1、内蒙古自治区肿瘤医院内蒙古自治区肿瘤医院 INEER MONGOLIA CANCER HOSPITAL内蒙古医科大学附属人民医院内蒙古医科大学附属人民医院THE AFFILIATED PEOPLES HOSPITAL OF INNER MONGOLIA MEDICAL UNIVERSITY提纲提纲纲要肺癌的流行病学肺癌的流行病学肺癌的流行病学肺癌的流行病学肺癌的流行病学肺癌的流行病学 /期期NSCLC的根治性放射治疗的根治性放射治疗NSCLC的术后放射治疗的术后放射治疗局部晚期局部晚期NSCLC的放的放/化综合治疗化综合治疗IV期期NSCLC中放疗作用中放疗作用 I-IV均在不同治疗阶段需接受
2、放疗均在不同治疗阶段需接受放疗,60-70%不同期别均需接受放疗不同期别均需接受放疗纲要荷兰的前瞻性研究荷兰的前瞻性研究（Lagerwaard FJ,et al.Int J Radiat Oncol 2012）177例适合手术治疗的例适合手术治疗的I期期NSCLC病人接受了病人接受了SBRT 中位生存期中位生存期61.5月，月，1、3、5年生存率分别为年生存率分别为94.7%、84.7%和和51.3%1、3年局部控制率分别为年局部控制率分别为98%和和93%日本日本采用采用SBRT治疗治疗I期期NSCLC的多中心临床应用结果的多中心临床应用结果（ASTRO 2013）共超过共超过2000例病人
3、，放疗剂量例病人，放疗剂量32-70Gy/3-12次。次。3年总的生存率和疾病特异生存率分别为年总的生存率和疾病特异生存率分别为72%和和85%可耐受手术病人的可耐受手术病人的3年年OS为为 78%，不能耐受手术病人的为，不能耐受手术病人的为68%(p 80I74Nagata,OnishiSBRT6579(50-91)IA76*SBRT vs.Surgery 放射治疗成为早期放射治疗成为早期NSCLC的另一的另一 根治性治疗手段根治性治疗手段放射治疗在早期放射治疗在早期NSCLC治疗中的治疗中的 地位的确立，是肺癌治疗进展中地位的确立，是肺癌治疗进展中 的一个里程碑的一个里程碑13 病例分享病
4、例分享纲要IIIIII期期IIIIII期期NSCLCNSCLC分类分类 IIIa-0 T3N1IIIa-0 T3N1或或T4N0-1T4N0-1 IIIa-1:IIIa-1:切除标本中最后病理证实切除标本中最后病理证实N2N2转移转移 IIIa-2IIIa-2：术中确认单个：术中确认单个N2N2淋巴结转移淋巴结转移 IIIa-3IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PETPET）诊）诊断为单个或多个断为单个或多个N2N2淋巴结转移淋巴结转移 IIIa-4IIIa-4：术前分期检查大块或固定：术前分期检查大块或固定N2N2淋巴结转移淋巴结转移（CTCT显示纵隔淋
5、巴结短径显示纵隔淋巴结短径2cm2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶或组内多个小淋巴结转移灶）IIIbIIIb：N3N3淋巴结转移淋巴结转移手术切除基本原则手术切除基本原则术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；肺叶切除以解剖性切除为首选；非解剖性切除（段切或楔形切除）切除要求:1)边界2cm 或大于肿瘤直径;2)对N1,2要进行取样检查(除非创伤风险增加明显)病人选择的条件：病人选择的条件：完全切除:a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六
6、组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。手术切除不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔冲洗液为阳性。术后放疗不应常规应用于术后放疗不应常规应用于N2非小细胞肺癌病人非小细胞肺癌病人 原发肿瘤大小、淋巴结转移度、淋巴链阳性率以及肺门淋巴结有无原发肿瘤大小、淋巴结转移度、淋
7、巴链阳性率以及肺门淋巴结有无转移等因素都影响着术后放疗的价值转移等因素都影响着术后放疗的价值 对于原发肿瘤对于原发肿瘤3厘米、淋巴结转移度厘米、淋巴结转移度33%、淋巴链转移率、淋巴链转移率45%、纵膈多站淋巴结转移以及同时伴有肺门淋巴结转移等高危因素的病纵膈多站淋巴结转移以及同时伴有肺门淋巴结转移等高危因素的病人，术后放疗可获益。人，术后放疗可获益。分子生物学参数有可能会进一步筛选出适当的病人进行分子生物学参数有可能会进一步筛选出适当的病人进行PORT12/30/2022Riquet et al.Interact Cardiovasc Thorac Surg.2010不同站点的不同站点的两个
