1、1 心胸外科心胸外科 医疗纠纷的防范医疗纠纷的防范 临沂市人民医院临沂市人民医院 医疗安全管理公室医疗安全管理公室 尹永学尹永学 2近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。3广州男童入院广州男童入院3小时死亡，小时死亡，600亲属围医院亲属围医院4100人去抢医院食堂的饭人去抢医院食堂的饭5昆明昆明62006年，深圳一家民营医院因医疗年，深圳一家民营医院因医疗 纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。78200
2、6年河北廊坊年河北廊坊一医院，患者因疑一医院，患者因疑多收费将一女医生多收费将一女医生的右手砍掉，同时的右手砍掉，同时将其左眼打失明。将其左眼打失明。92008年武汉有年武汉有一医院，患者一医院，患者因脑血栓死亡，因脑血栓死亡，其子为向医院其子为向医院索赔，劫持索赔，劫持一名护士一名护士为人质。为人质。10111213心胸外科医疗纠纷多发的原因心胸外科医疗纠纷多发的原因一、医方的原因。一、医方的原因。手术科室管理不严。手术科室管理不严。法律意识淡薄。法律意识淡薄。不履行各级医师职责。不履行各级医师职责。违反诊疗护理规范、常规。违反诊疗护理规范、常规。14医疗文书书写不认真。医疗文书书写不认真。
3、手术设备落后。手术设备落后。医患缺乏沟通。医患缺乏沟通。医疗行为的的过错。医疗行为的的过错。二、患方的原因。二、患方的原因。15一、手术科室管理不严。一、手术科室管理不严。医疗机构管理者对手术科室不能依据法规、制度严格管理，对手术科室工作人员不能严格执行规章制度的现象，放任自流，甚至对当事科室或当事人迁就姑息，放松对手术科室质量的管理和控制。16二、法律意识淡薄。二、法律意识淡薄。1.医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。2.对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。173.擅离岗位，4.不按规定交接班。5.诊疗、护理技术操作失误。6.辅助科室检查报告错误，导
4、致误诊、误治。7.受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。181920218.个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。为勒索患者钱财推诿拖延，贻误手术时机对患者造成损害甚至致命；9.有的手术者从自己的兴趣或需要出发，喜欢做的手术千方百计去做，不愿做的手术借故推托；2210.10.有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至家庭去做手术；从中收取手术费回扣，因手术条件限制导致患者不良后果。23三、不履行各级医师职责。三、不履行各级医师职责。手术科室发生职责混乱，受经济利益驱动抢手术，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果。上下级医师关系失
5、常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级医师指示，24随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。上级医师不关心下级医师，对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角。25 四、违反诊疗护理规范、常规。四、违反诊疗护理规范、常规。强调患者的特殊性，强调个人经验，强调本医疗机构条件，忽视和违反诊疗护理规范、常规。26五、医疗文书书写不认真。五、医疗文书书写不认真。不按规定认真、规范、及时、真实的书写病历、手术记录等医疗文书，病历缺项、漏项、涂改、伪造、隐匿、丢失等，举证责任倒置缺少有力的证据。六、手术设
6、备落后。六、手术设备落后。手术室设备、手术器械、急救器材达不到同级医疗机构标准，没有可靠的手术设备条件。27 七、医患缺乏沟通。七、医患缺乏沟通。没有向患者及其家属讲解手术的必要性、风险性，患者疾病的复杂性、特殊性，患者机体的特异性，手术前、手术中、手术后，出现难以预料的问题，现代医学水平不能认识，无法解决的问题。28手术风险是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共有的。如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。尤其是患者一方，在对手术风险性没有认识，毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议。29 八、医疗行为的
7、的过错。八、医疗行为的的过错。（一）误诊（一）误诊 医生没有详细询问病史、全面、细致查体、采取常规的、必要的辅助检查，业务技术水平低，思路狭窄，鉴别诊断能力不足，罕见病，临床表现不典型等原因都可造成误诊、导致误治，手术指征不明确，开错刀。30案例案例1、（手术部位错误）、（手术部位错误）某医院对两个患病儿童做手术时，错将患有先天性心脏病需作心脏修补手术的4岁儿童做了扁桃体摘除，而对患有扁桃体肥大需作摘除手术的5岁儿童却做了修补手术。在对5岁儿进行全麻开胸后，3132手术者捧出孩子的心脏发现完好无恙时，竟认为是误诊，手术达3个多小时，大量输血导致患儿严重输血反应，经全力抢救才保住了生命。按规定，
