1、第节持续性植物状态的促醒康复2内容提要内容提要概概 述述1康复评定康复评定2康复治疗康复治疗33 随着近年来医学的发展，心肺复苏的应用，随着近年来医学的发展，心肺复苏的应用，诊疗方法、微创外科技术、重症监护及社会紧急诊疗方法、微创外科技术、重症监护及社会紧急救护系统的发展，挽救了许多濒临死亡的生命，救护系统的发展，挽救了许多濒临死亡的生命，降低了一些危重疾病的死亡率，但持续性植物状降低了一些危重疾病的死亡率，但持续性植物状态患者却相对增加。由于病情特殊，对整个家庭、态患者却相对增加。由于病情特殊，对整个家庭、社会及医疗资源都造成负担，因而持续性植物状社会及医疗资源都造成负担，因而持续性植物状态
2、的促醒康复是当今国际医学与社会伦理学中日态的促醒康复是当今国际医学与社会伦理学中日益受到关注的问题。益受到关注的问题。45v植物状态（植物状态（vegetative statevegetative state，VSVS）是一种临床）是一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下觉醒周期，下丘脑及脑干功能基本保存。即机体能生存和发展丘脑及脑干功能基本保存。即机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。知
3、能力的生存状态。v植物状态持续植物状态持续1 1个月以上才能定为持续性植物状态个月以上才能定为持续性植物状态（persistent vegetative statepersistent vegetative state，PVSPVS）。）。6u有报道认为从昏迷进入有报道认为从昏迷进入PVSPVS的发生率为的发生率为9.88%9.88%12%12%。u据估计据估计PVSPVS的年发病率为的年发病率为25/1025/10万，脑外伤引起万，脑外伤引起PVSPVS的患病率为的患病率为4/1004/100万。万。u在美国每年约有在美国每年约有10000100002500025000名名成人和成人和400
4、40010001000名名儿童存活在儿童存活在PVSPVS，在英国每年脑外伤引起的，在英国每年脑外伤引起的PVSPVS约有约有10001000名患者。名患者。u据不完全统计，我国每年因各种原因新增加植物据不完全统计，我国每年因各种原因新增加植物状状态态患者近患者近1010万人。万人。7vPVSPVS的原因大致可分为急性外伤性或非外伤性损的原因大致可分为急性外伤性或非外伤性损伤、变性及代谢性疾病、发育畸形伤、变性及代谢性疾病、发育畸形3 3 类。类。v急性外伤性或非外伤性损伤是急性外伤性或非外伤性损伤是PVSPVS最常见的原因最常见的原因。外伤包括交通事故、枪伤及产伤等。非外伤性。外伤包括交通事
5、故、枪伤及产伤等。非外伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，严重损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，严重持续性低血压发作，脑血管意外，中枢神经系统持续性低血压发作，脑血管意外，中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。的感染、肿瘤、中毒等。生命体征平稳采用中型多人舱，压缩空气加压至2.目前对PVS患者还没有特异性的营养风险筛查系统。但手法应轻柔，切勿过快、过猛防止软组织损伤和骨折。若NAI40，表示营养不良。通过各种刺激，增加大脑皮层与网状系统的联系。其中最常见的并发症是肺部感染。能进食的患者定期复查营养指标，给予适当的营养调整。站立训练应遵循卧位坐位站立循序渐进的原则。与肠外营养相比，肠内营养
6、具有较好的代谢效应，并能缩减住院费用。1综合营养评定法 下表给出了营养不良的综合评价方法。在维持康复方面，加强脑内脏保护治疗，控制并发症；根据患者的爱好，让患者听往日喜爱的广播节目、音乐、歌曲，每日3次，每次3060分钟；（二）感官及环境刺激疗法临床疗效评分量表至少每月检查登记1次。有随意运动，能完成较复杂的自主运动PA：血清前白蛋白（mg）；至少50%的创伤性植物状态患者能在1年内恢复意识。发育畸形包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。肠内营养支持可维持内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整。保持口腔清洁和呼吸道通畅，定时翻身拍背以助排痰是预防呼吸道感染的主要措施；8v变性及代谢性疾病如
