1、截肢病人围手术期护理截肢病人围手术期护理骨一区骨一区 徐徐 娟娟 2012年7月 通过本次教学查房使我科护士对截肢通过本次教学查房使我科护士对截肢 患者围手术期的护理有一个全面系统的学习，患者围手术期的护理有一个全面系统的学习，从而提高护理业务水平。为更好地服务于病人从而提高护理业务水平。为更好地服务于病人打下良好的基础。打下良好的基础。目的目的目的目的截肢的病因及定义截肢的病因及定义1.术前及术后的护理术前及术后的护理2.如何应对术后并发症如何应对术后并发症 3.康复指导康复指导4.v1、周边血管疾病：周边血管疾病：糖尿病致下肢末梢病变糖尿病致下肢末梢病变 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎
2、肢体缺血坏死肢体缺血坏死简要病史简要病史v2 2、意外伤害意外伤害:车祸、机械损伤、车祸、机械损伤、烧伤、冻伤、电击伤烧伤、冻伤、电击伤 肢体血运或组织肢体血运或组织受到不可修复的破坏受到不可修复的破坏 v 3、严重感染严重感染 :药物、切开引流不能控制，甚至危及生命药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染。的感染。4、恶性肿瘤恶性肿瘤 以骨肿瘤居多：以骨肿瘤居多：骨肉瘤，软骨肉瘤，骨肉瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤纤维肉瘤。5、先天性肢体发育先天性肢体发育异常异常 先天性缺肢，多先天性缺肢，多指指/趾，长短脚。趾，长短脚。v截肢的定义截肢的定义：截肢是指通过手术切除失截肢是指通过手术切除失去生存能
3、力，没有生理功去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人或全部肢体，以挽救病人生命。生命。小截肢小截肢有限地切除部有限地切除部分组织分组织 截肢截肢大截肢大截肢低位截肢低位截肢 高位截肢高位截肢 膝下膝下10cm 10cm 大腿根部大腿根部 截肢部位截肢部位 取决于：肢体受伤的程度、该处血液循环的情形，而截肢的原则尽量保留关节的功能与适合装义肢的长度为宜。截肢平面的选择截肢平面的选择（一）（一）上肢截肢上肢截肢1.1.肩部肩部 保留肱骨头保留肱骨头2.2.上臂上臂 肩关节以下肩关节以下18cm18cm3.3.肘部肘部 保留肱骨远端保留肱骨远端4.4
4、.前臂前臂 肘关节以下肘关节以下15cm15cm5.5.腕部腕部 尺桡骨完整，不尺桡骨完整，不 切除尺桡骨茎突切除尺桡骨茎突6.6.手掌与手指手掌与手指 保留长度保留长度,尤其是尤其是 拇指拇指截肢平面的选择截肢平面的选择（二）（二）下肢截肢下肢截肢v 1.髋部截肢髋部截肢:尽量保留股骨头和颈尽量保留股骨头和颈截肢平面的选择截肢平面的选择v2.腿部截肢腿部截肢:（1）膝上截肢：）膝上截肢：大腿远端大腿远端 股骨上段股骨上段2/3 （2）膝下截肢：）膝下截肢：小腿近端小腿近端 小腿中上小腿中上1/3 （1）（2）截肢平面的选择截肢平面的选择v（3）足部截肢足部截肢 尽量保留足部长度尽量保留足部长
5、度3简要病史简要病史 患者，男，42岁，因“工作时被重物砸伤致右小腿疼痛，流血，活动受限1小时”，于2012-3-4,21:58由急诊收治入科。诊断：右小腿毁损伤，右胫腓骨开放性骨折，右胫后动脉断裂，右小腿神经损伤，右胫前动脉严重挫裂伴血栓形成等。查体：患者呈痛苦貌，体温36.9度，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压140/80毫米汞柱，右胫骨结节下可见肌腱，血管，神经，骨质外露，伤口见大量污染物，右足背动脉未能触及，右足趾末梢血运、感觉差。入科后即予扩容、补液及常规术前准备。即在腰硬联合麻醉下行血管神经探查，右小腿截肢术.急症手术准备:1、迅速建立两条静脉通道，、迅速建立两条静脉通道，补液
6、扩容。补液扩容。2、加压、包扎、止血。、加压、包扎、止血。3、急查血常规、血型，出、急查血常规、血型，出凝血时间，血交叉试验、凝血时间，血交叉试验、备血。备血。4、禁食水、药物皮试。、禁食水、药物皮试。5、心理护理、心理护理6、术前导尿及用药，送往、术前导尿及用药，送往手术室。手术室。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施 P1：体液不足 与创伤后出血有关 I1、监测生命体征，严密观察病人的面色、皮肤、粘膜变化。监测生命体征，严密观察病人的面色、皮肤、粘膜变化。I2、记录尿量、观察尿的颜色、性质。、记录尿量、观察尿的颜色、性质。I3、给予充足的水分，及时做好电解质测定
7、，以纠正电解质不给予充足的水分，及时做好电解质测定，以纠正电解质不平衡状态。平衡状态。I4、床头备止血带。床头备止血带。O：未发生体液不足 P2：恐惧 与术后肢体残缺有关 I1、耐心听取病人的倾诉，理解同情病人的感受。耐心听取病人的倾诉，理解同情病人的感受。I2、对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治、对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治 愈效果较满意的病人与其交流配合的经验。愈效果较满意的病人与其交流配合的经验。I3、为病人创造安静舒适的休养环境，护理工作中做到四、为病人创造安静舒适的休养环境，护理工作中做到四 轻，以免加重病人的不适。轻，以免加重病人的不适。O：患者恐