8、护士接病人上手术台时要核对，医生手术前要核对，而本案中护士和医生两个相连的行为都违反了规定，33从而导致了危害后果的发生。相关制度之所以规定两次核对，目的在于用第二次核对防止第一次核对的失误，以杜绝此类医疗事故的发生。因此，先后相连的两个行为同等重要，医生和护士要共同承担责任。34 案例案例 3.（未尽告知义务）（未尽告知义务）2001年4月13日，患者李某因患先天性心脏病，法乐氏四联症到某省级医院住院治疗，因其病情严重，于 4月17日在全麻下行主动脉与右肺动脉人造血管吻合术。4月30日“治愈出院”。出院医嘱：预防感冒。不久，患者左小腿出现紫斑，35后渐重，触痛、发烧、烦躁不安，5月7日，患者
9、以“急性股动脉血栓形成、法乐氏四联症姑息手术后”收入院溶栓治疗。5月10日医生欲对原告采取截肢手术，患方未同意截肢，并表明后果自负。11日原告出院。之后病情稳定，但终因其左小腿缺血而坏死掉落。36手术前，患者及家属签订了手术协议书。该协议书中已讲明可能会出现麻醉意外、大出血、心律失常、肺部感染、败血症、肝、肾等主要脏器衰竭而致残死、致残等，而未讲明手术后可能出现栓塞并发症。患者将医院告上法庭，要求医院赔偿各种费用计522650元。372002年3月1日，市中级人民法院法医鉴定中心鉴定结论为：法乐氏四联症术后并发症，左骼股动脉血栓形成、左小腿缺血性坏死并缺如，左股骨下端骨烂裸露。2002年4月2
10、5日山东省荣军医院对原告进行伤残评定，结论为：左下肢为五级伤残，智力为一级伤残。38法院审理认为，原告因患先天性心脏病、法乐氏四联症到被告处人院手术，出院后4天，又以急性动脉栓塞（左）再次入院治疗属实。其过程虽经法医鉴定，被告在手术操作及术后治疗未发现不当之处，术后二十余天出现左下肢动脉急性栓塞属术后并发症。并发症虽非人为因素形成，39但被告在手术前后，未尽告知义务，未告知原告及其法定代理人手术可能引起的并发症及其注意事项，从而使原告失去选择减少风险的机会，并有可能导致延误对病情的预测和诊治。40因此，被告对此应承担相应的责任，但不应是主要责任。赔偿各种费用计1.6万元。宣判后，原、被告均不服
11、，向上级法院提起上诉。二审法院经审理查明，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。41判决：维持原判决；二、医院支付患者医药费2673元；三、医院支付患者残疾用具补助费20000元。医院 虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对患者的治疗方案治疗方案的最佳选择机会。42医院 虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对患者的治疗方案治疗方案的最佳选择机会。因此，被告未履行相应的告知义务侵犯了患者的知情权，应承担相应的民事责任。43 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第11条规
12、定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。”此条规定，明确了患者的知情权。44 案例案例4、（主动脉夹层瘤破裂纠纷）。（主动脉夹层瘤破裂纠纷）。4546 某患者，方某，30岁。平素身体健康，突然感到胸痛剧烈难忍，马上到单位附近医院急诊，经心脏超声波检查，初步诊断为主动脉夹层瘤。医师顿时紧张起来，因为患者随时都有生命的危险。首诊院没有能力治疗患者的疾病，于是立即将其转入某三级甲等医院。47医院接诊后，又行CT、超声检查，确诊为主动脉夹层分离（型），收入心外科病房。病房医师向患者家属下达了病危通知书。
13、患者家属强烈要求医院马上对患者施行手术以挽救患者的生命。48值班医师告诉家属，能进行这种手术的医师已出诊，不能及时到位，故决定对患者先采取保守治疗，三十多个小时过去了，主刀医师还没到位。患者突然两眼上翻，意识丧失，呼之不应，血压为零，心电图呈一条直线。49医师立即抢救，但显然已为时已晚。医师宣布患者死于主动脉瘤破裂。患者家属质问医院，为什么不及时进行手术？为维护自身的合法权益，于是诉致法院要求医院赔偿。法院委托市医学会进行医疗事故技术鉴定。首次鉴定结论：不构成医疗事故。患者家属表示不服，50于是法院委托省医学会进行再次医疗事故技术鉴定。再次鉴定的分析意见为：1、患者已明确诊断主动脉夹层分离，有
14、行急诊手术适应症，但医方在术前准备过程中因人员方面准备不足的缘故，51在一定程度上使患者丧失了可能抢救成功的时机，导致动脉瘤破裂猝死，存在医疗过失行为，与患者的死亡存在相当的因果关系。结论：属于一级甲等医疗事故，医方承担结论：属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。次要责任。52（二）漏诊（二）漏诊 1、仅限于临床表现较为突出的需手术治疗的疾病，对病史询问不详，查体不细，缺少必要的辅助检查，未排除手术禁忌症，如糖尿病、血液系统疾病、心血管疾病、呼吸功能不全等，532、对术中可能发生的问题估计不足，未作相应的急救药品、器械等准备。对患者已存在的其他疾病未能发现或不做认真全面的分析，造成漏诊。患者
15、术前病情危重，来不及手术死亡。543 3、无故推诿、拒收本院完全有条件抢救的急、危、重病人，以致贻误手术时机，造成不良后果者。4 4、不具备抢救急、危、重病人条件或不属本科病种范围的重症，在接诊后不作必要的检查、诊断，不做初期处理，未经联系妥当，不派医务人员护送，就让病人自行转诊，造成不良后果者。555 5、值班人员擅离职守或无故拖延急会诊及抢救，造成不良后果者。6 6、术后不认真交接班，或发现病情变化不作及时地记录及处理，不向上级医师请示报告，造成不良后果者。567 7、对病人不认真做术前检查、准备和讨论，违反手术规章制度，冒然实施手术，造成不良后果者。8、术前病情需其他科室协助诊断、处理、