7、变性及代谢性疾病如Alzheimer Alzheimer 病、多发性脑梗病、多发性脑梗死、痴呆等是成人中常见的病因。在儿童常见于死、痴呆等是成人中常见的病因。在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良、线粒神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。体脑病、灰质变性等疾病。v发育畸形包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸发育畸形包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。形、脑膨出等。9vPVSPVS的发病机制和病理尚未阐明有待进一步研究。的发病机制和病理尚未阐明有待进一步研究。v目前多数学者认为是大脑皮层及白质的广泛损害，目前多数学者认为是大脑皮层及白质的广泛损害
8、，也可为丘脑、脑干网状结构的不完全损害造成。也可为丘脑、脑干网状结构的不完全损害造成。vPVSPVS患者皮质下功能完好而大脑皮质功能尚未恢复患者皮质下功能完好而大脑皮质功能尚未恢复，其损伤的结构主要为大脑皮质、轴索、丘脑、脑，其损伤的结构主要为大脑皮质、轴索、丘脑、脑干网状上行激活系统等。干网状上行激活系统等。10v通过对急性外伤性或非外伤性植物状态患者死后通过对急性外伤性或非外伤性植物状态患者死后大脑的研究发现，主要有弥漫性轴素损伤、大脑大脑的研究发现，主要有弥漫性轴素损伤、大脑皮质弥漫性片状坏死、丘脑坏死皮质弥漫性片状坏死、丘脑坏死3 3种病理表现。种病理表现。PVSPVS患者脑组织中，这
9、患者脑组织中，这3 3种病理表现常混合存在，种病理表现常混合存在，并与原发疾病的损害并存。并与原发疾病的损害并存。11v所有认知功能丧失。所有认知功能丧失。PVSPVS通常由昏迷过渡而来，通常由昏迷过渡而来，患者无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感、患者无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感、意志等活动，但貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝视意志等活动，但貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝视或无目地的转动眼球，无任何自发语言及有目的或无目地的转动眼球，无任何自发语言及有目的的四肢活动，对言语、周围环境及事物缺乏有意的四肢活动，对言语、周围环境及事物缺乏有意识性的反应，不言不语。识性的反应，不言不语。12v并发症
10、多。如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染、并发症多。如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染、癫痫、营养不良、便秘与腹泻、中枢性高热、应激癫痫、营养不良、便秘与腹泻、中枢性高热、应激性溃汤、褥疮、深静脉血栓症及肺栓塞、多器官功性溃汤、褥疮、深静脉血栓症及肺栓塞、多器官功能衰竭、脑梗死、低蛋白血症、低血钾、呃逆、房能衰竭、脑梗死、低蛋白血症、低血钾、呃逆、房颤、肝肿大、卷丝状角膜炎、木僵状态、脑脊液漏颤、肝肿大、卷丝状角膜炎、木僵状态、脑脊液漏、尿崩症、贫血、肾功能衰竭、消化道出血等。其、尿崩症、贫血、肾功能衰竭、消化道出血等。其中最常见的并发症是肺部感染。中最常见的并发症是肺部感染。13v预后差。大多数患
11、者终生不能恢复意识，神志转预后差。大多数患者终生不能恢复意识，神志转清者也大多留下不同程度的神经功能缺损。清者也大多留下不同程度的神经功能缺损。PVSPVS患者平均存活患者平均存活2 25 5年，存活年，存活1010年以上者罕见。死年以上者罕见。死亡原因有肺部或泌尿系等感染、全身衰竭、不明亡原因有肺部或泌尿系等感染、全身衰竭、不明原因的猝死、呼吸衰竭，其它原因还有卒中或肿原因的猝死、呼吸衰竭，其它原因还有卒中或肿瘤等。据报道，创伤性损伤的成年瘤等。据报道，创伤性损伤的成年PVSPVS患者，患者，33%33%在在3 3 年内死亡，而非创伤性损伤中年内死亡，而非创伤性损伤中53%53%在在1 1年
12、内死亡，儿童则分别为年内死亡，儿童则分别为9%9%和和22%22%。1415vPVSPVS是一种重度的意识障碍，所有认知功能丧失是一种重度的意识障碍，所有认知功能丧失，通常无肢体活动，存在着复杂的并发症，是一，通常无肢体活动，存在着复杂的并发症，是一个临床上极为复杂的以脑为中心，与多脏器功能个临床上极为复杂的以脑为中心，与多脏器功能障碍相关的疾病。障碍相关的疾病。v康复评定主要是预后因素、社会与家庭支持等背康复评定主要是预后因素、社会与家庭支持等背景性因素评定，脑损伤引起的意识障碍评定，以景性因素评定，脑损伤引起的意识障碍评定，以及营养状况评定。及营养状况评定。16v一般身体结构与功能如生命体
