1、支气管哮喘发作的护理查房山东省烟台山医院急诊科 李萍一般资料现病史：1.患者，男，46岁，因加重，现呼吸困难，咳白色泡沫痰，而于2016年6月8日5时由急诊平车送入院。一般资料生命体征：BP 160/90mmHg P95次/分R22次/分T 36.9 SPO2 89%既往史：冠心病、支气管哮喘辅助检查：阳性结果：WBC11.9710*9/L 嗜酸性粒细胞：是什么？初步诊断：支气管哮喘急性发作 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受气道高反应性和广泛多变的可逆
2、性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。后缓解。什么是？临床表现临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行时步行时稍活动稍活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态尚安静尚安静稍烦躁稍烦躁焦虑焦虑意识障碍意识障碍出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加30
3、 30 次次/分分辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动无无有有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音呼气末，散在呼气末，散在较响亮，弥漫较响亮，弥漫响亮，弥漫响亮，弥漫减弱减弱/无无脉率脉率 100 120 120变慢或不规则变慢或不规则肺性奇脉肺性奇脉无，无，10mmHg25mmHg25mmHg若无提示呼吸肌疲劳若无提示呼吸肌疲劳应用支扩剂后应用支扩剂后PEFPEF占占预计值预计值80%80%60%-80%60%-80%60%80mmHg80mmHg，正常，正常60mmHg60mmHg60mmHg60mmHgPaCO2PaCO245 mmHg45 mmHg45 mmHgSaO2 SaO2（吸空
4、气）（吸空气）95%95%91%-95%91%-95%90%90%pHpH 7.35600g/d)或口服泼尼松2060mg/d3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化 吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气护理1、提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，保持空气流通，避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬的诱因。安抚病人，防止情绪激动。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供桌椅，以作支撑，减少疲劳。2、给予营养丰、高维生
5、素、清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免使用鱼、蛋等可能诱发哮喘的食物。3、鼓励病人饮水，饮水量2500mld。以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘。4、定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。给予祛痰药物或使用蒸汽雾化、雾化吸入。5、可给予鼻导管低流量、持续湿化吸氧，改善呼吸。6、观察病人神志、发绀、呼吸程度的改变，了解病情和治理效果。7、尊医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物，指导病人正确使用吸入剂，提高治疗效果。1、向病人介绍哮喘的基本知识，帮助寻找几避开过敏原，指导安排生活起居。2、指导病人摄入营养丰富的清淡饮食，避免牛奶、蛋、鱼、虾等易过敏的食物及胡椒生姜等刺激性食物。健康教育3、尽
6、量不用可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘诺尔等。4、告知病人及其家属应保持室内空气新鲜，不放花草，不饲养猫、狗、鸟等动物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕及不穿羽绒衣；经常打扫房间，清洗床上用品。5、指导病人有计划的进行耐寒锻炼，增强抵抗开，养成规律的生活习惯和保持乐观的情绪。向病人说明发病和精神因数和生活压力的关系，做好与疾病长期做斗争的准备。注意保暖，预防呼吸道感染，发病季节前尊医嘱进行预防性治疗，减少复发。L/O/G/OL/O/G/O护理查房护理查房L/O/G/O目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房
7、的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2L/O/G/O基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。L/O/G/O“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 L/O/G/O护理查房目的v了
8、解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；护理方案，观察护理效果；v检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；调整，是提高护理质量的重要环节；v可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。级护理人员的重要手段。L/O/G/O护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高
9、运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。L/O/G/O1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点
10、查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容L/O/G/O护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 L/O/G/O L/O/G
11、/O按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 L/O/G/O 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任
12、制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房L/O/G/O 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 L/O/G/O护理业务查房v是在主查人的引导下，以是在主查人的引导下，以病人为中心病人为中心，以，以护理程护理程序序为框架，以为框架，以解决问题解决问题为目的，突出对重点内容为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。的深入讨论，并制定护理查房方案。v采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提采用
13、灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。问、回答和补充，大家共同参与。v包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。L/O/G/O制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房L/O/G/O查房前资料的收集 v病种资料的收集：查房
14、前一周病种资料的收集：查房前一周(2-3(2-3天），护士长天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。与责任护士共同商讨，确定查房病种。v查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。题。L/O/G/O制定查房计划v制定出详细的查房计划，查房前一周（制定出详细的查房计划，查房前一周（2-32-3天），天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨根据确定的查房要点，护士长选出几个方
15、面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。查阅资料，收集信息。L/O/G/O物品准备v查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。等，至于床尾。L/O/G/O查房人员组成 v有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护理部人员、
16、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。，要有考核小组成员参加。L/O/G/O查房人员站位v以病人卧位分，以病人卧位分，右侧右侧：主查人、护士长或护理部：主查人、护士长或护理部人员；人员；左侧左侧：责任护士、护士组长、高级职称护：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；士；床尾床尾：配合护士。：配合护士。L/O/G/O查房时限v根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在
17、间一般在20-4020-40分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。教学指导性分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房可根据情况适当延长。L/O/G/O查房程序1.1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要诊断