8、惧的行为表现消失护理诊断及措施护理诊断及措施 P3：自我形象紊乱 与肢体残缺有关 I1、向病人及其家属解释截肢的必要性。向病人及其家属解释截肢的必要性。I2、帮助重新设计自我形像、帮助重新设计自我形像 I3、积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢功能。、积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢功能。I4、对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞、对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心。扬，以增强自信心，恢复自尊心。O：病人面对现实，积极功能锻炼。护理诊断及措施护理诊断及措施 P4：疼痛 与创伤及手术有关 I1、保持周围环境
9、的安静、减少病人因其它刺激保持周围环境的安静、减少病人因其它刺激 产生的焦虑，加重疼痛。产生的焦虑，加重疼痛。I2、运用放松技术，如听音乐、读书、谈心等方、运用放松技术，如听音乐、读书、谈心等方 法分散病人的注意力，翻身时动作轻柔避免刺激疼法分散病人的注意力，翻身时动作轻柔避免刺激疼 痛。痛。I3、必要时遵医嘱应用镇痛剂。、必要时遵医嘱应用镇痛剂。O：疼痛被控制护理诊断及措施护理诊断及措施 P5：有感染的危险：有感染的危险：与开放伤有关 I1、妥善固定伤口引流管，保持通畅，不可折叠、受妥善固定伤口引流管，保持通畅，不可折叠、受 压，及时观察患肢有无红肿、热痛等感染现象，敷料压，及时观察患肢有无
10、红肿、热痛等感染现象，敷料 外观渗血多时及时汇报医生更换。外观渗血多时及时汇报医生更换。I2、合理应用抗生素预防感染。、合理应用抗生素预防感染。I3、鼓励患者进食高蛋白、高热量，增加机体抵抗、鼓励患者进食高蛋白、高热量，增加机体抵抗 力。力。O：无感染发生：无感染发生护理诊断及措施护理诊断及措施术后体位术后体位要点2要点3要点1术毕后术毕后2448h抬高患肢抬高患肢（消肿、舒适）（消肿、舒适）术毕术毕48小时后小时后患肢放平，勿抬患肢放平，勿抬高高（防止关节挛缩（防止关节挛缩、畸形）、畸形）每天至少俯卧每天至少俯卧1h（很重要）（很重要）心理护理心理护理残端大出血残端大出血一一术后主要并发症术
11、后主要并发症.意外创伤，如碰撞意外创伤，如碰撞创面大且感染创面大且感染血管断端血栓或结血管断端血栓或结扎线脱落扎线脱落残端大出血残端大出血突然感觉残端疼痛突然感觉残端疼痛残端肿胀，触之波动感残端肿胀，触之波动感敷料渗血多，伤口引流敷料渗血多，伤口引流瓶见大量血液流出，血瓶见大量血液流出，血压下降、脉搏增快等压下降、脉搏增快等凝血机制异常凝血机制异常术中止血不彻底术中止血不彻底原因表现残端大出血的紧急处理残端大出血的紧急处理123立即报告医生，并在残端出血处上方扎立即报告医生，并在残端出血处上方扎止血带（忌在小腿上扎）。止血带（忌在小腿上扎）。一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵一旦出现大出血，
12、在局部止血的同时，遵 医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。对下肢离断术后，紧急时用手指按压股对下肢离断术后，紧急时用手指按压股 动脉。动脉。严格床头交严格床头交接班接班如何预防残端大出血？如何预防残端大出血？防过早下地防过早下地行走行走避免触撞残避免触撞残端端做好病人及做好病人及家属宣教家属宣教残端肿胀残端肿胀二二术后主要并发症术后主要并发症 残端肿胀的原因残端肿胀的原因3、早期康复训练，指导患者行肌肉收缩训练、早期康复训练，指导患者行肌肉收缩训练以增强肌力；利于减轻血肿。以增强肌力；利于减轻血肿。残端肿胀的护理残端肿胀的护理术后主要并发症术后主要并发症三三 幻
13、肢痛与幻肢感幻肢痛与幻肢感1幻肢感幻肢感 病人对自己已截病人对自己已截除的肢体仍存有错觉除的肢体仍存有错觉2幻肢痛幻肢痛 感觉已截除的肢感觉已截除的肢体疼痛体疼痛 幻肢痛：幻肢痛：v 发生率：发生率：60-80%v 持续时间：持续时间：36个月，个月，长达长达1年，甚至终生。年，甚至终生。v 表现：烧灼痛、挤压痛、表现：烧灼痛、挤压痛、搏动性、针刺样等。搏动性、针刺样等。v 夜间比较明显夜间比较明显 术后即可直视患肢术后即可直视患肢 1、适当应用止痛药物、适当应用止痛药物2、轻抚、轻抚轻轻拍拍轻轻搓搓 1、按摩：每次按摩：每次5min，3-4次次/天天2、拍打：（拍打：（伤口愈合后）指尖轻拍伤
14、口愈合后）指尖轻拍缝线处，每次缝线处，每次1-2min，3-4次次/天，天，循序渐进。循序渐进。康康 复复 指指 导导残肢肌力训练残肢肌力训练一一残肢关节活动训练残肢关节活动训练二二残肢肌力训练残肢肌力训练方法方法：将枕头放于两腿之间，用力将枕头放于两腿之间，用力 夹紧枕头，夹紧枕头，5 5秒后放松，每日秒后放松，每日2 2次，次，每次每次10-1510-15分钟。分钟。双大腿夹枕锻炼双大腿夹枕锻炼股四头肌锻炼股四头肌锻炼方法：膝关节取伸直位，将股四头方法：膝关节取伸直位，将股四头肌收缩，肌收缩，5 5秒后放松，每日秒后放松，每日2 2次，每次，每次次 10-1510-15分钟。分钟。残肢关节
15、活动训练残肢关节活动训练方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面高至离床面10-1510-15厘米处，保持厘米处，保持3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，每次次，每次2020个。个。直腿抬高运动直腿抬高运动髋外展运动髋外展运动方法：取健侧卧位，患肢向上尽力方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力展开，持续用力3030秒，缓慢回收，秒，缓慢回收，每天每天3 3次，每次次，每次5 5个。个。残肢关节活动训练残肢关节活动训练方法：取俯卧位，患肢上抬，持方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力续用力3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，次，