13、征、关节活动度、一般身体结构与功能如生命体征、关节活动度、反射、肌张力等，以及并发症、合并症严重程度反射、肌张力等，以及并发症、合并症严重程度，可根据患者的具体情况选择适当的方法或适合，可根据患者的具体情况选择适当的方法或适合的量表进行评定。的量表进行评定。vPVSPVS患者活动能力完全受限，参与能力完全局限患者活动能力完全受限，参与能力完全局限，可在意识恢复后可进行相应的评定。，可在意识恢复后可进行相应的评定。17v评定方法可以通过采集病史和与亲属谈话的方式评定方法可以通过采集病史和与亲属谈话的方式进行，重点询问年龄、病因、进行，重点询问年龄、病因、PVSPVS的持续时间、的持续时间、相关并
14、发症；也可采用量表的形式进行，如可按相关并发症；也可采用量表的形式进行，如可按照照Glasgow Glasgow 结局量表统计结局量表统计PVSPVS所处状态。所处状态。18vPVSPVS的预后包括意识的恢复和功能的恢复两个方的预后包括意识的恢复和功能的恢复两个方面，意识的恢复可以不伴有功能的恢复，但功能面，意识的恢复可以不伴有功能的恢复，但功能的恢复必须有意识的恢复。年龄、病因、的恢复必须有意识的恢复。年龄、病因、PVSPVS的的持续时间不同其预后也不一样。儿童预后好于成持续时间不同其预后也不一样。儿童预后好于成人，外伤性人，外伤性PVSPVS预后好于非外伤性，随预后好于非外伤性，随PVSP
15、VS持续持续时间的延长，康复的可能性越来越小。时间的延长，康复的可能性越来越小。19v总的看来，总的看来，40 40 岁以下的岁以下的 PVS PVS 患者的意识相对恢患者的意识相对恢复较好，创伤性的预后比非创伤性好，非创伤性复较好，创伤性的预后比非创伤性好，非创伤性恢复意识的患者功能恢复极差，儿童的预后与成恢复意识的患者功能恢复极差，儿童的预后与成人大致相似，变性及代谢性疾病和发育畸形所致人大致相似，变性及代谢性疾病和发育畸形所致的的PVSPVS均不可能恢复。至少均不可能恢复。至少50%50%的创伤性植物状的创伤性植物状态患者能在态患者能在1 1年内恢复意识。非创伤性植物状态的年内恢复意识。
16、非创伤性植物状态的恢复是不确定的，据估计，在恢复是不确定的，据估计，在1 1年内仅有年内仅有15%15%的患的患者能恢复意识。者能恢复意识。20v无论是成人或儿童在创伤无论是成人或儿童在创伤1212个月和非创伤性损伤个月和非创伤性损伤3 3个月以后意识恢复的可能性极少，也就是说，已个月以后意识恢复的可能性极少，也就是说，已成为永久性植物状态成为永久性植物状态(permanent vegetative(permanent vegetative state)state)。至于功能的恢复，创伤性植物状态持续。至于功能的恢复，创伤性植物状态持续1 16 6个月仍有个月仍有25%25%的机会达到中度残疾
17、以上的较好的机会达到中度残疾以上的较好恢复，而非创伤生植物状态持续恢复，而非创伤生植物状态持续1 1个月则只能达到个月则只能达到重度残疾的恢复。儿童重度残疾的恢复。儿童PVS PVS 的功能恢复与成人相的功能恢复与成人相似。似。21v评定内容包括当时的医疗资源情况，单位和家庭评定内容包括当时的医疗资源情况，单位和家庭对医疗支出、心理压力、体力的承受能力，以及对医疗支出、心理压力、体力的承受能力，以及社会支持模式。社会支持模式。HBO治疗 PVS 的机制也是多方面综合的结果。外伤包括交通事故、枪伤及产伤等。应逐渐将这一模式转变为社会支持模式，建立相应的服务系统，建立专门收治PVS患者的病房，同时
18、建立完善的募集资金系统，在社会保障基金和医疗保险制度中建立专项资金，使得这些患者有专项治疗和生命支持资金来源。运动疗法包括被动运动和站立训练，被动运动是防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施，站立训练对改善植物状态患者的呼吸、循环、消化、泌尿系统功能，增强骨关节承重能力有很大的作用。家庭护理内容主要是为患者制订生活计划，保持正常人的活动状态，定时生活起居；儿童及严重PVS患者可行胃造瘘给予营养和水分。2主观全面评定 SGA亦称全面临床评定（global clinical assessment，GCA），其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。无反应者，PPD0）。在日常
