1、小儿支气管哮喘小儿支气管哮喘(Childhood Asthma)儿科儿科刘倩刘倩邓丽君邓丽君1953-20191953-2019（4242岁）岁）病逝泰国病逝泰国因哮喘急性发作因哮喘急性发作哮喘哮喘可在任何年龄发病，但多数可在任何年龄发病，但多数始发于始发于4 45 5岁以前，大多数在岁以前，大多数在3 3岁以岁以内起病。积极防治小儿支气管哮喘内起病。积极防治小儿支气管哮喘显得尤其重要。显得尤其重要。定义定义哮喘是一种由多种细胞特别是哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞肥大细胞、嗜酸性细胞和、嗜酸性细胞和T T淋巴淋巴细胞参与的气道慢性炎症性疾病细胞参与的气道慢性炎症性疾病。这种炎症可导致气道高
2、反应性。这种炎症可导致气道高反应性、可逆性气道阻塞、可逆性气道阻塞,临床上表现为临床上表现为喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”非特异性变态反应炎非特异性变态反应炎症（症（过敏性炎症）过敏性炎症）嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗的抗炎治疗特异性炎症（特异性炎症（细细菌、病毒等特定菌、病毒等特定病原体引发的炎病原体引发的炎症）症）抗生素抗感染治抗生素抗感染治疗为主疗为主?病因病因遗传因素遗传因素流行病学资料流行病学资料约约30-40%30-40%有家族哮喘疾病史有家族哮喘疾病史
3、约约50-60%50-60%有家族过敏疾病史有家族过敏疾病史环境因素环境因素?呼吸道感染（病毒、细菌、支呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等）原体等）变应原变应原寒冷刺激寒冷刺激花粉pollen螨虫 Mite宠物house pet烟Smoke食物过敏原食物过敏原?动物蛋白食品 水产品、乳、蛋、肉?油料作物及坚类 花生果药物过敏原药物过敏原?青霉素磺胺类解热镇痛药麻醉剂生物制品发病机制发病机制临床表现临床表现婴幼儿婴幼儿起病较缓，发病前常有起病较缓，发病前常有1-21-2天天上呼吸道感染症状，鼻痒、喷嚏、流上呼吸道感染症状，鼻痒、喷嚏、流涕、揉眼睛、揉鼻子等，有涕、揉眼睛、揉鼻子等，有明显的咳明显的
4、咳嗽、喘息嗽、喘息与一般支气管炎类似。与一般支气管炎类似。起病较急，常以一阵阵咳嗽起病较急，常以一阵阵咳嗽为开始，继而出现为开始，继而出现喘息、呼吸困难喘息、呼吸困难。多在夜间发生，多在夜间发生，与夜间气候变化、室与夜间气候变化、室内积存较多的变应原如螨及灰尘等，内积存较多的变应原如螨及灰尘等，以及体内肾上腺素在夜间分泌减少有以及体内肾上腺素在夜间分泌减少有年长儿年长儿临床表现临床表现重者烦躁不安，呼吸困难，端坐重者烦躁不安，呼吸困难，端坐呼吸、以呼气性呼吸困难更为显著，呼吸、以呼气性呼吸困难更为显著，面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀、吸气时出现三凹征、全身出紫
5、绀、吸气时出现三凹征、全身出冷汗。冷汗。临床表现临床表现哮喘发作一般可自行或用平哮喘发作一般可自行或用平喘药后缓解。若哮喘严重发作，喘药后缓解。若哮喘严重发作，经合理应用缓解药物后仍有严重经合理应用缓解药物后仍有严重或进行性呼吸困难者，称为或进行性呼吸困难者，称为哮喘哮喘持续状态。持续状态。体征体征?一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等紫绀等肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象肺气肿征象其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸）凹征、反常呼吸）?紫紫绀绀三三 凹凹 征征胸骨上凹胸骨上凹锁骨
