1、 急性左心衰的诊断与治疗急性左心衰的诊断与治疗 周庆周庆心衰定义心衰定义：指南：指南：v2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南年中国心力衰竭诊断和治疗指南急性心衰概述急性心衰概述v 急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。v 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加
2、，从而引起降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。v 近近1010余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持急性心衰流行病学调查急性心衰流行病学调查v急性心衰已成为年龄急性心衰已成为年
3、龄6565岁患者住院的主要原因，岁患者住院的主要原因，又称急性心衰综合征，其中约又称急性心衰综合征，其中约15%15%一一20%20%为新发心为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为率为3%3%，6 6个月的再住院率约个月的再住院率约50%50%，5 5年病死率高年病死率高达达60%60%。急性心衰的病因和诱因急性心衰的病因和诱因1.1.急性心衰的常见病因急性心衰的常见病因:v(1)(1)慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重;v(2)(2)急性心肌坏死和急性心
4、肌坏死和(或或)损伤，如广泛损伤，如广泛AMI,AMI,重症重症心肌炎心肌炎;v(3)(3)急性血液动力学障碍。急性血液动力学障碍。急性心衰的病因和诱因急性心衰的病因和诱因2.2.急性心衰的诱发因素急性心衰的诱发因素:v(1)(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因可能导致心衰迅速恶化的诱因:快速心律失常快速心律失常，或严重，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞心动过缓如各种类型的房室传导阻滞;急性冠状动脉综合急性冠状动脉综合征及其机械并发症征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等心室梗死等;急性肺栓塞急性肺栓塞;高血压危象高血压危象;心包填塞心
5、包填塞;主动脉夹主动脉夹层层;手术的围术期手术的围术期;感染感染;围产期心肌病。围产期心肌病。v(2)(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因:感染，包括感染感染，包括感染性心内膜炎性心内膜炎;慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)或支气管哮喘急性或支气管哮喘急性加重加重;贫血贫血;肾功能不全肾功能不全(心肾综合症心肾综合症););药物治疗和生活管药物治疗和生活管理缺乏依从性理缺乏依从性;医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗化疗或放疗)，以及药物相互作用等，以及药
6、物相互作用等;心律失常心律失常;未控制的高血压未控制的高血压;甲状腺功能亢进或减退甲状腺功能亢进或减退;酒精酒精或药物滥用。或药物滥用。相关因素相关因素临床表现临床表现v1.基础心血管疾病病史和表现基础心血管疾病病史和表现v2.早期表现：疲乏、运动耐量早期表现：疲乏、运动耐量下降、心率增加、夜间阵发性下降、心率增加、夜间阵发性呼吸困难等呼吸困难等v3.急性肺水肿急性肺水肿v4.心源性休克心源性休克：持续性低血压：持续性低血压（SBP90mmHg，大于，大于30min）、血流动力学障碍和）、血流动力学障碍和组织低灌注组织低灌注急性肺水肿急性肺水肿v呼吸困难呼吸困难，浅快，喘息，浅快，喘息v端坐端
7、坐，大汗淋淋，面色灰白，皮肤湿冷，大汗淋淋，面色灰白，皮肤湿冷v频繁咳嗽，咳大量频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰白色或粉红色泡沫痰v极度极度烦躁不安烦躁不安，神志模糊，神志模糊v肺部听诊：两肺满布肺部听诊：两肺满布湿性啰音和哮鸣音湿性啰音和哮鸣音v心脏听诊：心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心脏听诊：心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期或舒张期心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期或舒张期奔奔马律马律重视血压变化重视血压变化起始阶段血压常显著升高起始阶段血压常显著升高随着病情的进展常下降，随着病情的进展常下降，SBP60mmHgSBP60mmHg时提示预后时提示预后不
8、良不良临床表现临床表现v急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如如AMIAMI引起的急性心衰引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。患，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出现。急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情现。急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。况而不同。临床表现临床表现1.1.基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现:v大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心大多数患者
9、有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中主要病因为冠心病、高衰的各种病因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。等所致。临床表现临床表现2.2.早期表现早期表现:v原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加动耐力明显减低，以及心率增加15-2015-20次次/min,/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可可能是左心功能降低的最早期征兆
10、。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等能平卧等;检查可发现左心室增大、舒张早期或中检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、期奔马律、P2P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。碍。临床表现临床表现3.3.急性肺水肿急性肺水肿:v起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可