19、口腔护理中，可对嘴唇、口周、口腔进行刺激，使用海绵或甘油药签对口腔进行按摩，同时进行被动吞咽功能训练，如口腔冰刺激、吞咽器官的被动运动、被动的吞咽训练。中药促醒可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、安脑丸等。客观检查包括神经电生理如脑电图（EEG）、脑干听觉诱发电位（BAEP），特殊检测技术如MRI、PET/CT、脑磁图等。（二）感官及环境刺激疗法即机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染、癫痫、营养不良、便秘与腹泻、中枢性高热、应激性溃汤、褥疮、深静脉血栓症及肺栓塞、多器官功能衰竭、脑梗死、低蛋白血症、低血钾、呃逆、房颤
20、、肝肿大、卷丝状角膜炎、木僵状态、脑脊液漏、尿崩症、贫血、肾功能衰竭、消化道出血等。（二）感官及环境刺激疗法发育畸形包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。与肠外营养相比，肠内营养具有较好的代谢效应，并能缩减住院费用。初步脱离植物状态：MCS；1每次评分包括临床评分和客观检查评分两个方面。第节持续性植物状态的促醒康复临床疗效评分量表至少每月检查登记1次。22v严重脑部疾病患者成为严重脑部疾病患者成为PVSPVS后，不仅对患者本身后，不仅对患者本身造成严重危害，也严重影响患者的整个家庭。因造成严重危害，也严重影响患者的整个家庭。因此，在对此，在对PVSPVS患者进行治疗时除了要发挥人道主
21、患者进行治疗时除了要发挥人道主义精神外，也要考虑当时的医疗资源情况，考虑义精神外，也要考虑当时的医疗资源情况，考虑患者的具体病情以及单位和家庭对医疗支出、心患者的具体病情以及单位和家庭对医疗支出、心理压力、体力的承受能力。对于当时客观条件下理压力、体力的承受能力。对于当时客观条件下不能使患者认知功能恢复，家庭又无承受能力者不能使患者认知功能恢复，家庭又无承受能力者，只要有充分的证据证明患者病前表达过当确诊，只要有充分的证据证明患者病前表达过当确诊为为PVSPVS后放弃治疗的愿望，应在家属同意的前提后放弃治疗的愿望，应在家属同意的前提下，经公证后放弃一切治疗和生命支持措施。下，经公证后放弃一切治
22、疗和生命支持措施。23v目前我国目前我国PVSPVS患者绝大多数仍是由家庭护理，由患者绝大多数仍是由家庭护理，由家庭和单位共同承担医疗和支持的费用，长期支家庭和单位共同承担医疗和支持的费用，长期支付如此高的医疗费用，无论对患者家庭或患者单付如此高的医疗费用，无论对患者家庭或患者单位都是难以承担的。应逐渐将这一模式转变为社位都是难以承担的。应逐渐将这一模式转变为社会支持模式，建立相应的服务系统，建立专门收会支持模式，建立相应的服务系统，建立专门收治治PVSPVS患者的病房，同时建立完善的募集资金系患者的病房，同时建立完善的募集资金系统，在社会保障基金和医疗保险制度中建立专项统，在社会保障基金和医
23、疗保险制度中建立专项资金，使得这些患者有专项治疗和生命支持资金资金，使得这些患者有专项治疗和生命支持资金来源。来源。24vPVSPVS患者睁眼若视，貌似清醒，最初是对疼痛的患者睁眼若视，貌似清醒，最初是对疼痛的反应，但无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情反应，但无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感等活动；无自发语言，也不能执行指令。一般感等活动；无自发语言，也不能执行指令。一般通过量表的方式进行如植物状态临床疗效评分量通过量表的方式进行如植物状态临床疗效评分量表表(南京标准南京标准)见下表，见下表，GCSGCS昏迷量表等。昏迷量表等。25植物状态临床植物状态临床疗效评分量表疗效评分量表(南京标准
24、南京标准)评评分分肢体运动肢体运动眼球运动眼球运动听觉功能听觉功能进进 食食情情 感感备备 注注0 0无无无无无无无无无无1 1刺激可有屈刺激可有屈伸反应伸反应眼前飞物，眼前飞物，有警觉或有有警觉或有追踪追踪声音刺激能睁声音刺激能睁眼眼能吞咽能吞咽时有兴奋表现时有兴奋表现(呼呼吸、心率增快吸、心率增快)2 2刺激可定位刺激可定位躲避躲避眼球持续追眼球持续追踪踪对声音刺激能对声音刺激能位，偶尔能执位，偶尔能执行简单指令行简单指令能咀嚼能咀嚼 对情感语言对情感语言(亲人亲人)，出现流泪、兴奋出现流泪、兴奋痛苦等表现痛苦等表现 MCS MCS3 3可简单摆弄可简单摆弄物体物体固定注视物固定注视物体或
25、伸手欲体或伸手欲拿拿可重复执行简可重复执行简单指令单指令能进普能进普食食对情感语言对情感语言(亲人亲人)有较复杂的反应有较复杂的反应4 4有随意运动，有随意运动，能完成较复能完成较复杂的杂的自主运自主运动动列举物体能列举物体能够辨认够辨认可完成较复杂可完成较复杂指令指令自动进自动进食食正常情感反应正常情感反应 26v注：注：1 1每次评分包括临床评分和客观检查评分两个方每次评分包括临床评分和客观检查评分两个方面。临床疗效评分量表至少每月检查登记面。临床疗效评分量表至少每月检查登记1 1次。次。MCSMCS（微小意识状态）。（微小意识状态）。2 2总的疗效评分总的疗效评分 植物状态：疗效提高植物
