1、1降低护理文件书写不规范率降低护理文件书写不规范率20192案例分享案例分享泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血术中出血800ml。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病例在手术过程和出血量等关键环节有重大差规复印出来的病例在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经
2、调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果：后果：原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造手术记录；原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造手术记录；作废，原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定，医院按照完作废，原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定，医院按照完全责任赔偿全责任赔偿13万（假如不改手术记录，本按最多赔偿万（假如不改手术记录，本按最多赔偿2-3万）万）案例案例13案例分享案例分享妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的术，
3、发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病例只在病人入院、出院这再索性将出院小结都写完了。所以小李的病例只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。两天书写，书写效率大大提高了。后果：后果：提前写好的手术记录可被指为提前写好的手术记录可被指为“伪造病历伪造病历”，真，真实手术记录反而无法进入病历，欠缺
4、手术记录的病历不能成为实手术记录反而无法进入病历，欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大鉴定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大案例案例14案例分享案例分享在一份病例中，针对同一次抢救经过医生在病程记录、护士在护在一份病例中，针对同一次抢救经过医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录理记录中都做了记载。医生记录4pm血压血压80/60mmHg，给予，给予A,B,C三项治疗措施；护士记录三项治疗措施；护士记录4pm血压血压70/50mmHg，给予，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，三项治疗措
5、施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序？到底是什么给药顺序？后果：后果：自相矛盾的病历容易被指自相矛盾的病历容易被指“伪造伪造”，即使澄清为，即使澄清为伪造嫌疑，病历也被指伪造嫌疑，病历也被指“不可信不可信”，病历的法律证据效力丧失，病历的法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于被动或减低，医方在诉讼中处于被动案例案例15护理文书是护理人员病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。2015年第二版病历书写规范要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。2018年第四季度护理部及科室质控中发现我科护理文件书写水平整体不高，共抽查病历7
6、8份，发现护理文件书写存在护理记录不规范、体温单漏项/不规范、医嘱单执行不及时/签字潦草等问题。背背 景景6现状把握现状把握项目项目 例数例数 不合格率不合格率 所占百分比所占百分比 累计百分比累计百分比 护理记录不规范护理记录不规范 1316.67%29.54%29.54%体温单漏项体温单漏项/不规范不规范 1012.82%22.72%52.26%医嘱单执行不及时医嘱单执行不及时/签字潦草签字潦草 810.26%18.18%70.44%入院评估单内容不完整入院评估单内容不完整/不及时不及时78.97%15.90%86.34%各种风险评估单漏项各种风险评估单漏项/不及时不及时56.41%11.
7、36%97.70%住院病案首页不规范住院病案首页不规范11.28%2.27%100.00%20182018年第年第四四季度护理文件书写不规范情况季度护理文件书写不规范情况7现状把握现状把握8预期目标预期目标=56.41%-（56.41%86.34%72.6%）=21.05%9原因分析原因分析10制定计划方案制定计划方案加强护士护理文件书写规范及法律意识加强对护理文件书写规范的监督养成良好的工作习惯，增强责任心确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致制定奖惩机制，与绩效挂钩11实施对策：实施对策：一、一、加强护士护理文件书写规范及法律意识加强护士护理文件书写规范及法律意识设置护理文书书写模板设置
8、护理文书书写模板12实施对策：实施对策：一、一、加强护士护理文件书写规范及法律意识加强护士护理文件书写规范及法律意识组织全科人员进行护理文件书写规范知识培训组织全科人员进行护理文件书写规范知识培训13实施对策：实施对策：一、一、加强护士护理文件书写规范及法律意识加强护士护理文件书写规范及法律意识新入职及书写错误率高的护士一对一带教工作新入职及书写错误率高的护士一对一带教工作14实施对策：实施对策：一、一、加强护士护理文件书写规范及法律意识加强护士护理文件书写规范及法律意识增强法律意识，培养护士慎独、严谨的工作精神增强法律意识，培养护士慎独、严谨的工作精神15实施对策：实施对策：二、二、加强对护
9、理文件书写规范的监督加强对护理文件书写规范的监督成立护理文件书写督查小组成立护理文件书写督查小组16实施对策：实施对策：二、二、加强对护理文件书写规范的监督加强对护理文件书写规范的监督设立护理文书检查记录单设立护理文书检查记录单 每天指派一名护理文书督查小组成员，每天指派一名护理文书督查小组成员，对前一日对前一日病历书写质量进行检查，将发病历书写质量进行检查，将发现问题按日期、问题、责任人分别进行现问题按日期、问题、责任人分别进行登记，并及时告知责任人在登记，并及时告知责任人在24小时内进小时内进行整改，整改后签名。行整改，整改后签名。护士长每日对出区病历进行质量监控，护士长每日对出区病历进行
10、质量监控，将发现的问题以同样的方法记录在检查将发现的问题以同样的方法记录在检查记录单上，要求责任人及时修改，加深记录单上，要求责任人及时修改，加深印象，防止再次发生。印象，防止再次发生。17实施对策：实施对策：二、二、加强对护理文件书写规范的监督加强对护理文件书写规范的监督护理文书管理小组成员每日对病历进行检查护理文书管理小组成员每日对病历进行检查,对存在的问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评对存在的问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评18实施对策：实施对策：三、三、养成良好的工作习惯，增强责任心养成良好的工作习惯，增强责任心 病情变化时和执行医嘱时病情变化时和执行医嘱时应做好时间记录应做
11、好时间记录 杜绝护理文书书写随意、杜绝护理文书书写随意、不及时、提前等行为不及时、提前等行为做好时间记录做好时间记录19实施对策：实施对策：三、三、养成良好的工作习惯，增强责任心养成良好的工作习惯，增强责任心严格执行口头医嘱，及时做好抢救补记严格执行口头医嘱，及时做好抢救补记严格执行口头医嘱制度严格执行口头医嘱制度20实施对策：实施对策：四、四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致加强专科业务知识学习，提高对患者病情观察能力加强专科业务知识学习，提高对患者病情观察能力21实施对策：实施对策：四、四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致确保护理文书
12、书写与医生病历及患者病情一致密切观察患者病情变化，加强与医生沟通密切观察患者病情变化，加强与医生沟通22实施对策：实施对策：五、五、制定奖惩机制，与绩效挂钩制定奖惩机制，与绩效挂钩23检查效果检查效果项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 护理记录不规范护理记录不规范 56.25%31.25%31.25%体温单漏项体温单漏项/不规范不规范 45.00%25.00%56.25%医嘱单执行不及时医嘱单执行不及时/签字潦草签字潦草 33.75%18.75%75.00%入院评估单内容不完整入院评估单内容不完整/不及时不及时22.50%12.50%87.50%各种风险评估单漏项各种风险评估单漏项/
13、不及时不及时22.50%12.50%100.00%住院病案首页不规范住院病案首页不规范00.00%0.00%合计合计 1620.00%2019年第一季度护理文件书写不规范情况年第一季度护理文件书写不规范情况24检查效果检查效果改善前后护理文件书写不规范情况对比改善前后护理文件书写不规范情况对比25检查效果检查效果26巩固成绩，标准化巩固成绩，标准化重症医学科护理文件书写规范化模板重症医学科护理文件书写规范化模板27结论结论 此次此次PDCAPDCA有效地降低护理文件书写不有效地降低护理文件书写不规范率，规范率，同时也增强了护士责任心，提高了团同时也增强了护士责任心，提高了团队合作精神及创新思维能力队合作精神及创新思维能力。综上所述：综上所述：282019Thank you感谢聆听2930谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步
