1、新生儿紫绀的处理新生儿紫绀的处理0 病例病例3838周，女，生后2323天，皮肤黄疸伴轻度青紫和轻度呼吸困难1 1天心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差别，接近7070机械通气下(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40)(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40)SPO2 70SPO2 70，动脉血气示PaO2 30mmHgPaO2 30mmHg，余正常诊断鉴别诊断&处理？1 大大 纲纲 紫绀的定义 名词 (PaO(PaO2 2 ，SaOSaO2 2 ，CaOCaO2 2)紫绀的鉴别诊断 高氧试验 紫绀的病因 小结2 紫绀的定义紫绀的定义皮肤颜
2、色青紫发绀：无绀、轻、中、重脱氧血红蛋白5g/dL5g/dL（绝对值）5g/dL1010，20g/dl20g/dl主观性诊断（与环境、肤色多因素有关）实质是缺氧紫绀缺氧？3中心性与周围性紫中心性与周围性紫绀绀 周围性紫绀 正常过渡的一部分 可以持续到 72hr72hr APGAR APGAR 评分 1010？低灌注 严重贫血4 胎儿胎儿-新生儿血气过渡新生儿血气过渡氧分压氧分压氧饱和度氧饱和度二氧化碳分压二氧化碳分压pH脐动脉脐动脉脐静脉脐静脉新生儿生后新生儿生后1小时动脉血小时动脉血新生儿生后新生儿生后24小时动脉血小时动脉血1525537.2630606065407.35909835-45
3、7.3-7.435-457.3-7.45Cyanosis0102030405060708090100020406080HCT%Saturation 紫绀紫绀紫绀与 HCT HCT 和 氧饱和度有关荧光灯下紫绀不易识别四肢末端除外，其他部位紫绀不明显怀疑紫绀时,立即检测氧饱和度6 哭吵与紫绀哭吵与紫绀哭吵时氧饱和度下降?生后1.51.53 3天，差异很大 6666下降 2727上升 6.86.8没有变化 4 4天以后 明显的上升 Pediatrics,1952;9:756-759.Pediatrics,1952;9:756-759.？7 术术 语语氧分压(氧气交换的原动力)动脉氧压力动脉血气溶解
4、在血浆中的氧0.003 ml O0.003 ml O2 2/mmHg/dl/mmHg/dl 血浆氧饱和度氧饱和的百分比氧饱和度仪检测1.34ml O2/g 1.34ml O2/g 血红蛋白8 血氧含量溶解的氧量血氧含量溶解的氧量 氧容量氧容量Hb氧饱和度（氧饱和度（oxygen saturation，SO2）SO2 100%影响因素：氧分压影响因素：氧分压 氧的运输：氧的运输：30ml/min/kg氧的消耗：氧的消耗：7ml/min/kg SaO2 95%SvO2 75%910 氧饱和度氧饱和度 VS VS 氧分压氧分压氧分压低是呼吸衰竭诊断的必备条件？新生儿正常氧分压是多少？高压氧？缺氧氧分
5、压低？氧饱和度是缺氧的综合反映指标，容易检测氧分压不易检测（血气），影响因素较多S S型曲线决定了氧饱和度比氧分压在同样情况下更重要：原则以最低的氧分压维持正常的氧饱和度11 正常胎儿正常胎儿-新生儿过渡新生儿过渡脐静脉从脐静脉从胎盘胎盘经脐带至胎儿肝。经脐带至胎儿肝。脐静脉脐静脉血富含氧和血富含氧和营养，大部分血液经营养，大部分血液经静脉导管静脉导管直接注入下腔静脉，直接注入下腔静脉，小部分经肝血窦入小部分经肝血窦入下腔静脉下腔静脉。下腔静脉还收集由下。下腔静脉还收集由下肢和盆、腹腔器官来的静脉血，下腔静脉将混合血肢和盆、腹腔器官来的静脉血，下腔静脉将混合血（主要是含氧高和营养丰富的血）入右
6、心房。从下（主要是含氧高和营养丰富的血）入右心房。从下腔静脉导入腔静脉导入右心房右心房的血液，少量与上腔静脉来的血的血液，少量与上腔静脉来的血液混合，大部分血液通过液混合，大部分血液通过卵圆孔卵圆孔进入进入左心房左心房，与由，与由肺静脉来的少量血液混合盾进入左心室。左心室的肺静脉来的少量血液混合盾进入左心室。左心室的血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头、颈血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头、颈和上肢，以充分供应胎儿部发育所需的营养和氧；和上肢，以充分供应胎儿部发育所需的营养和氧；小部分血液流入降主动脉。从头、颈部及上肢回流小部分血液流入降主动脉。从头、颈部及上肢回流的静脉血经本腔静脉