16、术中需其它科室合作，而手术者没邀请其它科室会诊、协助，术中发生严重后果。57 案例案例 8、（过错赔偿）（过错赔偿）1994年10月，患儿杨某，5岁，因患先天性心脏病在某附属医院胸外科进行“闭式房缺褥式缝合术”。出院后，杨某稍剧烈活动便感胸部不适，但没有引起重视。58 两年后，杨某体检时发现，心脏超声检查显示“房间隔缺损两处”，认为这是12年前医院手术不当造成的。当年8月，杨某将医院告上法庭，提起了损害赔偿诉讼。59 法院委托市医学会进行鉴定，结论：不属结论：不属于医疗事故。于医疗事故。法院审理认为，由于手术后医院没有给杨某进行完善的检查，导致其未能及时发现心脏仍有房间隔缺损，从而延误了治疗，
17、60给其身心健康造成一定损害。虽然不构成医疗事故，但医疗行为存在一定的过错。法院最终酌情判决医院赔偿杨某损失2万元。61（三）术前准备不足。（三）术前准备不足。如：肠道手术前未行常规清洁灌肠，造成术后吻合口瘘、感染。盆腔手术前未下导尿管，膀胱充盈，误伤膀胱。手术区备皮不符合要求，术区原有的皮肤，染灶未作必要的处理，造成术后伤口的化脓感染。62（四）与麻醉、输血、输液相关的争议。（四）与麻醉、输血、输液相关的争议。（如输血引起丙肝、艾滋病。低纳病人输高渗钠致桥脑脱髓鞘病变）。术前未作输血准备，急需输血时，发生无血可输，造成不良后果。术前未按常规用药，造成术中操作困难，麻醉失败等。63（五）违反手
18、术原则。（五）违反手术原则。不遵守操作常规，技术水平低，经验不足，盲目蛮干。术前、术中未尽告知义务，盲目扩大手术范围，任意更改术式和方案。因技术不熟练，误认组织脏器，结扎血管不牢，错扎血管，造成不良后果。64案例案例10.胸外医生做普外手术致残赔偿胸外医生做普外手术致残赔偿患者王某，因为甲状腺肿大住进某市第一医院，由医生为其施行了甲状腺切除术，造成其甲状旁腺及喉返神经损伤，声音嘶哑、胸闷气短、颜面麻木、手足抽搐。65此后，王某历经多次手术。经3次鉴定为三级丁等医疗事故已构成伤残。2004年9月2日，某市医学会鉴定结论为：甲状腺肿是普外科疾病应由普外科医生实施，不应由胸外科医生实施手术，院方负主
19、要责任，结论：为三级丁等医疗事故。结论：为三级丁等医疗事故。66此事故为三级丁等医疗事故。经某区法院委托黑龙江省高级人民法院司法鉴定中心进行法医学鉴定，结论为：六级伤残。结论为：六级伤残。区法院审理后认为，院方为王某做手术由于过失造成其甲状旁腺及喉返神经损伤，院方应承担治疗费用。6768案例案例11（对手术难度和复杂性估计不足）（对手术难度和复杂性估计不足）患者张某，突然感到胸闷、咳嗽、发烧。于1998年8月到某市胸科医院住院治疗。诊断：右下肺支气管扩张。据手术记录：手术中由于感染而导致的粘连情况比较严重，69在分离食管与右中下肺的粘连时，食管被割破。食管缝合后，同样由于粘连，在分离血管的时候
20、，右肺干动脉被割破导致大出血。抢救中，打开心包，结扎了右肺主动脉，从而控制了失血，但是这也导致了右肺被全部切除。70手术十天后，发生严重的食管胸膜瘘，胃液以及食物逆流到食管，从瘘口流入右肺胸腔。为此，张某又接受了第二次空肠造口手术，两个月过去了，食管的损伤仍然没有愈合。由于缺乏营养，张某体重已经从100多斤降到了70多斤。71722003年，张某向区人民法院提起诉讼，并且申请市医学会做出医疗事故鉴定。结论：结论：本病例不属于医疗事故。本病例不属于医疗事故。7位专家中，有4位认为不属于医疗事故，3位认为属于医疗事故。732004年12月21日，省医学会抽取另外7名专家组成专家组做出鉴定结论：本病
21、例不属于医疗事故。2005年5月，中华医学会专家组的意见是：手术前对手术难度和复杂性估计不足，7475对可能出现的意外防范措施不利，手术操作中，不慎引起肺动脉干损伤后处置不当，造成右全肺切除，手术中造成食管损伤，并非不可避免，食管修补方法欠妥，造成修补后胸膜瘘，放置食管支架位置不当，导致食管切除。对此，由于医方的医疗过失行为，违反了胸外科治疗常规。因此，本病例为二级丁因此，本病例为二级丁等医疗事故。等医疗事故。医方应负主要责任。医方应负主要责任。76（六）手术植入体内的医用材料发生问题。（六）手术植入体内的医用材料发生问题。如骨钉折断，钢板断裂，起搏器故障，引流管断裂，心瓣膜损害等。（七）移植
22、器官发生免疫排斥以外的问题。（七）移植器官发生免疫排斥以外的问题。（八）骨折肢体固定不当，缺血坏死。（八）骨折肢体固定不当，缺血坏死。77二、患方的原因。二、患方的原因。如患方不在手术协议书签字、隐瞒病情、伪造病史、拒绝手术、对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合应能配合的操作。7879 2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军在北京某家医院因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响。孕妇入院时，医生发现肺炎已经导致产妇的心肺功能严重下降，必须马上进行剖腹产。80起先孕妇不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，其丈夫肖志军拒绝签署手术单。
23、医院已经免费让孕妇住院，但肖仍不同意签字。医生只能用药物急救，不敢“违法”进行剖腹产手术。21日晚上7点20分，22岁的孕妇因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。8182 医患双方要共同承担医疗风险医患双方要共同承担医疗风险 减少和预防医疗纠纷，需要加强医患共同承担医学技术局限性风险的宣传，要让大家都认识到，医患双方要共同承担医疗风险，由于人类对自身的认识还非常有限，客观上医学界还有很多的疾病无法诊断，有很多的领域是未知数。83 医疗纠纷的防范措施医疗纠纷的防范措施 84加强对手术科室的管理。加强对手术科室的管理。健全和落实各项规章制度。健全和落实各项规章制度。具有良好的职业道德。具有良好的职业