11、达并有恐惧感，呼吸频率可达30-5030-50次次/min;/min;频繁频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音两肺满布湿啰音和哮鸣音。临床表现临床表现4 4 心原性休克心原性休克:v主要表现为主要表现为:(1)(1)持续性低血压，收缩压降至持续性低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，且持以下，且持续续30 min30 min以上，需要循环支持。以上，需要循环支持。(2)(2)血液动力学障碍血液动力学障碍:肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)18mm
12、Hg18mmHg，心脏指数，心脏指数2.2 L min/m2(2.2 L min/m2(有循环有循环支持时支持时)或或1.8L min/m2(1.8L min/m2(无循环支持时无循环支持时)。(3)(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍自和紫绀组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍自和紫绀;尿量显著减少尿量显著减少(30 ml/h),(30 ml/h),甚至无尿甚至无尿;意识障碍意识障碍;代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。辅助检查辅助检查v胸片：急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺叶内可见胸片：急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺叶内可见大片融合阴影大片融合阴影v心脏超声：更好的评估心腔大小、瓣膜结构、收心脏超声：更好
13、的评估心腔大小、瓣膜结构、收缩和舒张功能缩和舒张功能v实验室检查：实验室检查：BNP、心肌酶心肌酶和一般生化检查和一般生化检查v血气分析：有无缺氧、血气分析：有无缺氧、CO2潴留、酸中毒和电解潴留、酸中毒和电解质紊乱质紊乱v心电图：原发病表现和继发改变心电图：原发病表现和继发改变辅助检查：辅助检查：急性心衰的临床评估及监测急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确评估时应尽快明确:v(1)(1)容量状态容量状态;（容量评估（容量评估)v(2)(2)循环灌注是否不足循环灌注是否不足;v(3)(3)是否存在急性心衰的诱因和是否存在急性心衰的诱因和(或或)合并症。合并症。急性心衰的临床评估及监测急性心
14、衰的临床评估及监测（一）无创性监测（一）无创性监测(I(I类，类，B B级级)v每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。脉血气、心电图等。（二）血液动力学监测（二）血液动力学监测v1.1.适应证适应证:适用于血液动力学状态不稳定，病情严适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或或)心心原性休克患者。原性休克患者。急性心衰的临床评估及监测急性心衰的临床评估及监测v2.2.主要方法主要方
15、法:(1)1)右心导管右心导管:适用于适用于:患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况内充盈压力情况(I(I类，类，C C级级)。急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者以下情况之一者:容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植(IIa(IIa类，类，C C级级)。(2
16、)(2)外周动脉插管外周动脉插管(IIaIIa类，类，B B级级):):可持续监测动脉血压，还可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。可抽取动脉血样标本检查。(3)(3)肺动脉插管肺动脉插管(IIa(IIa类，类，B B级级):):不常规应用。不常规应用。(4)(4)PICCOPICCO监测、监测、EV1000EV1000监测等。监测等。急性心衰的临床评估及监测急性心衰的临床评估及监测v3.3.注意事项注意事项:(1)(1)在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血管，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血
17、管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量不可靠。不可靠。(2)(2)避免插入导管的各种并发症如感染等。避免插入导管的各种并发症如感染等。急性心衰的临床评估及监测急性心衰的临床评估及监测(三三)生物学标志物检测生物学标志物检测v 1.1.利钠肽利钠肽:(1)(1)有助于急性心衰诊断和鉴别诊断有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I(I类，类，A A级级););BNP100 BNP100 ng/L,NT-proBNP 300 ng/Lng/L,NT-proBNP 450 ng/
18、L,50450 ng/L,50岁以上血浆浓度岁以上血浆浓度900 ng/L,75900 ng/L,75岁以岁以上应上应1800 ng/L,1800 ng/L,肾功能不全肾功能不全(肾小球滤过率肾小球滤过率60 ml/min)1200 ng/L1200 ng/L。(2)(2)有助于评估严重程度和预后有助于评估严重程度和预后(I(I类，类，A A级级):):NT-proBNP 5000 NT-proBNP 5000 ng/Lng/L提示心衰患者短期死亡风险较高提示心衰患者短期死亡风险较高;1000 ng/L;1000 ng/L提示长期提示长期死亡风险较高。死亡风险较高。(3)(3)灰区值灰区值:定
19、义为介于定义为介于“排除排除”和按年龄调整的和按年龄调整的“纳入纳入”值之值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高血压、房颤等均会引起测定值升高。急性心衰的临床评估及监测急性心衰的临床评估及监测v2.2.心肌坏死标志物心肌坏死标志物:测定测定cTnTcTnT或或cTnIcTnI旨在评价是否旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高
20、，敏感性均较高，AMIAMI时可升高时可升高3-53-5倍以上。重症有倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中血清中cTncTn水平可持续升高，为急性心衰的危险水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后，有助于评估其严重程度和预后(I(I类，类，A A级级)。急性心衰的临床评估及监测急性心衰的临床评估及监测v3.3.其他生物学标志物其他生物学标志物:近几年一些新的标志物也显近几年一些新的标志物也显示在心衰危险分层和预后评价中的作用，其中中示在心衰危险分层和预后评价中的作用，其中中段心房利