16、每次每次3 3个。个。躯干肌训练躯干肌训练俯卧大腿后伸运动俯卧大腿后伸运动方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续床面，持续3030秒，缓慢放下，每天秒，缓慢放下，每天3 3次，每次次，每次3 3个。个。出出 院院 指指 导导1、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假肢的穿戴。肢的穿戴。2、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后36个月
17、安装正规假肢。个月安装正规假肢。3、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，保持心情舒畅。保持心情舒畅。4、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。v 肢体丧失不是世界末日肢体丧失不是世界末日 良好的义肢和适当的训练可以良好的义肢和适当的训练可以让患者再度站起来走路和工作。让患者再度站起来走路和工作。规范化护理查房v护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专
18、科疾病护理内容、括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义护理查房目的与意义v 通过案例学习，促进护士通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高的学习积极性，提高教学教学质量质量v 解决临床护理工作中的解决临床护理工作中的实实际问题际问题v 评价护理措施的落实与效评价护理措施的落实与效果，确保果，确保护理工作质量、护理工作质量、护理安全护理安全v 提高护理实习生及带教老提高护理实习生及带教老师的师的综合素质综合素质护理查房的基本要求护理查房的基本要求v 要有要有目的性目的性v 做好查房前的做好查房前的准备
19、准备：病人、资料、主持人、参加者、：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等带教老师、实习生、物品等v 体现以体现以病人为中心病人为中心v 遵守遵守保护性保护性医疗制度医疗制度v 注重护理查房的注重护理查房的实效性实效性v 实习查房注重指导老师的实习查房注重指导老师的 自身素质自身素质我院护理查房的几种常用方式我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房护理处（科护士长）主持查房病例选择：病例选择：目前护理上存在问题目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大困难的危重、疑难、大手术等特
20、殊病例手术等特殊病例目标：目标：1.检查病人护理措施的落检查病人护理措施的落 实与效果实与效果2.对存在问题提出改进措施对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量提高科室护理工作质量按护理能级分类按护理能级分类护士长主持查房：护士长主持查房：病例选择：病例选择：疑难、危重、大手术病人、疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等新技术开展项目等目标：目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类按护理能级分类带教老
21、师（高级责任护士）主持查房带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：病例选择：以以典型病例为主典型病例为主目标：目标：1.提高带教老师（高级责任护士）提高带教老师（高级责任护士）的业务能力的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、掌握基础与专科护理知识、护理操作技能护理操作技能3.解决病人实际问题解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求完成教学大纲要求护理查房的流程护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施护理查房的实施 查房准备与要求：查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确
22、定病人、明确查房目天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料标、查阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求科内护士参加要求科内护士参加护理查房的实施护理查房的实施查房实施程序：查房实施程序：1、病例汇报：、病例汇报：在办公区完成，先由主查人在办公区完成，先由主查人说明本次查房说明本次查房的目的，的目的，责任护士汇报，然后由责任护士汇报，然后由责任组长补充责任组长补充病例汇报重点：病例汇报重点：（1）病人基本情况）病人基本情况（2）病人采取的治
23、疗方法）病人采取的治疗方法及效果及效果（3）病人目前存在的主要护理）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施护理查房的实施 进出病房顺序进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施护理查房的实施查房人员的站位查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：病人右侧：主查人主查人病人左侧：病人左侧：责任护士责任护士-责任组长责任组长-护士长（护理处人员）护士长（护理处人员）-护师护师-护士护士-实习护士实习护士护理查房的
