1）8 0.Bristow MR et al.中国心衰流行病学状况中国心衰流行病学状况l中国成人患病率为中国成人患病率为 0.9%0.9%l估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 600600万万 男性男性 0.7%0.7%女性女性 1.0%1.0%中国北方中国北方 1.4%1.4%中国南方中国南方 0.5%0.5%城市人口城市人口 1.1%1.1%农村人口农村人口 0.8%0.8%lFramingham研究通过40年的观察发现：心力衰
3、竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的67倍。l美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。l荷兰Rotterdam Study对5255人4年随访发现：心力衰竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的风险增加46倍。l相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。慢性心力衰竭的预后与转归慢性心力衰竭的预后与转归慢性心力衰竭的治疗策略慢性心力衰竭的治疗策略l药物治疗：进展大，是心衰治疗的基础，但仍有无效者药物治疗：进展大，是心衰治疗的基础，
4、但仍有无效者l心脏移植：宗教信仰、供体有限心脏移植：宗教信仰、供体有限l慢性心力衰竭再同步（慢性心力衰竭再同步（CRT）治疗：发展快，治疗心衰）治疗：发展快，治疗心衰的有效补充手段的有效补充手段慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的应用应用CRTCRT的理论基础的理论基础慢性心衰慢性心衰CRTCRT临床实践临床实践慢性心衰慢性心衰CRTCRT指南更新指南更新慢性心衰的流行病学慢性心衰的流行病学舒张期收缩期正常心脏收缩正常心脏收缩部分心衰患者的机械因素部分心衰患者的机械因素l“不合适”的AV间期舒张期充盈不足l左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降l二尖瓣返流有效心排量下降房室不同步房室
5、不同步 正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室 PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短 计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在部分心衰患者的机械因素部分心衰患者的机械因素l“不合适”的AV间期舒张期充盈不足l左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降l二尖瓣返流有效心排量下降左、右心室间收缩不同步 正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差40ms左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟）左右心室间收缩不同步（
6、右心室 收缩延迟）时，右心室收缩较左 心室收缩延迟组织多普勒测量左心室内不同步组织多普勒测量左心室内不同步 正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms 各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步左心室收缩同步左心室收缩不同步心室不同步的发病情况和预后心室不同步的发病情况和预后宽宽QRSQRS全原因死亡率增加全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中LBBB LBBB 常见常见Hochleitenr2007年中国慢性心衰治疗指南CRT/CRTD治疗的适应证Days in Trial左、右心室间收缩不同步心脏移植：宗教信仰、供体有限LVEDD55mm,LVEF35
7、(A)左室后外侧壁激动延迟Resynchronization Therapy收缩延迟）时，右心室收缩较左旨在评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。Hochleitenr美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短与ICD比较，CRT-D明显缩小了左室容积，改善了左室射血分数。左右心室间收缩不同步（右心室心脏不同步增加病人的死亡率l纽约心功能纽约心功能 II-IVII-IV级病人级病人l电子扫描电子扫描3,
8、654 ECG 3,654 ECG lQRSQRS波最宽的病人群比波最宽的病人群比QRSQRS波最窄的病人群，波最窄的病人群，死亡的相对风险增加死亡的相对风险增加5 5倍倍!Vesnarinone 研究研究1(VEST 研究分析研究分析)060 120 180 240 300 360Days in TrialCumulative Survival60%70%80%90%100%QRS Duration(msec)220151改善室内同步 二尖瓣返流减少慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的应用应用CRTCRT的理论基础的理论基础慢性心衰慢性心衰CRTCRT临床实践临床实践慢性心衰慢性心衰CRTCRT指南
9、更新指南更新慢性心衰的流行病学慢性心衰的流行病学1998年适应证依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限DDD起搏短AV间期LV2002年适应证依据（1）临床临床 试试验验主要入选标准主要入选标准主要主要研究结果研究结果NHYANHYA分级分级LVEFLVEFQRSQRS宽度宽度LVEDDLVEDDPath-CHFPath-CHF-级级0.30120ms120ms心功能心功能射血分数射血分数6 6分钟步行距离分钟步行距离生活质量生活质量InSyncInSync-级级0.35150ms150ms60mm60mmMUSITCMUSITC-级级0.35150ms150ms60mm60mmMIRACL
10、EMIRACLE-级级0.350.35130ms130ms55mm55mmCRT2002年ACC/AHA/NASPE适应证lI I类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)(C)lIIII类适应证类适应证 类适应证类适应证（略）（略）IIa：IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)2005年适应证依据（1）全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义荟萃分析MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION2005年适应证依据（2）全因死亡率降低36%
11、u 主动脉射血前延迟主动脉射血前延迟140ms140msu 心室间机械延迟心室间机械延迟40ms40msu 左室后外侧壁激动延迟左室后外侧壁激动延迟CARE-HFQRS宽度宽度 120msI类适应证u 改善症状（A）u 降低住院率（A）u 降低死亡率（B）2005年ESC适应证I类适应证证据A级u QRSQRS宽度宽度 120120msms2005年ACC/AHA适应证2007年中国慢性心衰治疗指南CRT/CRTD治疗的适应证 类类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTCRTlLVEF35%l窦性心律lLVEDD55mm