26、状态：疗效提高0202分，分，无效；提高无效；提高3 3分，好转；分，好转；提高提高5 5分，显效；分，显效；6 6分，分，MCSMCS；初步脱离植物状态：初步脱离植物状态：MCSMCS；脱离植物状态。脱离植物状态。27v客观检查包括神经电生理如脑电图（客观检查包括神经电生理如脑电图（EEGEEG）、脑）、脑干听觉诱发电位（干听觉诱发电位（BAEPBAEP），特殊检测技术如），特殊检测技术如MRIMRI、PET/CTPET/CT、脑磁图等、脑磁图等。一般医院。一般医院5 5项评分项评分法，有条件医院法，有条件医院 5+15+1评分法评分法5+25+2评分法，评分法，+1+1、+2+2指脑电图或
27、（和）脑干听觉诱发电位。指脑电图或（和）脑干听觉诱发电位。v脑电图评定脑电图评定 根据根据Hockaaday1965Hockaaday1965年的分级标准年的分级标准：基本节律为：基本节律为 节律，接近正常为节律，接近正常为级，评级，评3 3分。分。波为主为波为主为级，评级，评2 2分。分。波为主为波为主为级，评级，评1 1分分。脑电基本节律消失，近平坦波为。脑电基本节律消失，近平坦波为级，评级，评0 0分。分。28v脑干听觉诱发电位评定脑干听觉诱发电位评定 根据根据GreenbergGreenberg标准：基标准：基本正常为本正常为级，评级，评3 3分。分。波清晰可辨但潜伏波清晰可辨但潜伏期
28、延长、波幅下降为期延长、波幅下降为级，评级，评2 2分。分。波潜伏期和波潜伏期和波幅正常，其余各波部分存在或分化不清的正相波幅正常，其余各波部分存在或分化不清的正相波为波为级，评级，评1 1分。波形难以分辨或仅见分。波形难以分辨或仅见波存在波存在为为级，评级，评0 0分。分。家庭护理内容主要是为患者制订生活计划，保持正常人的活动状态，定时生活起居；（二）感官及环境刺激疗法临床疗效评分量表至少每月检查登记1次。（二）感官及环境刺激疗法家庭护理内容主要是为患者制订生活计划，保持正常人的活动状态，定时生活起居；（二）家庭和社会支持评定在促醒康复方面，增强心肺功能，改善大脑供血及大脑皮层微环境；5ms
29、，频率100次/秒，放大15%25%，每日刺激持续612小时，如放在硬膜下，强度可减少1/2。肠内营养支持可维持内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整。生命体征平稳采用中型多人舱，压缩空气加压至2.在美国每年约有1000025000名成人和4001000名儿童存活在PVS，在英国每年脑外伤引起的PVS约有1000名患者。保持口腔清洁和呼吸道通畅，定时翻身拍背以助排痰是预防呼吸道感染的主要措施；3触觉刺激 指导患者的亲人用患者的衣服或护肤液等持续地抚摸患者皮肤，特别是嘴唇、耳垂等头面部最敏感的区域；在HBO下颈动脉血流减少，而椎动脉血流增加，网状激活系统所在的脑干血流量增多，因该处氧分压相对提高，有利
30、于昏迷者的苏醒和生命机能活动的维持；中药促醒可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、安脑丸等。若NAI40，表示营养不良。因此，在对PVS患者进行治疗时除了要发挥人道主义精神外，也要考虑当时的医疗资源情况，考虑患者的具体病情以及单位和家庭对医疗支出、心理压力、体力的承受能力。客观检查包括神经电生理如脑电图（EEG）、脑干听觉诱发电位（BAEP），特殊检测技术如MRI、PET/CT、脑磁图等。3站立训练 站立训练是PVS患者不可缺少的康复内容，对于保持血管调节功能、维持躯干和下肢负重肌群的张力、预防骨质疏松、促进排便均有积极意义。采用方波，脉宽1020ms，频率50150Hz，电流强度420m
31、A，脉冲电刺激，刺激20秒，间断20秒，1次/d，15分钟/次。29vPVSPVS患者的能量消耗是正常人的患者的能量消耗是正常人的140%250%140%250%，营养不良是常见并发症，足够的营养支持是昏迷营养不良是常见并发症，足够的营养支持是昏迷患者康复的基本条件。目前对患者康复的基本条件。目前对PVSPVS患者还没有特患者还没有特异性的营养风险筛查系统。目前应用较普遍的临异性的营养风险筛查系统。目前应用较普遍的临床营养评价方法有两种：一种是以测定身体组成床营养评价方法有两种：一种是以测定身体组成为主（为主（body compsition assessment BCAbody compsit