18、（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。讨论解决的问题。3.3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。情况，询问病人重要病史并进行护理体检。L/O/G/O病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 L/
19、O/G/O评价和指导 v 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。v 根据护理程序进行根据护理程序进行评价评价：护理问题是否确切，护：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情否达到预期目标等。同时评价责任护
20、士的工作情况。况。L/O/G/O评价和指导 v 指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。理问题。v 同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。L/O/G/O查房总结v简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共
21、同参与的活动、查房中对护士的要求以及改属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。进措施和病人今后的护理重点等。L/O/G/O英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 L/O/G/O中文护理教学查房v是以临床护理教学为目的、以是以临床护理教学为目的、以病例为引导病例为引导（case based study，CBS）、以）、以问题为基础问题为基础（problem based learning，PBL）、以）、以护理程序为框架护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士与病程相结合的护理
22、查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。L/O/G/O中文护理教学查房v形式形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。为主的查房。v目的目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。织能力、口头表达能力和人际交往能力。v作用作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。师的带教责任感。L/O/G/O中文护理教学查房v 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。护
23、士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。v 从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。v 其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。纠正或补充。v 主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。识。v 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。L/O/G/O举例：良性前列腺增生病人的护理
24、查房1 1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；目的；2 2、责任护生汇报病历；、责任护生汇报病历；3 3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；时提问有关问题；4 4、护士长或带教老师给予补充、指导；、护士长或带教老师给予补充、指导；5 5、主查护生总结。、主查护生总结。L/O/G/O按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护
25、理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 L/O/G/O健康教育查房v 健康教育健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前午治疗结束后下班前1h1h内进行，总时间安排在内进行，总时间安排在30-40min30-40min。查房前先确定专题，挑选查房前先确定专题，挑选2-32-3名经验丰富、交流技巧好、讲名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。解示范能力强的护士。v 具体做法具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围：由责任组长主
26、持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。，以加深印象。v 主要目的主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。炼护士的施教能力。L/O/G/O护理技术查房v常用技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方由指导老师采用理论联
27、系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。v新技术查房新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。L/O/G/O护理技术查房v由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以由经验丰富、操
28、作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。房内容。v如持续膀胱冲洗的应用、如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。良好习惯。L/O/G/O举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1 1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法、带教老师介绍良性
29、前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；和查房的目的；2 2、护士（生）简单汇报病历；、护士（生）简单汇报病历；3 3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；冲洗的注意事项及问题；4 4、带教老师示教操作步骤；、带教老师示教操作步骤；5 5、护士（生）提问题请老师给予回答；、护士（生）提问题请老师给予回答；6 6、总结。、总结。L/O/G/O科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 L/O/G/O科内查房 目前科内查房已经形成了目前科内查房已经形成了三级
30、护理查房制度三级护理查房制度。v一级查房一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日程序每日1 1次或次或2 2次评估病人的主要护理问题。次评估病人的主要护理问题。v二级查房二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房对病人查房1 1次次.v三级查房三级查房 护士长查房，每周护士长查房，每周1-31-3次，危重特殊病次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，
31、健康教育覆盖率和合格率病人对位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。护理工作的满意度。L/O/G/O查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 L/O/G/O 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强
32、化信息意识，学会利用信息追踪国技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！高我院的护理查房水平，与大家共勉！L/O/G/O谢谢！谢谢！L/O/G/O三级护理查房及内科护理 查房示例L/O/G/O 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房L/O/G/O三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂
33、大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 L/O/G/O三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 L/O/G/O三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理
34、效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房L/O/G/O 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长L/O/G/O 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务L/O/G/O 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住
