1、房颤患者复律抗凝策略内蒙古自治区人民医院 刘喜目 录123房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性指南推荐的房颤患者复律抗凝策略房颤患者复律前后的抗凝治疗选择房颤发病率呈增长趋势，危害严重房颤发病率(/100000.年)2010年男性和女性房颤相关死亡率相比于1990年，分别增加2倍和1.9倍系统回顾1980-2010年的房颤人口调查研究，评估21个全球疾病负担区域房颤的患病率、发病率及死亡率2010年全球房颤患者达3.35亿1.Chugh SS，et al.Circulation.2014 Feb 25;129(8):837-47.复律是房颤管理的有效手段节律控制适用时，复律是房颤患者管理的有效手段
2、复律最常用于症状性或新诊断房颤患者1.Kim SS，et al.Cardiol Clin.2009 Feb;27(1):95-107.房颤患者的复律分类复律的分类药物复律指使用抗心律失常药物以恢复心脏的正常节律；这些药物主要是通过改变心脏的电学特性，抑制异常心脏节律，恢复正常节律电复律亦成为直流或DC电复律，在胸部和背部皮肤使用特殊电极板或桨，使同步电流(冲击)从胸壁传送到心脏的一种手术,目的是中断心脏的异常电学特性，恢复正常心跳1.Julie B.Shea，William H.Maisel.Circulation.2002;106:e176-e178.复律是指从一个异常心脏节律恢复正常节律的
3、方法50年前，房颤复律与卒中的关系已确认1.N Engl J Med 1963;269:32531.2.JAMA.1965;194:11811184.3.Br Heart J 1967;29:46989.4.J Am Coll Cardiol 1992;19:851855.5.J Am Coll Cardiol 2002;40:926 336.Circulation.2004;109:997-1003.自1963年起，大量研究证实未抗凝或抗凝不足的房颤患者复律后卒中风险高恢复窦律后停用抗凝药物卒中发生率高临床试验病例数房颤的特点心律控制措施口服抗凝药心律控制组卒中发生率，%AFFIRM1406
4、0持续(69%)和阵发性药物复律，必要时电复律恢复窦律后停用7.1RACE2522持续性，平均持续32天，电转复后复发药物复律恢复窦律后停用7.9STAF3266持续时间4周药物复律，电复律恢复窦律后停用3.0PIAF4252持续7天-1年药物复律应用0.8总计51006.51.The AFFIRM investigators.N Engl J Med.2002;347:1825-33.2.Van Gelder IC,et al.N Engl J Med.2002;347:1834-40.3.Carlsson J,et al.J Am Coll Cardiol.2003;41:1690-96.
5、4.Hohnloser S,et al.Lancet.2000;356:1789-94.心衰/糖尿病/高龄显著增加房颤复律术后血栓血栓事件风险FinCV研究共纳入3143例持续时间48h的房颤患者，行7660次复律治疗；其中2481例复律成功(共5116次复律治疗)的患者围术期未接受口服药物或肝素抗凝治疗，评估复律成功后30天内的血栓并发症发生情况1.K.E.Juhani Airaksinen,et al.J Am Coll Cardiol 2013;62:1187-92.血栓栓塞事件发生率(%)P0.0001P=0.008P=0.001有效抗凝可降低复律后血栓发生风险血栓发生风险(%)进行药
6、物复律或电复律未进行抗凝治疗会有5-7%的血栓栓塞风险；复律前3周抗凝治疗，复律后4周继续抗凝治疗，可使血栓栓塞风险降低至0.67%1.Agarwal SC,et al.Int J Cardiol.2006 Jun 28;110(3):403-4.目 录123房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性指南推荐的房颤患者复律抗凝策略房颤患者复律前后的抗凝治疗选择2012 ESC房颤管理指南推荐：根据房颤持续时间和卒中风险决定抗凝策略推荐意见推荐等级证据水平 对于发病持续48小时、或持续时间不明确的心房颤动患者，无论采取何种方式进行复律(电复律、或口服/静脉给药复律)，均推荐在复律前至少3周和复律后4周进行
7、OAC治疗(如使用INR控制在2-3的VKA或达比加群)IB 对于具有房颤复发或卒中危险因素的患者，即使电复律后患者能够维持窦性心律，可采取调整剂量的VKA(INR 2-3)或NOAC进行终身抗凝治疗IB1.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2532012心房颤动抗凝治疗中国专家共识：对房颤复律患者抗凝策略推荐与ESC指南一致1.2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识复律患者抗凝策略房颤持续时间48小时 房颤持续时间48小时或不明确 复律时：进行抗凝治疗 复律后 卒中高危患者复律后起始口服抗凝并维持终生 无高危因素患者，无需
8、长期抗凝治疗 复律前：抗凝治疗3周 复律后 继续抗凝治疗至少4周 若伴卒中高危因素，口服抗凝治疗维持终生2014 AHA/ACC/HRS 指南推荐：华法林和NOAC推荐用于房颤复律的抗凝治疗推荐意见推荐级别证据水平房颤或心房扑动48h或持续时间不明，在心脏复律前3周和后4周使用华法林进行抗凝IB房颤或心房扑动48h或持续时间不明且需要直接心脏复律，尽快进行抗凝并持续至少4周IC房颤或心房扑动48h且具有高卒中风险，推荐在心脏复律前或复律后立刻静脉静脉注射肝素或LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制剂，并进行长期抗凝IC房颤或心房扑动48h或持续时间不明且在前3周未抗凝，推荐在心脏复律前进行T