21、钠肽前体段心房利钠肽前体(MR-proANP(MR-proANP，分界值为，分界值为120 120 pmol/L)pmol/L)在一些研究中证实，用于诊断急性心衰，在一些研究中证实，用于诊断急性心衰，不劣于不劣于BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP。反映心肌纤维化的可溶。反映心肌纤维化的可溶性性ST2ST2及半乳糖凝集素及半乳糖凝集素-3-3等指标在急性心衰的危险等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息分层中可能提供额外信息(IIb(IIb类，类，A A级级)，此外，此外，反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值。反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值。急性左心衰竭严重程
22、度分级急性左心衰竭严重程度分级v 主要有主要有KllhpKllhp法法(表表8),Forrester8),Forrester法法(表表9)9)和临床程度床边和临床程度床边分级分级(表表10)310)3种。种。v KillipKillip法主要用于法主要用于AMIAMI患者，根据临床和血液动力学状态患者，根据临床和血液动力学状态分级。分级。ForresterForrester法适用于监护病房，及有血液动力学监法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据ForresterForrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和
23、肺部法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。者。v 以以ForresterForrester法和临床程度床边分级为例，自法和临床程度床边分级为例，自I I级至级至IVIV级的级的急性期病死率分别为急性期病死率分别为2.2%,10.1%,22.4%2.2%,10.1%,22.4%和和55.5%55.5%。急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 Kllhp Kllhp法法(表表8),8),ForresterForrester法法(表表9)9)临床程度床边分级临床程度床边分级(表表10)
24、10)。急性左心衰诊断急性左心衰诊断治疗目标治疗目标v本病为本病为危重急症危重急症v要迅速要迅速积极针对病因、诱因积极针对病因、诱因、病理生理变化综合、病理生理变化综合治疗治疗v改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，维护改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善患者远改善患者远期预后期预后临床评估和处理流程临床评估和处理流程急性心衰处理流程急性心衰处理流程急性心衰的治疗急性心衰的治疗(二二)一般处理一般处理v 1.1.体位体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血
25、量，降低心脏前负荷。下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。v 2.2.吸氧吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度饱和度90%90%)SaO2 90%)。可采用。可采用不同方式不同方式:鼻导管吸氧鼻导管吸氧:低氧流量低氧流量(1-2 L/min)(1-2 L/min)开始，根据动脉血开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。气分析结果调整氧流量。面罩吸氧面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v
26、3 3出入量管理出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血大出血、严重脱水、大汗淋漓等、严重脱水、大汗淋漓等)者，者，每天摄入液体量一般宜在每天摄入液体量一般宜在1500 ml1500 ml以内，不要超过以内，不要超过2000 ml2000 ml保持每天出入量负平衡约保持每天出入量负平衡约500ml500ml，严重肺水肿者水负平衡为，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d1000-2000 ml/d，甚至，甚至可达可达3000-5000 ml/d
27、3000-5000 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入限制钠摄入2g/d110mmHg110mmHg的患者通常可安全使用的患者通常可安全使用;收缩压收缩压在在90-110 mmHg90-110 mmHg，应谨慎使用，应谨慎使用;收缩压收缩压90 mmHg90 mmHg，禁忌使用禁忌使用，
28、因可能增加急性心衰患者的病死率。，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，此外，HF-PEFHF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。扩张剂应小心。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v（2 2）主要作用机制）主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。v（3 3）药物种类和用法）药物种类和用法:主要有主要有硝酸酯类、硝普钠硝酸酯类、硝普钠及萘西利肽及萘西利肽(重组人重组人BNP)
29、BNP)等等，不推荐应用，不推荐应用CCBCCB。血。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。调整合适的维持剂量。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v 硝酸酯类药物硝酸酯类药物(IIa(IIa类，类，B B级级):):在不减少每搏输出量和不增在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-5-10g/min10g/min，每，每5-10min5-10min递增递增5-10g
30、/min5-10g/min，最大剂量为，最大剂量为200g/min;200g/min;亦可每亦可每10-15 min10-15 min喷雾喷雾1 1次次(400g)(400g)，或舌下，或舌下含服含服0.3-0.6 mg/0.3-0.6 mg/次。次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10 5-10 mg/hmg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。耐药。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v 硝普钠硝普钠(IIb(IIb类，类，B B级级):):适用于严重心衰、原有后适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患