32、ion assessment BCA）的）的临床营养评价方法；另一种则是主观的全面评价临床营养评价方法；另一种则是主观的全面评价方法（方法（subjective global assessment SGAsubjective global assessment SGA）。）。前者需要测定患者的身高、体重、三头肌皮褶厚前者需要测定患者的身高、体重、三头肌皮褶厚度、血浆蛋白、氮平衡等客观资料；后者则主要度、血浆蛋白、氮平衡等客观资料；后者则主要依靠详尽的病史和体格检查等资料。依靠详尽的病史和体格检查等资料。30v1 1综合营养评定法综合营养评定法 下表给出了营养不良的综合下表给出了营养不良的综合评
33、价方法。表内这些参数是从不同的侧面反映患评价方法。表内这些参数是从不同的侧面反映患者的营养状况的，均有一定的局限性，临床实际者的营养状况的，均有一定的局限性，临床实际应用时应综合测定，全面考虑。应用时应综合测定，全面考虑。31参数参数轻度营养不良轻度营养不良中度营养不良中度营养不良重度营养不良重度营养不良体重体重下降下降10%20%10%20%下降下降20%40%20%40%下降下降 40%40%上臂肌围上臂肌围 80%80%60%80%60%80%60%60%三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 80%80%60%80%60%80%60%60%血清白蛋白（血清白蛋白（g gL L）303530352
34、1302130 2121血清转铁蛋白（血清转铁蛋白（g gL L）1.501.751.501.751.001.501.001.50 1.001.00肌酐身高指数肌酐身高指数 80%80%60%80%60%80%60%60%淋巴细胞总数淋巴细胞总数（1.21.71.21.7）10109 9L L（0.81.20.81.2）10109 9L L 0.8 0.8 10109 9L L迟发性过敏反应迟发性过敏反应硬结硬结 5 mrn5 mrn无反应无反应无反应无反应氮平衡氮平衡（g/24hg/24h）-5-10-5-10*-10-15-10-15*-15-15*注：注：*表示轻、中、重度负氮平衡表示轻
35、、中、重度负氮平衡32v2 2主观全面评定主观全面评定 SGASGA亦称全面临床评定（亦称全面临床评定（global clinical assessmentglobal clinical assessment，GCAGCA），其特点），其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是，身体组成改变与量和生化检查。其理论基础是，身体组成改变与进食改变，消化吸收功能的改变，肌肉的消耗，进食改变，消化吸收功能的改变，肌肉的消耗，身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营养不良时，养不良时，S
36、GASGA与人体组成评定方法有较好的相与人体组成评定方法有较好的相关性，可参考使用。关性，可参考使用。33v3 3营养评定指数（营养评定指数（nutritional assessment nutritional assessment indexindex，NAINAI），），NAINAI是对食管癌患者进行营养状是对食管癌患者进行营养状况评定的综合指数（由况评定的综合指数（由 Masato lwasaMasato lwasa等于等于19831983年提出），有文献用于年提出），有文献用于PVSPVS营养评定。营养评定。vNAINAI2.642.64（AMCAMC）0.600.60（PAPA）3.
37、763.76（RBPRBP）0.0170.017（PPDPPD）53.8053.8034v AMCAMC：上臂肌围（：上臂肌围（cmcm）；）；PAPA：血清前白蛋白（：血清前白蛋白（mgmg）；）；RBP RBP：视黄醇结合蛋白（：视黄醇结合蛋白（mgmg）；）；PPDPPD：用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试：用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验（硬结直径验（硬结直径5 mm5 mm者，者，PPDPPD2 2；5 mm5 mm者者，PPDPPD1 1；无反应者，；无反应者，PPDPPD0 0）。）。v 评定标准：若评定标准：若NAINAI6060，表示营养状况良好；若，表示营养状况良好
