1、2内内 容容T2DM合并合并CKD的流行病学的流行病学1 T2DM合并合并CKD的诊断与分期的诊断与分期2T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 小小 结结49 这是一个安卓手机这是一个安卓手机APP，输入血输入血肌酐肌酐、性别性别和和年龄年龄即即可计算肾小球滤过率。此软可计算肾小球滤过率。此软件提供了两个计算结果：件提供了两个计算结果：结果结果1是根据中国人发布是根据中国人发布的本地化的本地化MDRD公式计算得公式计算得出。出。结果结果2是根据美国人发布是根据美国人发布的的CKD-EPI公式计算得出。公式计算得出。T2DM合并合并CKD的诊断的诊断210T2DM合并合并CK
2、D的诊断的诊断2CKD是指肾脏结构或功能异常持续超过是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，其诊断标准见表个月，其诊断标准见表1。表表1 1 慢性肾脏病的诊断标准慢性肾脏病的诊断标准T2DM合并合并CKD的诊断的诊断211T2DM合并合并CKD的分期的分期2表表2 2 慢性肾脏病的肾功能分期慢性肾脏病的肾功能分期肾脏损害：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常肾脏损害：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常慢性肾脏病的肾功能分期 肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常 Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD
3、 Work Group.Kidney inter,Suppl.2013;3:1150.AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force.Endocr Pract.2007;13(suppl 1):1-68其他调脂：LDL-C100mg/dl，首选他汀类预防贫血；抗血小板聚集控制血压血压目标：个体化目标，5 mmol/L以避免低血糖的发生。以避免低血糖的发生。CKD分期分期使用使用1种口服降糖药的比例种口服降糖药的比例(%)p=0.007 在合并CKD的T2DM患者中，降糖药需兼具有效性和安全性Koro CE,et al
4、.Clin Ther.2009;31:2608-2617Scheen AJ.Expert Opin Drug Metab Toxicol.2013;9(5):529-50 美国国家健康与营养调查 使用使用3 3种口服降糖药的比例种口服降糖药的比例(%)p=0.032 CKD分期分期17 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 血糖控制目标值：血糖控制目标值：对对T2DM合并合并CKD患者的血糖控制目标应遵循患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。个体化原则，尽量避免低血糖的发生。中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识控制目标的专家共识
5、建议对建议对T2DM合并合并CKD患者的患者的HbA1c可适当放宽控制在可适当放宽控制在7%9%，一方面避免血糖，一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖，另一方面避免血糖水平过高而出现代谢水平控制过低而出现低血糖，另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。异常及感染。当当CKD导致红细胞寿命缩短时，导致红细胞寿命缩短时，HbA1c检侧结果可能被低估。在检侧结果可能被低估。在晚期晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。应患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。应监测空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。监测空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。18 T2DM
6、合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 口服降糖药的选择：口服降糖药的选择：口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于于T2DM合并合并CKD患者的血糖控制具有重要意义。患者的血糖控制具有重要意义。但口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著，某些但口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著，某些CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少，因而伴随着患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少，因而伴随着不同程度的低血糖风险。不同程度的低血糖风险。因此，必须充分了解各种药物的药代动力学特点，结合患者肾功因此，必须充分了解各种药物
7、的药代动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。能情况进行个体化选择，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。对于大多数药物，当对于大多数药物，当GFR低于低于60 ml/(min1.73m2)时需酌情减量或停药。时需酌情减量或停药。19 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（一）双胍类：（一）双胍类：目前，国内外指南均一致推荐二甲双胍作为目前，国内外指南均一致推荐二甲双胍作为T2DM控制血糖的一线用药，其主要药理作用是通过减少肝糖输出和控制血糖的一线用药，其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可使改
8、善外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可使HbA1c降低降低1%2%，并可减轻体重且不增加低血糖风险。并可减轻体重且不增加低血糖风险。英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，二甲双胍可降低肥胖显示，二甲双胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险。患者心血管事件和死亡风险。二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于胍与乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于CKD 3a期患者时减量，当期患者时减量，当GFR45ml/(min1.73m
9、2)停用。停用。20 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（二）（二）噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂，主要通过噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂，主要通过增加靶细胞对胰岛素的敏感性而降糖，可降低增加靶细胞对胰岛素的敏感性而降糖，可降低HbA1c 1.0%1.5%。主要代表药物为吡格列酮和罗格列酮，均经肝脏代谢，不增加低血糖主要代表药物为吡格列酮和罗格列酮，均经肝脏代谢，不增加低血糖风险。该类药物的常见不良反应是液体储留，因而对于重度心力衰竭风险。该类药物的常见不良反应是液体储留，因而对于重度心力衰竭患者应慎用。此外，绝经后妇女服用该类药物发生骨折及骨质疏松的