6、上凹锁骨上凹肋间隙肋间隙婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准1.1.年龄年龄3 3岁岁，喘息性发作，喘息性发作3 3次次（2 2分分）2.2.喘息症状突然发作（喘息症状突然发作（1 1分分）3.3.发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（呼气相延长（2 2分分）4.4.具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（鼻炎等（1 1分分）5.5.一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（1 1分分）总分总分5分分者即可诊断哮喘。总分者即可诊断哮喘。总分4分分或喘息或喘息发作发作2次次，诊断为可疑哮喘
7、或喘息性支气管炎。，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加 2分分。儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准1.1.年龄年龄3 3岁岁，喘息呈反复发作者，常在夜，喘息呈反复发作者，常在夜间和（或）清晨发作或加剧间和（或）清晨发作或加剧2.2.发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长呼气相延长3.3.支气管舒张剂有明显疗效支气管舒张剂有明显疗效4.4.除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准又称又称过敏性咳嗽过敏性咳嗽是儿童慢
8、性咳嗽最常见是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息。伴有明显喘息。1.1.咳嗽反复或持续发作咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜个月以上，常在夜间或间或 清晨发作，痰少，运动后加重；清晨发作，痰少，运动后加重；2.2.临床无感染征象，经长期抗生素治疗无效；临床无感染征象，经长期抗生素治疗无效；3.3.平喘药可使咳嗽发作缓解；平喘药可使咳嗽发作缓解；4.4.有个人或家庭过敏史、气道呈高反应性。有个人或家庭过敏史、气道呈高反应性。5.5.除外其他引起咳嗽哮喘的疾病。除外其他引起咳嗽哮喘的疾病。治疗原则治疗原则去除病因，控制发作，预防
9、复发。坚持去除病因，控制发作，预防复发。坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则长期、持续、规范、个体化的治疗原则1.1.去除病因去除病因脱离变应原，是防治哮喘最有效的方法。脱离变应原，是防治哮喘最有效的方法。2.2.药物治疗药物治疗解痉平喘和抗炎治疗解痉平喘和抗炎治疗吸入治疗是首吸入治疗是首选的药物治疗选的药物治疗方法方法吸入疗法吸入疗法吸入疗法吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势与口服给药相比，具有以下优势药物直达肺部药物直达肺部用量小用量小作用快作用快安全性高安全性高疗效好疗效好雾化吸入的注意事项雾化吸入的注意事项?药液宜现配现用。药液宜现配现用。?氧气流量不宜过大。氧气流量不宜过大。?雾
10、化器应竖拿，不宜歪或倒放。雾化器应竖拿，不宜歪或倒放。?患儿应安静或安睡时，不宜在哭闹患儿应安静或安睡时，不宜在哭闹不安时。不安时。?患儿取抱起或半卧位、坐位。患儿取抱起或半卧位、坐位。药物治疗药物治疗1.1.糖皮质激素糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的抗炎药是控制哮喘发作最有效的抗炎药，用药缓解支气管痉挛，抑制气道炎，用药缓解支气管痉挛，抑制气道炎症反应，降低气道高反应性。症反应，降低气道高反应性。药物治疗药物治疗2.2.支气管扩张剂支气管扩张剂?2 2受体激动剂受体激动剂：常用沙丁胺醇、特布：常用沙丁胺醇、特布他林等使支气管平滑肌松弛他林等使支气管平滑肌松弛茶碱类药物茶碱类药物：解除支气管痉