7、进入右心房，与下腔的静脉血经本腔静脉进入右心房，与下腔静静脉来的脉来的小部分血液混合后经右心室进入肺动脉。胎儿肺无小部分血液混合后经右心室进入肺动脉。胎儿肺无呼吸功能，故肺动脉血仅小部分（呼吸功能，故肺动脉血仅小部分（5一一10）入肺，）入肺，再由肺静脉回流到左心房。肺动脉大部分血液（再由肺静脉回流到左心房。肺动脉大部分血液（90以上）经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液以上）经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液除经分支分布到盆顺腔器官和下肢外，还经除经分支分布到盆顺腔器官和下肢外，还经脐脐动脉动脉将血液运送至胎盘，在胎盘内与母体血液进行气体将血液运送至胎盘，在胎盘内与母体血液进行气体和物质交
8、换后，再由脐静脉送往胎儿体内。和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。12胎儿出生后，胎盘血循环中断。新生儿肺开始胎儿出生后，胎盘血循环中断。新生儿肺开始呼吸活动，动脉导管、静脉导管和脐血管均废呼吸活动，动脉导管、静脉导管和脐血管均废用，血液循环遂发生一系列改变。主要变化如用，血液循环遂发生一系列改变。主要变化如下：下：脐静脉（腹腔内的部分）闭锁，成为由脐部脐静脉（腹腔内的部分）闭锁，成为由脐部至肝的肝圆韧带；至肝的肝圆韧带；脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带.肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带。肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带。出生后脐静脉闭锁，从下腔静脉注入右心房出生后脐静脉
9、闭锁，从下腔静脉注入右心房的血液减少，右心房压力降低，同时肺开始呼的血液减少，右心房压力降低，同时肺开始呼吸，大量血液由肺静脉回流进入左心房，左心吸，大量血液由肺静脉回流进入左心房，左心房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，使房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，使卵圆孔关闭。卵圆孔关闭。动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后3个月左个月左右成为解剖关闭。右成为解剖关闭。13 胎儿胎儿-新生儿过渡新生儿过渡胎盘功能：胎盘功能：肺功能肺功能心功能心功能肾功能肾功能消化功能消化功能体温调节功能体温调节功能免疫监视功能免疫监视功能.14 正常新生儿过度正常新生儿过度从低氧走
10、向高氧的过程（胎儿生活在缺氧环境）生后氧分压和氧饱和度逐渐升高生命早期氧分压值和氧饱和度均低于成年人水平呼吸衰竭的诊断与儿童或成年人也有差别要防止缺氧的发生更要防止医源性的高氧损伤15Hb氧合解离曲线氧合解离曲线164%46 mmHg17 PaO2 and SaO218 影响因素影响因素 P50P50 成人：27mmHg27mmHg 新生儿：22mmHg22mmHg 胎儿：16mmHg16mmHg 新生儿紫绀的PaO2PaO2远远低于成人 低氧与缺氧 低氧不一定缺氧（hypoxemia VS hypoxemia VS hypoxiahypoxia）缺氧还与HbHb的量、质及组织灌流量有关19
11、术术 语语氧含量CaOCaO2 2血液中氧的量 HbHb结合氧 +溶解在胞浆中的氧 100%100%饱和 Hb 18g/dlHb 18g/dl 90 mmHg90 mmHg=1.0=1.0*1818*1.34+0.0031.34+0.003*9090=24+0.25=24+0.25 生理情况下,氧饱和度比氧含量更重要 (0.003 (0.003*600=1.8)600=1.8)20 CaO CaO2 2 举例举例 正常情况95%,Hb 18PaO2 85.95*18*1.34+0.003*8523+0.25=2323 21 CaO2举例举例 高氧 100%,Hb 18 PaO2 6001.0*
12、18*1.34+0.003*60024+1.8=262622 CaO2举例举例 贫血95%,Hb 10 PaO2 85.95*10*1.34+0.003*8513+0.25=131323 CaO2 举例贫血-高氧100%,Hb 10 PaO2 6001.0*10*1.34+0.003*60013+1.8=1515 24 CaO2 举例紫绀性先心 75%,Hb 18PaO2 40.75*18*1.34+0.003*4018+0.12=181825 CaO2 举例紫绀性先心-贫血75%,Hb 10PaO2 40.75*10*1.34+0.003*4010+0.12=101026 各种情况下血氧含量