24、道德。提高执业技术水平。提高执业技术水平。85加强手术前、中、后的管理。加强手术前、中、后的管理。严格病历书写与管理。严格病历书写与管理。重视医院文化建设，提高服务重视医院文化建设，提高服务质量。质量。加强法律知识学习，增强法加强法律知识学习，增强法律意识。律意识。86 一、加强对手术科室的管理。一、加强对手术科室的管理。(一一)全面质量管理。全面质量管理。1.医疗技术方法标准（疾病诊疗常规、手术适应症）。2.医疗技术操作标准（医疗、护理技术操作常规）。3.医疗工作规则标准（科室制度、各类人员职责）。87（二）落实工作目（二）落实工作目标责任制。标责任制。对科室、科主任、护士长、医师、护士工作
25、任务标准、技术标准及效益，严格要求，严格考核，奖惩严明。88 二、健全和落实各项规章制度。二、健全和落实各项规章制度。条例条例第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，恪守服务职业道德。做为现场实物和病历的封存，完善尸检制度，这是防范医疗事故争议的关键。89三三、医务人员具有良好的职业道德。、医务人员具有良好的职业道德。执业医师法执业医师法总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。第三章执业规则第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：90遵守法律、法规、遵
26、守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服 务；关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专 业技术水平；宣传卫生保健知识，对患者进行健 康教育。911988年12月15日卫生部又发布了医务人员医务人员道德规范及实施办法道德规范及实施办法。手术科室工作人员应当认真学习执业医师执业医师法法和道德规范道德规范，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。9293四、提高执业技术水平。四、提高执业技术水平。加强“三基”训练，熟练掌握本专业疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，广泛
27、阅读专业期刊，了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并熟练用于实践。严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。9495（2）认真学习心胸外科专业基础理论知识，掌握胸部外科学，心脏及大血管外科学，胸部及心脏影像诊断，胸部创伤的有关知识，掌握体外循环、心电图、超声心动图、肺功能检查、术后重症监护的理论和知识。96（3）根据本科室特点，不断完善和制定好符合本科室工作特点的诊疗、护理常规。严格掌握手术适应症。（4）保持抢救设备处于完好状态，做到随时可以急用，如除颤器，加压面罩，呼吸囊，心电图，呼吸机等。抢救车内物品放置有序，随时可用。97一旦病人发生重大病情变化，有可能危及病人
28、生命，或发生医疗事故的苗子；医疗纠纷，或已较确定为医疗事故时，应立即报告科主任、医务处、护理部等相关部门，不准隐瞒不报。保持好现场，实物（如补液装置、血袋、药物）必须保存好。98 五、加强手术前、中、后对患者的管理。五、加强手术前、中、后对患者的管理。手术前管理手术前管理正确及时诊断，避免误诊、漏诊。严格掌握手术适应症、禁忌症，切忌盲目手术。把握好手术时机，避免延误。全面细致做好术前准备（包括患者、手术者、相关科室的协作等）。99认真进行术前讨论，包括诊断病情评估、适应症、手术方案、麻醉方法、术中分工协作，术中可能发生的问题及处理。大手术、新开展手术、按规定需要报批的手术应及时报批。做好手术安
29、排，明确各级医师手术范围、责任、要求。术前麻醉准备。100术前护理准备。输血、输液、用药的准备。手术器材、急救器材的准备，手术室设施（包括水、电、暖）各项后勤准备。认真执行术前签订麻醉知情同意书和手术知情同意书。101 手术中管理手术中管理以手术者为主，严格分工密切协作，解剖层次分明，止血完善，做到准、稳、轻、巧、快。在紧急状态或预料之外的情况发生时，沉着果断、应变自如，助手、麻醉师、护士要紧密配合，全力抢救。102手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛的健康状态，不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛
30、的健康状态，103不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。手术者和参加人员，必须严格遵守操作常规，不可别出心裁，标新立异而造成不良后果。手术中发生急危情况，必须及时正确处理，竭尽全力，不可轻易放弃。104术中需改变手术方案时，必须请示上级医师，不可拖延或一意孤行，并告知患方签知情同意书。严格执行器械、物品查对制度。严格遵守手术的一切规章制度。手术后管理手术后管理手术后严密观察病情变化，并及时做好记录，做好医患之间及时沟通。105106用耐心化解纠纷用耐心化解纠纷如：某医院曾为一位病人做了置换心脏瓣膜的手术，手术很成功。但是3个月后，出现了瓣膜脱落。病人和家属对此非常愤慨，强烈要求该院对这一事故