11、挛，抗：解除支气管痉挛，抗炎，常用氨茶碱炎，常用氨茶碱抗胆碱药物抗胆碱药物：舒张支气管，使呼吸：舒张支气管，使呼吸道平滑肌松弛。常用异丙托溴铵道平滑肌松弛。常用异丙托溴铵药物治疗药物治疗3.3.疑伴呼吸道细菌感染时，选用适疑伴呼吸道细菌感染时，选用适当的抗生素当的抗生素4.4.祛痰剂祛痰剂：沐舒坦：沐舒坦病例汇报病例汇报患儿王一昊，男患儿王一昊，男，7 7岁。主因发热、咳嗽岁。主因发热、咳嗽4 4天天，喘息，喘息2 2天于天于2019-01-30 082019-01-30 08：4545入院。查体入院。查体：T 38T 38 P 90P 90次次/分分R24R24次次/分分神清、神清、精神可，
12、咽充血，呼吸急促，双肺呼吸音粗精神可，咽充血，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及大量喘鸣音，可闻及湿啰音及大量喘鸣音，9 9CRP37.5mg/LCRP37.5mg/L、WBC3.38WBC3.381010/L/L，余项大致，余项大致正常，胸片提示肺炎正常，胸片提示肺炎,诊断：诊断：1 1支气管肺炎支气管肺炎2 2哮喘持续状态哮喘持续状态。入院后治疗入院后治疗给予儿科一级护理，面罩吸氧，静脉输入头孢曲松给予儿科一级护理，面罩吸氧，静脉输入头孢曲松钠他唑巴坦钠联合阿奇霉素抗感染，热毒宁抗病毒钠他唑巴坦钠联合阿奇霉素抗感染，热毒宁抗病毒，胎盘多肽调节免疫，溴己新化痰，甲泼尼龙抗炎，胎盘多肽调节
13、免疫，溴己新化痰，甲泼尼龙抗炎平喘及能量支持治疗。雾化布地奈德、异丙托溴氨平喘及能量支持治疗。雾化布地奈德、异丙托溴氨及特布他林平喘治疗。患儿住院当天晚上，喘息加及特布他林平喘治疗。患儿住院当天晚上，喘息加重，出现呼吸困难，三凹症阳性，给予入监护室，重，出现呼吸困难，三凹症阳性，给予入监护室，下病重，心电监测，升级为经鼻高流量吸氧，患儿下病重，心电监测，升级为经鼻高流量吸氧，患儿呼吸困难逐渐好转。住院第呼吸困难逐渐好转。住院第3 3天，呼吸平稳，喘息好天，呼吸平稳，喘息好转，改为面罩吸氧，住院第转，改为面罩吸氧，住院第4 4天，患儿呼吸平稳，停天，患儿呼吸平稳，停吸氧，转入普通病房。共治疗吸氧
14、，转入普通病房。共治疗 1010天，患儿体温正常天，患儿体温正常，无咳嗽，无喘息，准予出院。，无咳嗽，无喘息，准予出院。护理问题护理问题1低效性呼吸型态12清理呼吸道无效3焦虑知识缺乏4护理措施护理措施1.1.维持气道通畅维持气道通畅使患儿采取坐位或半坐位，以利于呼吸，给予鼻导使患儿采取坐位或半坐位，以利于呼吸，给予鼻导管或面罩吸氧。管或面罩吸氧。遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素，并观察其遵医嘱给予支气管扩张剂和糖皮质激素，并观察其效果和副作用。效果和副作用。给予雾化吸入，稀释痰液，对无力咳出者，及时吸给予雾化吸入，稀释痰液，对无力咳出者，及时吸痰。痰。保证患儿摄入足够的水分，降低分泌物的粘
15、稠度，保证患儿摄入足够的水分，降低分泌物的粘稠度，防止痰栓形成。防止痰栓形成。教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动。教会并鼓励患儿作深而慢的呼吸运动。有感染者，给予抗生素。有感染者，给予抗生素。护理措施护理措施2.2.保证休息，做好心理护理保证休息，做好心理护理保持室内空气清新，避免有害气味及强光刺激保持室内空气清新，避免有害气味及强光刺激。在哮喘发作时，安抚患儿，采取措施缓解患。在哮喘发作时，安抚患儿，采取措施缓解患儿的恐惧心理，向家长解释哮喘的诱因、治疗儿的恐惧心理，向家长解释哮喘的诱因、治疗过程及预后。过程及预后。3.3.提高活动耐力提高活动耐力协助患儿的日常活动，指导患儿活动，尽量避协助患