35、院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 L/O/G/O 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 L/O/G/O 三级
36、查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周L/O/G/O三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参
37、照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 L/O/G/O 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织L/O/G/O 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核
38、实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织L/O/G/O 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织L/O/G/
39、O 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织L/O/G/O 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士
40、）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织L/O/G/OL/O/G/O 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年是目前人类三大死因之一，全球每年有有460万人死于脑中风万人死于脑中风(又称脑卒中又称脑卒中)，中国每年死于，中国每年死于脑中风者有脑中风者有160万之众。万之众。v脑中风包括脑中风包括缺血性中风和和出血性中风，二者的比例为，二者的比
41、例为6：1。v缺血性中风又包括缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。L/O/G/Ov脑梗塞脑梗塞（内科护理查房）L/O/G/Ov基本资料基本资料v患者女性，患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子子1女。女。L/O/G/O主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。L/O/G/Ov现病史现病史v 患者于患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清
42、。活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。v 于于12日拟日拟“右颞叶脑梗塞右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力级。带入级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次次/分、分、R；22次次/分、分、BP165/105mmHg。v 入院后医嘱予入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，级护理，鼻饲流质，3升升/分鼻塞给氧，甘露醇分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支
43、持治理。脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。v 于于12日晚日晚21：00示氧分压低加用示氧分压低加用50%面罩给氧，并于面罩给氧，并于21号号停止。停止。v 生命体征稳定于生命体征稳定于21日改内护日改内护级。级。v 22日神志转清，但是反应迟钝。日神志转清，但是反应迟钝。L/O/G/Ov既往史既往史v患者患者6年前及今年年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。v既往有先锋铋过敏史。既往有先锋铋过敏史。L/O/G/Ov功能性健康型态功能性健康型态v 健康感知健康感知健康管理型态：无
44、饮酒、吸烟病史。无吸毒史健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。现神志嗜睡。v 营养营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。鼻饲流质，以至进食量少。v 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。导尿，大便秘结。L/O/G/Ov功能性健康型态功能性健康型态v 活动活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。内活动居多。发病后卧床休息。v 睡眠睡眠休息型态：患者
45、一般晚上休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上点入睡，早上5:30起起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。v 认知认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。前对疾病不甚了解。v 自我感知自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。肢体活动障碍。L/O/G/Ov功能性健康型态功能性健康型态v 角色角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。
46、均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。v 性性生殖型态：丈夫已故生殖型态：丈夫已故11年，育年，育2子子1女。女。v 应对应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。疗费用的经济压力不重，尚可应付。v 价值价值信仰型态：患者信仰佛教。信仰型态：患者信仰佛教。L/O/G/Ov家属健康史家属健康史v父母均故，父母均故，1姐姐1妹均体健，育有妹均体健，育有2子子1女，体健女，体健。L/O/G/Ov心理社会史心理社会史v家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系
47、、病友关系良好。、病友关系良好。L/O/G/Ov客观资料客观资料v 头颅头颅+胸部胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。v 心电图（心电图（18号）：窦性心律，号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。波改变，房性早搏。v 头颅头颅CT（7-22号）号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。脑梗塞。v 痰培养两次（痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌菌；干燥棒杆菌。；干燥棒杆菌。L/O/G/Ov客观资料
48、客观资料v 电解质（电解质（12号）：钾：号）：钾：3.34mmol/L，氯：，氯：111mmol/L。v 电解质（电解质（13号）：钾：号）：钾：3.53mmol/L，氯：，氯：108mmol/L。v 血气分析（血气分析（12号）：号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。v 血气分析（血气分析（13号）：号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。v 血气分析（血气分析（14号）：号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。v 血气分析（血气分析（18号）：号）：PO2：96.8mmHg，
49、PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。v 血气分析（血气分析（19号）：号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。L/O/G/Ov主要的护理诊断主要的护理诊断v调节颅内压能力下降调节颅内压能力下降v低效型呼吸型态低效型呼吸型态v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量v排尿异常排尿异常-留置导尿留置导尿v皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险v便秘便秘v躯体移动障碍躯体移动障碍L/O/G/Ov调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现预期目标：生命体征正常，无颅
50、内高压症状出现v 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。v 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。v 3）根据医嘱予脱水剂的使用）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。并观察药物的疗效和副作用。v 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。v 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。v 现患者生命体征正常，无颅内高压出现现患者生命体征正常，无颅内高压出现。L/O/G/Ov低效型呼