31、给出说法。后来，该院心外科专家发现了这例瓣膜脱落的原因。107人工心脏瓣膜缝合在心脏二尖瓣的环型瓣环上，人工瓣膜破裂，从半环上脱落下来。这就好比心脏二尖瓣是门框，瓣膜是安装在这门框上的门，门破裂后从门框上脱落下来，这是产品的质量问题。108于是，专家把这一脱落的原因向病人和家属做了通俗的讲解。同时，为了让病人和家属更信服，该院还请来北京市药监局专家，对这个瓣膜进行技术鉴定。鉴定证明了是产品本身的质量问题，109不是医疗技术问题，与医院没有直接关系。经向患者及家属做了耐心、细致的沟通工作，结果病人和家属心服口服，从而避免了一起医疗纠纷。”“如果发生医疗争议后，我们对病人说：这事与我们没有任何关系
32、！你爱找谁找谁！你爱上哪儿告上哪儿告！110 这就会激化医患之间的矛盾。病人很可能会到处投诉你，弄得满城风雨，让一些不明真相的人，以为我们医院做这项手术的技术很差，从而影响医院的声誉。”“处理医患矛盾需要技巧，是一门沟通的艺术。”111 六六、严格病历书写与管理严格病历书写与管理 严格按照病案书写基本规范病案书写基本规范书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细，带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字。112科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出
33、科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。113 医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。114随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。115病案需要专人负
34、责管理，医疗机构管理医疗机构管理条例实施细则条例实施细则第五十三条，病案需要专人负责管理，医疗机构管理条例实施细医疗机构管理条例实施细则则第五十三条，医疗机构住院病历的保存期不得少于30年，医疗机构病历管理医疗机构病历管理规定规定 第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。116封存病历与尸检，为医疗机构提供证据。尸检是明确死因、评判诊疗质量的客观手段。对处理医疗纠纷起着至关重要的作用。尤其，对手术后死亡的病例，尸检可以直观判断手术质量，客观揭示死因与疾病及手术治疗的关系及有无诊疗失误等。心外科术后常见死亡原因中有低心排、心性猝死、心内膜炎、多器官功能衰竭等。
35、117但上述死因诊断多倾向于临床诊断。多缺乏尸检资料支持的基本病理改变，更无法明确分析病变的原因，尤其不能及时发现需改进的医疗因素。法医病理学在明确心脏疾病的病因及其发病机理方面的作用，以及对心血管疾病的诊断、治疗以及疗效检测等方面有着突出的作用，尤其在心源性猝死方面有着重要的贡献。118从尸检的角度揭示了心外科手术中存在着手术告知、手术适应证、手术时机、手术器材的选用、手术的无菌操作、手术质量、对术后病情的观察、处理等方面有待进一步提高的问题。尸检也提示了自身疾病在死亡发生上的基础性作用。119七、重视医院文化建设，提高服务质量七、重视医院文化建设，提高服务质量 医院文化是医院的灵魂，其核心
36、是以人为本，主要体现在三个方面：一是以病人为中心；二是看病时不能见病不见人；三是医院管理中不能见物不见人。千方百计为患者解除病痛，加强医患沟通，文明用语，事先告知，认真签订各种知情同意书，尊重患者的人格与权利。120 八、加强法律知识学习，提高法律意识。八、加强法律知识学习，提高法律意识。医疗事故处理条例医疗事故处理条例第六条，医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法 律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规培训和医疗服务职业道德教育。做到依法执业，依法行医，依法维权，切实才能将损失及影响减到最少。121122大家大家123PPT制作思路及技巧123124124125PPT内容：逻辑性强，
37、清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现125126126PPT的逻辑性127127PPT的逻辑性128讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。128PPT的逻辑性129PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？129PPT的逻辑性130目标分解目标如何达到的方法130PPT的逻辑性131PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员
38、的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223131PPT的逻辑性132工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况132PPT的逻辑性133金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴133PP
39、T的逻辑性134134PPT的逻辑性13514年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词135PPT的逻辑性13614年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词136PPT的逻辑性13714年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词137PPT的逻辑性138总分总138PPT的逻辑性139139PPT的逻
40、辑性140140PPT的美观性141封面目录页过渡页正文页封底141PPT的美观性142封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫142PPT的美观性143 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。143封面PPT的美观性144简单图文型多图型设计设计感风范PNG
41、图片型1234144封面PPT的美观性145145封面PPT的美观性146人力资源部1致谢2作者信息146封底PPT的美观性147 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。147封底PPT的美观性1484左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123148封底PPT的美观性1493页码2页面标识1目录149目录页PPT的美观性150传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录150目录页PPT的美观性
42、151传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。151目录页PPT的美观性152图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。152目录页PPT的美观性153图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。153目录页PPT的美观性154创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。154目录页PPT的美观性155目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。155目录页PPT的美观性156方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。156目录页PPT的美观性157方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。157目录页PPT的美观性1
43、58PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。158目录页PPT的美观性1591592章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性160160一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面
44、要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性161161123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1621621一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性163163标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给
45、PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性1641641传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性165165标题栏PPT的美观性1661661
46、67167幻灯片母版美观的排版PPT的美观性168168PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性169169边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性170170模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性171171左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1721721731.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1741.2 飞入的“平滑结束”
47、和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1751.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1761.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计177另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字
48、机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计1782.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计1792.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计180弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1811.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计182182183内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大183