24、实施护理查房的实施1、护理体查：、护理体查：生命体征、皮生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专肤、管道、肢体功能、专科情况等科情况等（结合目标，有（结合目标，有重点）重点）2、高级责任护士指导：、高级责任护士指导：应结应结合本次查房目标及病人实合本次查房目标及病人实际情况，进际情况，进行现场指导、行现场指导、操作示教等操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、责任护士：、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、主持者：、主持者
25、：小结、答疑、评价、总结等小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式护理教学查房的形式根据教学查房的内容分根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查、以病人为中心的护理程序查房：房：方式：方式：以护理程序为框架进行分以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能以解决患者实际问题的能力。力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：、以护理技术为中心的操作性查房：方式：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如
26、：呼吸机的使用、呼吸机的使用、PICC置管及维护。置管及维护。重点：操作流程、重点：操作流程、注意事项及管理方法注意事项及管理方法示教或指导。示教或指导。护理教学查房的形式护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：、以疾病知识为中心的护理查房：方式：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。护理。目的：提高护士的疾病理论知识。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院现有临床案例为主，患者在院目的：目的：通过讨论、解
27、决通过讨论、解决 病人目前存在的病人目前存在的 疑难护理问题疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或经验性讨论，患者出院或死亡死亡目的：目的：通过护理过的病案，通过护理过的病案，总结经验，为以后总结经验，为以后类似病例提供护理指导类似病例提供护理指导危重患者护理查房危重患者护理查房对象：对象：危重患者、大手术患者等危重患者、大手术患者等目的：目的：解决患者目前存在或潜在的护理问解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实题，落实护理措施，使患者度过危险期护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房新技术护理查房对象：对象：实施医院或科室新开展技术的患者实施医院或科
28、室新开展技术的患者目的：目的：掌握新掌握新技术的方法、技术的方法、护理配合，护理配合，提高护士的提高护士的专科水平，专科水平，确保新技术确保新技术的开展的开展实习教学查房实习教学查房对象：对象：按教学目标选择病案按教学目标选择病案目的：目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力培养学生思考能力护理查房注意事项护理查房注意事项1.1.病例的选择：病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强专科特点强2.2.查房时
29、间安排：查房时间安排：不超过不超过1 1个个半小时，掌握各程序时间安半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导排，重点是操作指导和临床分析和临床分析护理查房注意事项护理查房注意事项3.3.教学：教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃护护讨论互动尽量轻松活跃4.4.准备：准备：熟悉病人，与患者熟悉病人，与患者 及家属沟通好及家属沟通好 护士要查阅资料护士要查阅资料护理查房注意事项护理查房注意事项5.5.分析讨论：分析讨论：要结合要结合病例实际，运用启发式教育。病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2 2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。体现一定的新进展或应用新成果。6.6.态度态度严谨、认真，注意医疗保护性措施严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面目标不明确，范围太广，面面具到具到2、准备不充分：临阵发挥式、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际、只见疾病不见人，未解决实际问题问题4、与小讲课、病例分析区分不清、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式、独唱式6、引导、归纳、引导、归纳不到位不到位谢谢！