38、；若4040NAINAI6060，表示营养状况中等；若，表示营养状况中等；若NAINAI4040，表示营养不良。，表示营养不良。到目前为止，对于PVS患者尚无任何有效的治疗方法。临床疗效评分量表至少每月检查登记1次。PA：血清前白蛋白（mg）；由于HBO治疗消耗大，加强营养具有非常重要的意义。当患者已能在站立床上完全直立后，每日的站立训练仍然必要。这对PVS患者的促醒具有重要意义。电刺激经高颈部脊髓上行达脑干，通过上行性网状结构激活系统及下丘脑激活系统，传达到大脑皮质。（二）感官及环境刺激疗法5 ATA，每次80分钟（包括升压减压时间）。自然光照射2次/d，40min/次。中药促醒可用安宫牛黄
39、丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、安脑丸等。急性外伤性或非外伤性损伤是PVS最常见的原因。PVS的生存基础主要有两个方面，一是心肝肾肺的功能相对完好，二是人工喂养好，“喂”指鼻饲的质和量，“养”指护理。脑电基本节律消失，近平坦波为级，评0分。目前应用较普遍的临床营养评价方法有两种：一种是以测定身体组成为主（body compsition assessment BCA）的临床营养评价方法；应逐渐将这一模式转变为社会支持模式，建立相应的服务系统，建立专门收治PVS患者的病房，同时建立完善的募集资金系统，在社会保障基金和医疗保险制度中建立专项资金，使得这些患者有专项治疗和生命支持资金来源。波为主为级，评
40、2分。若NAI40，表示营养不良。而且肠外营养还需注意处理腹泻、便秘、恶心、呕吐、水电解质失衡、维生素缺乏等并发症。HBO治疗 PVS 的机制也是多方面综合的结果。3536vPVSPVS的生存基础主要有两个方面，一是心肝肾肺的生存基础主要有两个方面，一是心肝肾肺的功能相对完好，二是人工喂养好，的功能相对完好，二是人工喂养好，“喂喂”指鼻指鼻饲的质和量，饲的质和量，“养养”指护理。在此基础上的促醒指护理。在此基础上的促醒针对病理上大脑微循环血液灌注不足的主要问题针对病理上大脑微循环血液灌注不足的主要问题，改善大脑皮层微环境；针对意识的内容和，改善大脑皮层微环境；针对意识的内容和“开开关系统关系统
41、”的关系，促进两者的相互作用，增进大的关系，促进两者的相互作用，增进大脑皮层与网状系统的协调。脑皮层与网状系统的协调。37v在维持康复方面，加强脑内脏保护治疗，控制并在维持康复方面，加强脑内脏保护治疗，控制并发症；增强胃肠蠕动，均衡营养支持；注重护理发症；增强胃肠蠕动，均衡营养支持；注重护理，维持关节活动度。在促醒康复方面，增强心肺，维持关节活动度。在促醒康复方面，增强心肺功能，改善大脑供血及大脑皮层微环境；通过各功能，改善大脑供血及大脑皮层微环境；通过各种刺激，增加大脑皮层与网状系统的联系。维持种刺激，增加大脑皮层与网状系统的联系。维持康复是促醒康复的基础，在坚实的维持康复的基康复是促醒康复
42、的基础，在坚实的维持康复的基础上，应用各种综合的促醒康复技术，促进础上，应用各种综合的促醒康复技术，促进PVSPVS患者意识的恢复。患者意识的恢复。38v运动疗法包括被动运动和站立训练，被动运动是运动疗法包括被动运动和站立训练，被动运动是防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施，防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施，站立训练对改善植物状态患者的呼吸、循环、消站立训练对改善植物状态患者的呼吸、循环、消化、泌尿系统功能，增强骨关节承重能力有很大化、泌尿系统功能，增强骨关节承重能力有很大的作用。的作用。39v1 1被动运动被动运动 植物状态患者长期处于大脑去皮质植物状态患者长期处于大脑去皮质状态
43、，无随意运动，关节、肌肉极易挛缩，应每状态，无随意运动，关节、肌肉极易挛缩，应每日上午、下午和晚上各一次进行从头至足、从大日上午、下午和晚上各一次进行从头至足、从大到小各关节的被动活动，使关节得到全范围的松到小各关节的被动活动，使关节得到全范围的松解，肌肉得到有效牵拉，维持最大关节活动度。解，肌肉得到有效牵拉，维持最大关节活动度。维持肢体关节活动范围的被动活动是防止关节挛维持肢体关节活动范围的被动活动是防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施。但手法应轻缩、肢体静脉血栓形成的有效措施。但手法应轻柔，切勿过快、过猛防止软组织损伤和骨折。柔，切勿过快、过猛防止软组织损伤和骨折。40v2 2胸腹部按
44、压胸腹部按压 胸部按压按照心肺复苏的按压方胸部按压按照心肺复苏的按压方式进行，可以增强心肺功能，腹部可按顺时针揉式进行，可以增强心肺功能，腹部可按顺时针揉按，促进胃肠蠕动，营养吸收。按，促进胃肠蠕动，营养吸收。41v3 3站立训练站立训练 站立训练是站立训练是PVSPVS患者不可缺少的康患者不可缺少的康复内容，对于保持血管调节功能、维持躯干和下复内容，对于保持血管调节功能、维持躯干和下肢负重肌群的张力、预防骨质疏松、促进排便均肢负重肌群的张力、预防骨质疏松、促进排便均有积极意义。站立训练应遵循卧位有积极意义。站立训练应遵循卧位坐位坐位站立站立循序渐进的原则。植物状态患者的站立训练在站循序渐进的