13、的变化各种情况下血氧含量的变化正常正常高氧高氧 贫血贫血贫血高氧贫血高氧 SPO2 （）（）Hb（g）氧分压氧分压（mmHg）氧含量氧含量（mL）951009510018852318101060026856001315紫绀型先心紫绀型先心紫绀型先心贫血紫绀型先心贫血751840181075104027 气体在体内的运输气体在体内的运输大气大气肺肺循环循环血液血液组织组织氧气氧气二氧化碳二氧化碳28O2O2O2HbO2O2供氧过程供氧过程利用氧利用氧1111低低张张性性缺缺氧氧血液性缺氧血液性缺氧循环性缺氧循环性缺氧组织性缺氧组织性缺氧CNS29氧的输送血氧含量氧的输送血氧含量心输出量心输出量H
14、b SatO2CO心率心率心搏量心搏量前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷血液血液肺肺 循环循环 维持氧饱和度和血流灌注正常维持氧饱和度和血流灌注正常30 紫绀的分类紫绀的分类 部位 中心性、周围性 原发病 肺源性、心源性、CNSCNS源性、血源性、代谢性 发病机制 摄入减少、吸收障碍、消耗过多 分布 差异性、反向差异性31 紫绀的分类紫绀的分类肺源性肺源性心源性心源性32 新生儿紫绀肠源性新生儿紫绀肠源性高铁血红蛋白血症：新生儿更易发生，当高铁血红蛋白浓度1.5g/dl1.5g/dl时血呈深棕色，皮肤及黏膜出现青紫原因 血红蛋白MM病：少见，显性遗传病 暂时性NADHNADH高铁血红
15、蛋白还原酶缺陷：无家族史，呈中度青紫不伴缺氧症状，新生儿期后青紫可逐渐减轻 含有硝酸盐或亚硝酸盐的井水冲奶粉喂养新生儿或药物引起：亚甲蓝或VitCVitC治疗有效可资鉴别33 氧气摄入减少氧气摄入减少 贫血 各种原因 弥散障碍 RDS,RDS,吸入,肺炎 阻塞 气胸,头部体位异常 34 氧氧“吸收障碍吸收障碍”分流病变 心源性 非-心源性 (如 PPHN)PPHN)血液性 高铁血红蛋白血症 一氧化碳中毒 35 氧消耗过多氧消耗过多 氧消耗高 败血症 低血流,高摄取 周围性青紫 血流缓慢/红细胞增多症 血液外渗 (产伤)36 紫绀诊断和鉴别诊断的意紫绀诊断和鉴别诊断的意义义 紫绀意味着缺氧，为新
16、生儿急症 惊厥、呼吸困难、高胆红素血症、外科急腹症、窒息 心源性和肺原性紫绀处理是完全不一样37 肺源性还是心源性？肺源性还是心源性？肺源性肺源性心源性心源性PPHN还是紫绀型先心？还是紫绀型先心？38 右上肢 SatO2SatO2达不到100%100%就应怀疑紫绀性先心 同时 PCO2 PCO2 小于50 mmHg,50 mmHg,紫绀性先心应首要考虑 新生儿紫绀新生儿紫绀39 形成机制不同形成机制不同肺源性 胎儿新生儿过度异常，肺动脉压力不能下降 均为呼吸系统引起 心脏本身没问题心源性 肺血流减少，不能充分氧合 心内动静脉血混合 肺脏本身没问题40 新生儿紫绀肺源性新生儿紫绀肺源性 新生儿
17、窒息 呼吸道先天畸形 RDS RDS 肺萎陷 肺炎 气胸 先天性隔疝 PPHNPPHN.41较常见 TGA Tetralogy Tricuspid atresia PAIVS TAPVR较少见 Ebstein Complex HLH with restr.ASD 42 心源性心源性 OR OR 肺原性肺原性 病史 呼吸道病史 产前病史 体格检查(症状、体征)呼吸困难 紫绀的部位程度、伴随情况 实验室 血气、SPO2SPO2 X X线、ECHOECHO、导管、CTCT、磁共振.43 临床资料临床资料外表“轻度的呼吸困难和紫绀”氧饱和度/动脉血气（ABGABG）导管前后氧饱和度,最高PaOPaO2
18、 2听诊 S2,S2,杂音四肢血压44 高氧试验高氧试验不吸氧下,留取动脉血气吸入 100%100%纯氧15min,15min,留取动脉血气 PaOPaO2 2 未改变 =固定分流 =紫绀性先心最高 PaOPaO2 2 100=200=200=无紫绀性先心45 高氧试验高氧试验 高氧头罩 高氧CPAPCPAP 高氧高通气46 QP=QS进入肺的血流量左心室射出的血流量分流：肺内和肺外 肺外分流（PDAPDA，VSD,ASDVSD,ASD）R-LR-L：QPQP小于QSQS，紫绀 L-RL-R：QPQP大于QSQS，肺水肿发生之前不会紫绀 肺内分流（正常2 25 5）肺水肿 肺不涨 肺炎4748