9、EE(食道超声心动图)，然后若确定无左心房血栓则进行复律，若在TEE前已实现抗凝，则在心脏复律后维持抗凝至少4周IIaB房颤或心房扑动48h或持续时间不明，推荐在心脏复律前至少3周和心脏复律后4周使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班进行抗凝IIaC房颤或心房扑动48h或持续时间不明确的房颤患者，比较利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)与剂量调整的华法林(目标INR2.0-3.0)用于复律患者的疗效及安全性X-VERT研究：入排标准入选标准男性或女性18岁血流动力学稳定的非瓣膜性房颤患者，持续时间48h或不确定发作时间接受电复律或药物复律首次诊断房颤和间歇性房颤以
10、及持续房颤患者既往未接受口服抗凝药物治疗(华法林或新型口服抗凝药物)排除标准血流动力学不稳定：二尖瓣狭窄或人工心脏瓣膜患者左心房/左心耳血栓3个月内的严重致残性卒中3-14天内的卒中或3天内的短暂性脑缺血发作(TIA)14天内的急性心肌梗死活动性出血患者，存在抗凝禁忌合并用药：抗血小板药物/抗凝药物合并疾病/情况：妊娠、哺乳，对治疗高度敏感，易导致出血的肝脏疾病，预期寿命6个月，计划行可能导致大量出血的有创手术，无法口服用药，酗酒1.Ezekowitz MD,et al.Am Heart J 2014;167:646-52.X-VERT研究终点主要疗效终点：卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死
11、和心源性死亡的复合终点次要疗效终点：非全身性栓塞和卒中的复合终点卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的复合终点及各组分疗效终点安全性终点主要安全性终点：大出血次要安全性终点：所有出血事件1.Riccardo Cappato,et al.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.两组患者基线特征比较总体情况早期电复律组延迟电复律组利伐沙班(n=1002)VKA(n=502)利伐沙班(n=585)VKA(n=287)利伐沙班(n=417)VKA(n=215)肌酐清除率，n(%)30mL/min0 1(0.2)000
12、1(0.5)30-50mL/min68(6.8)30(6.0)50(8.5)17(5.9)18(4.3)13(6.0)50-80mL/min310(30.9)176(35.1)174(29.7)114(39.7)136(32.6)62(28.8)80mL/min616(61.5)289(57.6)355(60.7)152(53.0)261(62.6)137(63.7)房颤类型,%初次诊断238(23.8)106(21.1)104(17.8)52(18.1)134(32.1)54(25.1)阵发性172(17.2)114(22.7)124(21.2)85(29.6)48(11.5)29(13.5
13、)持续性560(55.9)251(50.0)339(57.9)135(47.0)221(53.0)116(54.0)长期持续性30(3.0)26(5.2)17(2.9)12(4.2)13(3.1)14(6.5)CHADS2评分,%0239(23.9)105(20.9)119(20.3)52(18.1)120(28.8)53(24.7)1381(38.0)203(40.4)235(40.2)118(41.1)146(35.0)85(39.5)2382(38.1)194(38.6)231(39.5)117(40.8)151(36.2)77(35.8)CHA2DS2-VASc 评分,n(%)0(或1
14、,若仅是女性)147(14.7)65(12.9)67(11.5)31(10.8)80(19.2)34(15.8)1(除女性以外的因素)215(21.5)118(23.5)128(21.9)66(23.0)87(20.9)52(24.2)2640(63.9)319(63.5)390(66.7)190(66.2)250(60.0)129(60.0)1.Riccardo Cappato,et al.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.利伐沙班大出血发生率与华法林相当RR=0.76 95%CI：0.21-2.67大 出 血 发 生 率
15、(%)安全性人群分析1.Riccardo Cappato,et al.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.意向性人群分析，利伐沙班用于复律的疗效与华法林相当RR=0.50 95%CI：0.15-1.73主 要 疗 效 终 点 发 生 率(%)改良意向性人群分析1.Riccardo Cappato,et al.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.复律前利伐沙班抗凝充分显著提高目标时间范围内进行复律患者的比例延迟电复律组中，目标时间范围内进行电复律患者的比例P0.
16、001电复律患者比例(%)利伐沙班抗凝充分：复律前连续3周实际服药量应服药量的80%华法林抗凝充分：复律前连续3周INR控制在2.0-3.0之间 早期复律目标时间范围指：随机化后1-5天内开始复律 延迟复律目标时间范围指：随机化后21-25天内开始复律结 论房颤复律前后未抗凝患者卒中发生风险显著增加国内外指南推荐根据房颤持续时间及卒中风险决定抗凝策略复律前后充分抗凝治疗可有效减少房颤复律患者血栓栓塞风险III期临床研究证实NOACs与华法林用于房颤复律患者疗效和安全性相当X-VERT是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的大型前瞻性研究，结果证实：利伐沙班用于复律患者的安全性和疗效与华法林相当谢 谢!此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