8、淋巴结两个淋巴结和至少一条和至少一条淋巴管淋巴管有些仅包有些仅包括单站淋括单站淋巴结和相巴结和相连的两条连的两条淋巴链淋巴链12/30/2022纲要治疗原则治疗原则 同步化放疗优于序贯同步化放疗优于序贯(提高局部控制率和生提高局部控制率和生 存存)()(高证据高证据,强烈推荐强烈推荐)若无法耐受同步化放疗若无法耐受同步化放疗,序贯化放疗优于单纯放疗序贯化放疗优于单纯放疗(生存生存)()(高证据高证据,强烈推荐强烈推荐)若无法耐受化放疗综合性治疗若无法耐受化放疗综合性治疗(一般情况差一般情况差,伴内伴内科夹杂病科夹杂病,体重明显下降和体重明显下降和/或病人意愿或病人意愿),),单纯放单纯放疗是标
9、准治疗疗是标准治疗(高证据高证据,强烈推荐强烈推荐)尽管临床上对大负荷肿瘤尽管临床上对大负荷肿瘤,通过诱导化疗来降低肿通过诱导化疗来降低肿瘤体积获得化放疗同步治疗机会瘤体积获得化放疗同步治疗机会,但无证据显示诱但无证据显示诱导化疗能提高生存疗效导化疗能提高生存疗效(中等证据中等证据,强烈推荐强烈推荐)同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临床疗效床疗效,但对于潜在转移风险大或同步期间化但对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗(低低级别证据级别证据,强烈推荐强烈推荐)常规分割条件下常规分割条件下,至少至少
10、60G60G总剂量是需要总剂量是需要的的,至少对于提高肿瘤局部控制是有价值的至少对于提高肿瘤局部控制是有价值的.(高级别证据高级别证据,强烈推荐强烈推荐)标准的放疗剂量标准的放疗剂量60Gy/30F(60Gy/30F(中等级别证据中等级别证据,强烈推荐强烈推荐)常规分割条件下提高总剂量常规分割条件下提高总剂量,并并无明显临床获益无明显临床获益.(.(中等级别证据中等级别证据,强烈推强烈推荐荐)局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC放化综合治疗放化综合治疗XRT AloneChemo followed by XRTConcurrent Chemo-XRTChoy,2004局晚病例局晚病例-大分割放
11、疗病例分享大分割放疗病例分享治疗前计划图：治疗前计划图：将肿瘤分成三个靶将肿瘤分成三个靶区区1.肿瘤区：肿瘤区：GTV-T 3Gy bid2.左侧肺门淋巴结左侧肺门淋巴结GTV-N 2.5Gy bid3.左侧下肺门左侧下肺门 CTV-N 2Gy bid连续照射连续照射5天评价天评价双肺双肺V20实际照射实际照射约为约为9%第一阶段第一阶段-我们身边一位专家的父亲我们身边一位专家的父亲剂剂量量雕雕刻刻肿肿瘤瘤分分区区患者结束第一阶段患者结束第一阶段放疗后出现肺不张放疗后出现肺不张和少量胸水，观察和少量胸水，观察治疗并行治疗并行PET-CT检查：检查：根据根据PET勾画靶区：勾画靶区：肿瘤区：肿瘤
12、区：GTV-T 3.8Gy 5次次左侧肺门左侧肺门GTV-N 3.0Gy 5次次 第二阶段-专家姓乔病例分享病例分享治疗前 治疗中 治疗后纲要放疗在转移性肺癌中的作用放疗在转移性肺癌中的作用u脑转移u骨转移u肝转移u其他部位转移小结 早期可以手术的SABR手术外另一选择术后放疗（术后放疗（PORT）价值）价值 R1-2:N0-2均有价值 R0:N2有价值III期不可手术或有手术禁忌患者同步放化疗为标准治疗 晚期患者中价值晚期患者中价值 单发或少发性脑转移:SRS是核心影像技术和计算机技术的进步为精确放射治疗的实现提供可能34影像技术和计算机技术的进步影像技术和计算机技术的进步 为精确放射治疗的
13、实现为精确放射治疗的实现 提供可能提供可能影像诊断技术的发展影像诊断技术的发展 CT MRI PET-CT 新技术在肺癌放射治疗的进展新技术在肺癌放射治疗的进展IMRT调强放疗调强放疗(近近10年年)IGRT图像引导放疗图像引导放疗(近近5年年)DGRT剂量引导放疗剂量引导放疗-自适应放疗自适应放疗(刚开刚开)3839屏气技术举例:Elekta ABC40四维CT影像技术呼气吸气螺旋开始时相时相由吸转呼呼气末由呼转吸由吸转呼呼气吸气螺旋开始呼吸曲线呼吸曲线床位床位41影像引导放射治疗技术影像引导放射治疗技术IGRT 40对叶片MLCKV级X射线球管KV级探测器阵列MV级探测器阵列42在线校正在线校正影像匹配影像匹配43u放疗在各期别NSCLC治疗中具有重要作用u肺癌放疗理念（剂量雕刻）获得显著进步u新技术应用为治疗疗效提高带来可能u放疗联合化疗及靶向治疗值得进一步研究