31、者。负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用临床应用宜从小剂量宜从小剂量0.3gkg-1min-10.3gkg-1min-1开始，可酌情开始，可酌情逐渐增加剂量至逐渐增加剂量至5gKg-1min-15gKg-1min-1，静脉滴注，静脉滴注，通常疗程不要超过通常疗程不要超过72 h72 h。由于具强效降压作用，由于具强效降压作用，应用过程中要应用过程中要密切监测血压密切监测血压，根据血压调整合适，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用日服血管的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用日服血管扩张剂，以避免反跳现象。扩张剂，以避免反跳现象。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v 萘西立肽萘西立肽(
32、重组人重组人BNPBNP)(IIa)(IIa类，类，B B级级):):其主要药理作用是扩其主要药理作用是扩张静脉和动脉张静脉和动脉(包括冠状动脉包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用和利尿作用;还可抑制还可抑制RAASRAAS和交感神经系统。和交感神经系统。VMAC VMAC,PROACTION,PROACTION以及国内的一项以及国内的一项IIII期临床研究表明
33、，该药的应期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰偿性心衰108-109108-109。ASCEND-HFASCEND-HF研究表明研究表明110110，该药在，该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。应用方法急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。应用方法:先先给予负荷剂量给予负荷剂量1.5-2g/kg1.5-2g/kg静脉缓慢推注，继以静脉缓慢推注，继以0.01gkg-1min-10.01gkg-1min-1静脉滴注静脉滴注;也可不用负荷剂量而直也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般接静脉滴注。
34、疗程一般3d3d。急性心衰的治疗急性心衰的治疗vACEIACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(IIb(IIb类，类，C C级级)。AMIAMI后的急性心衰可试用后的急性心衰可试用(IIa(IIa类，类，C C级级)，但起，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量后逐渐加量(I(I类，类，A A级级)，不能耐受，不能耐受ACEIACEI者可应用者可应用ARBARB。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v正在研究的药物正在研究的药物:重组人松弛素重
35、组人松弛素-2-2(serelaxin)(serelaxin)是一种血管活性肽激素，具有多种生物学和血液是一种血管活性肽激素，具有多种生物学和血液动力学效应。动力学效应。RELAX-AHFRELAX-AHF研究表明，该药治疗急性研究表明，该药治疗急性心衰可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率心衰可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，且对，耐受性和安全性良好，且对HF-REFHF-REF或或HF-PEFHF-PEF效效果相仿，但对心衰再住院率无影响。果相仿，但对心衰再住院率无影响。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v（4 4）注意事项）注意事项:下列情况下禁用血管扩张药物下列情况
36、下禁用血管扩张药物:收收缩压缩压90 mmHg90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少;严重严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病阻性心肌病，有可能出现显著低血压，有可能出现显著低血压;二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。急性心衰的治疗急性心衰的治疗4.4.正性肌力药物正性肌力药物v（1 1）应用指征和作用机制）应用指征和作用机制:适用于低心排血量综合征，如
37、适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压伴症状性低血压(85 mmHg)(85 mmHg)或或COCO降低伴循环淤血患者，降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。v（2 2）药物种类和用法）药物种类和用法:多巴胺多巴胺(IIa(IIa类，类，C C级级):):小剂量小剂量(3gkg-1min-1)(5gkg-1min-1)(5gkg-1min-1)应用有正性肌力应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，
38、应监测，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测SaO2SaO2，必要时给氧。，必要时给氧。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v多巴酚丁胺多巴酚丁胺(IIa(IIa类，类，C C级级):):短期应用可增加心输出短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法用法:2-20:2-20 gkg-1min-1gkg-1min-1静脉滴注。静脉滴注。使用时监测血压，使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出
39、现胸痛。正在应用加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v磷酸二醋酶抑制剂磷酸二醋酶抑制剂(IIb(IIb类，类，C C级级):):主要应用主要应用米力农米力农，首剂，首剂25-75g/kg25-75g/kg静脉注射静脉注射(10 min)(10 min)，继以，继以0.375-0.750g kg-1min-10.375-0.750g kg-1min-1静脉滴注。静脉滴注。常常见不良反应有低血压和心律失常。见不良反应有低血压和心律失常。OPTIME-CHFOPTIME-CHF研研究表
40、明米力农可能增加不良反应事件和病死率。究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v 左西孟旦左西孟旦 (IIa(IIa类，类，B B级级):):一种钙增敏剂，通过结合于心肌一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的细胞上的TnCTnC促进心肌收缩，还通过介导促进心肌收缩，还通过介导ATPATP敏感的钾通道敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受肾上腺素能刺激，可用于正接受受受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等体阻滞剂治疗的患者