19、 临床资料临床资料 胸片（CXRCXR）心脏外形 雪人（8 8字）外形 =肺静脉异位引流(TAPVR(TAPVR1 1）靴型 =肺动脉闭锁,TOF,TOF,三尖瓣闭锁 蛋形心 =TGA=TGA 肺血管影 EKGEKG 轴 降低或升高的力49TAPVR1 雪人 50%type 150%type 1 50%50%雪人 静脉通过VVVV连到SVCSVC50TOF 靴型 右心尖上举 PA PA 结消失51TGA 蛋形心52 心脏超声心脏超声区分肺源性和心源性先心的金标准诊断的准确性达9999可以同时进行血流动力学和心功能的评价无创，床旁化，可反复进行技术水平要求高536 Ts TAPVR TOF Tr
20、icuspid Atresia(TA)Transposition(TGA)Truncus Arteriosus(TA)54 差异性紫绀差异性紫绀上肢红润，下肢紫绀通过PDA R-L PDA R-L 分流的结果反向差异性紫绀 上肢紫绀，下肢红润 TGATGAPPHNPPHNPDAPDA TAPVRTAPVR（隔上型）PDAPDA 机理：右室内血氧含量高5556 病例病例3838周，女，生后2323天，皮肤黄疸伴轻度青紫和轻度呼吸困难1 1天心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差别，接近7070机械通气下(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40)(FiO2 100%,
21、PIP22,PEEP6,Ti 0.40)SPO2 70SPO2 70，动脉血气示PaO2 30mmHgPaO2 30mmHg，余正常诊断鉴别诊断&处理？57X线线58 心上型心上型(supracardiac)肺靜脈常經由無名靜脈肺靜脈常經由無名靜脈(innominate vein)回到上腔靜脈，乃最回到上腔靜脈，乃最常見的一型。常見的一型。心內型心內型(cardiac)肺靜脈回流到冠狀竇肺靜脈回流到冠狀竇(coronary sinus)，或直接進入右心房。，或直接進入右心房。心下型心下型(infracardiac)四條肺靜脈在心臟後方匯合，然後往下流經橫隔膜，與門靜四條肺靜脈在心臟後方匯合，然
22、後往下流經橫隔膜，與門靜脈系統相連。脈系統相連。混合型混合型(mixed)以上各型都有可能合併肺靜脈阻塞，有否肺靜脈阻塞對臨床以上各型都有可能合併肺靜脈阻塞，有否肺靜脈阻塞對臨床症狀影響甚劇。症狀影響甚劇。TAPVR的類型的類型 5960一些在幼兒期即有肺靜脈嚴重阻塞，此乃心下型類型最常見，一些在幼兒期即有肺靜脈嚴重阻塞，此乃心下型類型最常見，病童出現發、呼吸急促。病童出現發、呼吸急促。一些病童早期即出現鬱血性心衰竭。這類病人有大的左向右分一些病童早期即出現鬱血性心衰竭。這類病人有大的左向右分流，流，肺動脈高血壓、輕微發紺肺動脈高血壓、輕微發紺。一些病童並無肺靜脈阻塞，有大的左向右分流，但無肺
23、動脈高一些病童並無肺靜脈阻塞，有大的左向右分流，但無肺動脈高血壓及發紺。血壓及發紺。临床表现临床表现61%and site of connection%with severe obstructionSupracardiac(50)Left superior vena cava(40)40Right superior vena cava(10)75Cardiac(25)Coronary sinus(20)10Right atrium(5)5 Intracardiac(20)95-100Mixed(5)肺靜脈迴流異常合併肺靜脈阻塞肺靜脈迴流異常合併肺靜脈阻塞 62正常血流正常血流心下型心下型TAP
24、VR血流血流6364 PPHN PPHN还是紫绀性先心？还是紫绀性先心？诊断：TAPVRASDPDAPPHN（80mmHg）入暖箱，HR,RR,SPO2监护(右上肢),建立至少一条静脉通道A:气管插管、清理呼吸道、确定气管插管位置B:机械通气：FIO2 100,PIP 2630,PEEP5-6C:四肢血压、床旁心超、床旁心电图D:NS,保达新，抗生素或抗病毒(广谱),E:（评估）血糖、血气、血常规、血生化、尿量.G:good communication，good recording(良好的交流和记录)65 小小 结结检测氧饱和度（第五生命体征）：比氧分压更重要 杂音、氧饱和度,EKG,EKG,四肢 BPsBPs高氧试验血气分析、胸片检查如果诊断（怀疑）为导管依赖先心，开始应用前列腺素ECHOECHO转院66 小小 结结紫绀的检查应包括抗生素应用(败血症)确保药房有前列腺素不要害怕使用，知道怎样使用和副作用替代药物：一氧化氮/硫化氢/高氧/伟哥67