45、原则。植物状态患者的站立训练在站立床上进行。起立的角度也应逐渐增加，从立床上进行。起立的角度也应逐渐增加，从3030、4040、5050逐渐加至逐渐加至9090。每个角度的适应性。每个角度的适应性训练一般为训练一般为1 12 2周，每次周，每次3030分钟，每日分钟，每日2 2次。当次。当患者已能在站立床上完全直立后，每日的站立训患者已能在站立床上完全直立后，每日的站立训练仍然必要。练仍然必要。42v植物状态患者的听、视、触的感觉传导是正常的植物状态患者的听、视、触的感觉传导是正常的。感官及环境刺激的上行有助于促进皮质与皮质。感官及环境刺激的上行有助于促进皮质与皮质下之联系，下之联系，PVSP
46、VS患者的皮质功能有可能经过训练患者的皮质功能有可能经过训练得到散在的恢复。得到散在的恢复。431 1听觉刺激听觉刺激 v给患者戴上耳机，播放患者病前最喜爱的音乐或给患者戴上耳机，播放患者病前最喜爱的音乐或轻松的广播节目，音量轻松的广播节目，音量2050dB2050dB，以常人能听清，以常人能听清楚为宜，楚为宜，15 min/15 min/次，次，6868次次/d/d。v通过家属呼唤、陪聊、多与患者沟通；让患者最通过家属呼唤、陪聊、多与患者沟通；让患者最亲密的人呼唤他的名字、称呼、昵称、向患者诉亲密的人呼唤他的名字、称呼、昵称、向患者诉说他最难忘的人和事；给患者讲故事、笑话、念说他最难忘的人和
47、事；给患者讲故事、笑话、念报纸，报纸，4 4次次/d/d，3040min/3040min/次。次。44v2 2视觉刺激视觉刺激 用强光、弱光和彩色光线交替进行用强光、弱光和彩色光线交替进行光线刺激。自然光照射光线刺激。自然光照射2 2次次/d/d，40min/40min/次。在光次。在光线较暗的环境中，用手电筒分别包上红、蓝、绿线较暗的环境中，用手电筒分别包上红、蓝、绿彩纸和本光源照射头部的侧面和正面，彩纸和本光源照射头部的侧面和正面，6 6次次/d/d，每次往返每次往返1010下；用彩色的物体、家庭照片和每下；用彩色的物体、家庭照片和每1015min1015min的电视节目等对患者进行视觉刺
48、激。的电视节目等对患者进行视觉刺激。当患者能看到物体，并能把注意力集中到物体上当患者能看到物体，并能把注意力集中到物体上时，可尝试视觉追踪，让患者的眼睛随着刺激物时，可尝试视觉追踪，让患者的眼睛随着刺激物而移动。而移动。非外伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，严重持续性低血压发作，脑血管意外，中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。生命体征平稳采用中型多人舱，压缩空气加压至2.波为主为级，评2分。017（PPD）53.在此路径中通过促进脑内5-HT的代谢，增加局部血流量。至少50%的创伤性植物状态患者能在1年内恢复意识。死亡原因有肺部或泌尿系等感染、全身衰竭、不明原因的猝死、呼吸衰竭，其它原因
49、还有卒中或肿瘤等。由于病情特殊，对整个家庭、社会及医疗资源都造成负担，因而持续性植物状态的促醒康复是当今国际医学与社会伦理学中日益受到关注的问题。在全麻下将电极放在C2C4水平硬膜外正中部，刺激强度是25V/0.中医学理论认为，脑为诸阳之会，元神之府，统驭周身，与元神、精神活动密切相关。自然光照射2次/d，40min/次。（二）感官及环境刺激疗法家庭护理内容主要是为患者制订生活计划，保持正常人的活动状态，定时生活起居；肠内营养支持可维持内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整。由于HBO治疗消耗大，加强营养具有非常重要的意义。PVS是一种重度的意识障碍，所有认知功能丧失，通常无肢体活动，存在着复杂的并
50、发症，是一个临床上极为复杂的以脑为中心，与多脏器功能障碍相关的疾病。植物状态患者的听、视、触的感觉传导是正常的。HBO是当前国内外较为推崇的一种治疗PVS的方法。中药促醒可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸、安脑丸等。变性及代谢性疾病如Alzheimer 病、多发性脑梗死、痴呆等是成人中常见的病因。45v3 3触觉刺激触觉刺激 指导患者的亲人用患者的衣服或护指导患者的亲人用患者的衣服或护肤液等持续地抚摸患者皮肤，特别是嘴唇、耳垂肤液等持续地抚摸患者皮肤，特别是嘴唇、耳垂等头面部最敏感的区域；对患者的四肢和躯干进等头面部最敏感的区域；对患者的四肢和躯干进行拍打、按摩；用温暖和寒冷的衣服，在热