41、。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNPBNP水平明显下降。水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。用法冠心病患者应用不增加病死率。用法:首剂首剂12mg/kg12mg/kg静脉注静脉注射射(10min)(10min)，继以，继以0.1gkg-1min-10.1gkg-1min-1静脉滴注，可酌静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压情减半或加倍。对于收缩压100 mmHg2020次次/min,/min,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压缩压85 mmHg85 mmHg的患者。近期一项研
42、究表明，无论哪种模式的患者。近期一项研究表明，无论哪种模式，都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。，都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气:应用指征为心肺复苏时、严重应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v 3.3.血液净化治疗血液净化治疗:v(1)(1)适应证适应证:出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(II
43、a(IIa类，类，B B级级):):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗抵抗;低钠血症低钠血症(血钠血钠110 mmol/L)500mol/L500mol/L或符合急性血液或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。有益，但并非常规手段。急性心衰的治疗急性心衰的治疗vUNLOADUNLOAD研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显
44、差异，但超滤治疗能更有效地移除体内过剩的钠，并可降超滤治疗能更有效地移除体内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率。低因心衰再住院率。v但但CARRESS-HFCARRESS-HF研究表明在急性失代偿性心衰合并研究表明在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在持续淤血和肾功能恶化的患者中，在96h96h肾功能方肾功能方面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗保护，面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗保护，2 2种种治疗体质量减轻类似，超滤治疗不良反应较高。治疗体质量减轻类似，超滤治疗不良反应较高。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v不良反应和处理不良反应和处理:存在与体外循环相关的不良反应存在与体外循
45、环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。蛋白的丢失。急性心衰的治疗急性心衰的治疗v 4.4.心室机械辅助装置心室机械辅助装置(IIa(IIa类，类，B B级级):):急性心衰经常规药物急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有此类装置有体外模式人工肺氧合器体外模式人工肺氧合器(ECMO)(EC
46、MO)、心室辅助泵、心室辅助泵(如可置入式如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏电动左心辅助泵、全人工心脏)。根据急性心衰的不同类。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。移植的过渡。ECMOECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持究表明，短期循环呼吸支持(如应用如应用ECMO)ECMO)可明显改善预后可明显改善预后。电动左心辅助泵电动左心辅助泵E
47、COM:急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理v 1.1.病情稳定后监测病情稳定后监测:入院后至少第入院后至少第1 1个个24h24h要连续监测心率要连续监测心率、心律、血压和、心律、血压和SaO2SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状心衰相关症状(如呼吸困难如呼吸困难)，治疗的不良反应，以及，治疗的不良反应，以及评估评估容量超负荷相关症状。容量超负荷相关症状。v 2.2.病情稳定后治疗病情稳定后治疗:(1)(1)无基础疾病的急性心衰无基础疾病的急性心衰:在消除诱因后，并不需要继续在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心
48、衰，如出现各种诱因心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。要及早、积极控制。(2)(2)伴基础疾病的急性心衰伴基础疾病的急性心衰:应针对原发疾病进行积极有效应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。的治疗、康复和预防。(3)(3)原有慢性心衰类型原有慢性心衰类型:处理方案与慢性心衰相同。处理方案与慢性心衰相同。2016指南：指南：v 2016年年5月月21日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨举行。大会发布了日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨举行。大会发布了ESC最新急性和慢性心力衰竭（简称心衰）诊疗指南。会上，指南工作组主最新急性和慢性心力衰竭（简称心衰）诊疗
49、指南。会上，指南工作组主席、波兰席、波兰Piotr Ponikowski教授总结了新指南的十大特点及推荐。教授总结了新指南的十大特点及推荐。1.推荐推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。声心动图的评估。2.推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（图，评估
50、心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。指南将心衰）。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分数中）、射血分数中间值的心衰（间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）、射血分数保留的心衰（）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）。3.推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转换酶抑制剂（他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在无症状的左室功能不全和既往有心