16、儿的日常活动，指导患儿活动，尽量避免情绪激动及紧张的活动。免情绪激动及紧张的活动。护理措施护理措施4.4.密切观察病情变化密切观察病情变化监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情监测生命体征，注意呼吸困难的表现及病情变化。若出现意识障碍、呼吸衰竭等及时给予变化。若出现意识障碍、呼吸衰竭等及时给予机械呼吸；若出现哮喘持续状态，及时报告医机械呼吸；若出现哮喘持续状态，及时报告医生并共同抢救。生并共同抢救。护理措施护理措施5.5.健康教育健康教育?患儿居住的环境要空气清新，室温恒定，杜绝一患儿居住的环境要空气清新，室温恒定，杜绝一切过敏原，如花草、猫、狗等小动物。切过敏原，如花草、猫、狗等小动物。?加
17、强锻炼，增强抗病能力，坚持户外锻炼，如跑加强锻炼，增强抗病能力，坚持户外锻炼，如跑步、跳绳等运动，增加肺活量，对预防哮喘的发步、跳绳等运动，增加肺活量，对预防哮喘的发作具有积极作用。作具有积极作用。?哮喘在发作前多有前驱症状，最常见眼鼻发痒、哮喘在发作前多有前驱症状，最常见眼鼻发痒、打喷嚏、流涕、流眼泪、咳嗽等，一旦出现上述打喷嚏、流涕、流眼泪、咳嗽等，一旦出现上述症状，应及时就诊及时用药，避免诱发哮喘发作症状，应及时就诊及时用药，避免诱发哮喘发作哮喘患儿的饮食宣教哮喘患儿的饮食宣教一忌鱼虾海鲜。一忌鱼虾海鲜。二忌过饱、过咸、过甜。二忌过饱、过咸、过甜。三忌烟酒。三忌烟酒。?哮喘患儿最基本的饮
18、食原则就是清淡、松软哮喘患儿最基本的饮食原则就是清淡、松软，多吃易消化且含纤维素丰富的食物，如丝瓜，多吃易消化且含纤维素丰富的食物，如丝瓜、香蕉、梨等，少时异性蛋白类食物，多吃植、香蕉、梨等，少时异性蛋白类食物，多吃植物性蛋白，如豆类和豆制品；哮喘发作期间，物性蛋白，如豆类和豆制品；哮喘发作期间，应少食胀气及难以消化的食物，如豆类、地瓜应少食胀气及难以消化的食物，如豆类、地瓜等，避免腹胀压迫胸腔而加重呼吸困难。等，避免腹胀压迫胸腔而加重呼吸困难。复习题复习题?1 1使哮喘加重的可能诱因使哮喘加重的可能诱因()()A A变应原的吸入或食人变应原的吸入或食人B B精神紧张精神紧张C C呼吸道病毒或
19、支原体感染呼吸道病毒或支原体感染D D药物或职业药物或职业性化学物质性化学物质?2.2.缓解支气管哮喘急性发作的首选治疗方法为（缓解支气管哮喘急性发作的首选治疗方法为（）A A吸人短效吸人短效22受体激动剂受体激动剂B B吸人色甘酸钠吸人色甘酸钠C C氨茶碱静脉注射氨茶碱静脉注射D D口服抗组胺药口服抗组胺药E E静滴抗生素静滴抗生素?3.3.以下哪项最能反映哮喘的本质（以下哪项最能反映哮喘的本质（）A A气道高反应性气道高反应性B B气道重塑气道重塑C C气道气流受限气道气流受限D D气道慢性炎症气道慢性炎症E E 气道黏液栓形成气道黏液栓形成?4.44.4岁患儿，反复发作咳嗽岁患儿，反复发
20、作咳嗽3 3个月，常于清晨发作，个月，常于清晨发作，运动后加重，无发热，曾用多种抗生素无效。外周运动后加重，无发热，曾用多种抗生素无效。外周血血WBC 6WBC 62 2109/L109/L，胸透未见异常。首先应该问的，胸透未见异常。首先应该问的病史是（病史是（）A A个人过敏史个人过敏史B B异物吸入史异物吸入史C C新生儿窒息史新生儿窒息史D D卡介苗接种史卡介苗接种史E E传染病接触史传染病接触史?5.5.如果此患儿用沙丁胺醇后咳嗽发作缓解，则如果此患儿用沙丁胺醇后咳嗽发作缓解，则最可能的诊断是（最可能的诊断是（）A A支气管异物支气管异物B B支气管肺炎支气管肺炎C C慢性支气管炎慢性支气管炎D D咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘E E毛细支气管炎毛细支气管炎