12、l心脏不同步（QRS120ms)l尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级 （类，类，A A级）级）a a 类类NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率（aa，B B级）级）2008 ACC/AHA/HRS 关于再同步化治疗装置的最新指南关于再同步化治疗装置的最新指南 I类类 LVEF35%LVEF35%窦性心律窦性心律 心脏不同步心脏不同步 （QRS120ms)QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IVNYHA III-IV级（级（LOELOE：A A）IIa类
13、类 （1 1）LVEF35%LVEF35%，QRSQRS间期间期0.120.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下秒的房颤患者在最佳药物治疗下 心功能为心功能为NYHA IIINYHA III级或级或ambulatory IVambulatory IV级患者（级患者（LOELOE：B B）（2 2）LVEF35%LVEF35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHA IIINYHA III级或级或ambulatory IVambulatory IV级，推荐植入级，推荐植入CRT-PCRT-P（LOELOE：C C）2008年年CRTCRTD适应证的
14、更新和进展适应证的更新和进展lCRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适应证（2002年仅为II a类）l新的CRT的II a 类适应证房颤患者和起搏依赖患者l拓展的CRTD适应证条件与CRT相同慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的应用应用CRTCRT的理论基础的理论基础慢性心衰慢性心衰CRTCRT临床实践临床实践慢性心衰慢性心衰CRTCRT指南更新指南更新慢性心衰的流行病学慢性心衰的流行病学 CRT临床试验进展累计图临床试验进展累计图 在在2005ESC9月月7日会议上公布继续随访日会议上公布继续随访另外另外7个月个月CARE HF的数据的数据全因死亡率下降40%心衰恶化死亡下降45%猝死危险下降45%平
15、行、随机临床试验平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗 ICD=implantable cardioverter defibrillator.BVP=biventricular pacing.OPT Resynchronization Therapy+OPT Resynchronization Therapy w/ICD Backup+OPTBristow MR et al.Paper presented at American College of Cardiology.March 31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究设计研究设计目的目的:评判是否双室评判是否双室
16、 ICD 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡;增加总生存率增加总生存率;改善运动能力改善运动能力 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT慢性心衰CRT指南更新收缩延迟）时，右心室收缩较左2007年中国慢性心衰治疗指南CRT/CRTD治疗的适应证心室运动不同步：QRS宽度 120msQRS宽度120-149ms合并以下正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms2002年适应证依据（1）QRS宽度 120msBristow MR et al.IIb：药物治疗无效的症状
17、性扩张型心肌病，伴随CRT可以降低24%，P=0.目的:评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;主要研究终点：CRT和CRTD均明显降低全因死亡率和心衰住院率的复合终点二级终点全因死亡风险：CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级（LOE：A）QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!7%女性 1.慢性心衰CRT指南更新心室运动不同
18、步：QRS宽度 120ms荷兰Rotterdam Study对5255人4年随访发现：心力衰竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的风险增加46倍。慢性心衰CRT指南更新左右心室间收缩不同步（右心室1ml 0.随机以3：2的比例分入CRT-D组（n1089）或ICD组（n731）NHYA心功能-IV级QRS宽度150ms 或慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT心脏移植：宗教信仰、供体有限MADIT-CRT（轻度心力衰竭伴心脏运动不同步患者）（轻度心力衰竭伴心脏运动不同步患者）l研究旨在明确：ICD早期CRT-D治疗l研究者在4.5年间共收集1820例：左室射血分数30，QRS间期1
19、30ms，NYHA分级I或IIl随机以3：2的比例分入CRT-D组（n1089）或ICD组（n731）l主要终点：全因死亡或心衰事件，平均随访2.4年l结果显示:主要终点事件：CRT-D组187例（17.2）ICD组185例（25.3）（HR=0.66,P=0.001）同单一ICD治疗相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的联合终点发生率达34、心衰事件发生率达41。无论缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能从CRT-D中获益;女性患者获益大于男性患者；QRS越宽获益越大。与ICD比较，CRT-D明显缩小了左室容积，改善了左室射血分数。ESC 报道报道 2009年年9月月 PACE研究研究（心功能正
20、常的常规起搏适应症患者）l起搏避免心脏扩大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement,PACE）是一项前瞻性、多中心研究，采用随机双盲、平行分层设计。旨在评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。l研究对象：177例接受双室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进行随机分层，按1：1比例分至双心室起搏组和右室起搏组。所有患者程控为基于心房同步的DDDR模式，低限频率60bpm,上限频率140bmp。房室阻滞患者起搏和感知的房室间期分别程控为130ms和100ms；对于窦房结功能不全患者的房室间期程控为比自身房室间期缩短20ms。l主要终点：随访12个月时的LVEF和LVESV PACE研究结果公布在研究结果公布在2009年年ESC会议会议 双心室起搏双心室起搏(n=89)右心室起搏右心室起搏(n=88)P 12个月的个月的EF 62.2 54.8 0.001 12个月的个月的EF 6.7 12个月时个月时EF45 1（1）8（9）0.021 12个月个月LVESV 8.1ml 7.1ml 120msLVEF35%CRTCRT适应适应证病人证病人