10、患者应慎用。此外，绝经后妇女服用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增加，因此慎用于潜在骨疾病的患者风险增加，因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良）。如肾性骨营养不良）。吡格列酮用于吡格列酮用于CKD 13a期患者时，无需调整剂量；期患者时，无需调整剂量；3b5期患者期患者用药经验有限，需谨慎用药。用药经验有限，需谨慎用药。罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕，罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕，目前美国食品药品监督管理局目前美国食品药品监督管理局(FDA)已严格限制其使用。已严格限制其使用。21表表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其
11、在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 22 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（三）（三）磺脲类：磺脲类：为胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛为胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛细胞释放胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可细胞释放胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可降低降低HbA1c 1%2%，是目前国内外指南中推荐的控制是目前国内外指南中推荐的控制T2DM患者高患者高血糖的主要用药。血糖的主要用药。第一代磺脲类药物第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的药物的药物原型
12、及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，在原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，在CKD患者应用时半衰期患者应用时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。临床上已基本被淘汰。23 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3在第二代磺脲类药物中，格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产在第二代磺脲类药物中，格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物约物约50%经肾脏排泄，可在经肾脏排泄，可在CKD患者体内积聚，可能引起严重的低血患者体内积聚，可能引起严重的低血糖，且持续时间超过糖，且持续时间超过
13、24h。格列本脲仅可用于。格列本脲仅可用于CKD 12期的患者；期的患者；35期禁用。期禁用。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪用于排泄，但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪用于CKD 12期患者无需调整剂量；期患者无需调整剂量；3期减量，期减量，45期禁用。格列齐特用于期禁用。格列齐特用于CKD 12期患者无需调整剂量；在期患者无需调整剂量；在3a期减量，期减量，3b期用药经验有限，期用药经验有限，需谨慎用药；需谨慎用药；45期禁用。期禁用。24 T2DM合
14、并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，其代谢产物及原型的格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，其代谢产物及原型的60%60%经肾经肾脏排泄。格列美脲用于脏排泄。格列美脲用于CKD1CKD12 2期患者无需调整剂量；期患者无需调整剂量；3a3a期减量；期减量；3b3b5 5期禁用。期禁用。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅5%5%经肾经肾脏排泄，受肾功能影响较小，但用于脏排泄，受肾功能影响较小，但用于CKDCKD患者的临床证据有限，格列患者的临床证据有限，格列喹酮曾用于喹酮曾用于GFR 10GFR
15、 1050 ml/50 ml/(min1.73m(min1.73m2 2)患者，但试验设计不尽完患者，但试验设计不尽完善善)。格列喹酮可用于。格列喹酮可用于CKD 1CKD 13 3期的患者且无需调整剂量；期的患者且无需调整剂量；4 4期用药经期用药经验有限，需谨慎用药；验有限，需谨慎用药；5 5期禁用。期禁用。25表表3 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 26表表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 27 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（四
16、四）二肽基肽酶二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂：抑制剂：DPP-4抑制剂通过抑制抑制剂通过抑制DPP-4而减少胰升糖素样肽而减少胰升糖素样肽-1(GLP-1)在体内的失活，从而增加体内在体内的失活，从而增加体内GLP-1的水平。的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰升以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量。血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量。这一类降糖药由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于合并这一类降糖药由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于合并CKD的患者时应酌情减量。的
17、患者时应酌情减量。DPP-4抑制剂降低抑制剂降低HbA1c弱于其他胰岛素弱于其他胰岛素促泌剂。促泌剂。目前在国内上市的目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀汀、利格列汀利格列汀和阿和阿格列汀。格列汀。28 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 西格列汀用于西格列汀用于GFR50ml/(min1.73m2)的的CKD患者时无需调整剂患者时无需调整剂量；量；GFR在在3049ml/(min1.73m2)时减量至时减量至50mg，qd;GFR30ml/(min1.73m2)时用药经验有限，减量至时用药经验有限，减量至25
18、mg，qd。沙格列汀用于沙格列汀用于50ml/(min1.73m2)的的CKD患者时无需调整剂量，患者时无需调整剂量，当当GFR在在3049ml/(min1.73m2)时减量；时减量；CKD 45期患者禁用。期患者禁用。维格列汀用于维格列汀用于GFR50ml/(min1.73m2)的的CKD患者时无需调整剂患者时无需调整剂量，当量，当GFR50 ml/(min1.73m2)时禁用。时禁用。29 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3一项为期一项为期52周的随机、双盲试验，评估了利格列汀的疗效及安全周的随机、双盲试验，评估了利格列汀的疗效及安全性。受试者为既往接受其他降糖药治疗
19、的性。受试者为既往接受其他降糖药治疗的T2DM患者，患者，GFR0.05p0.05p0.05瑞格列奈 不增加慢性肾脏病患者低血糖发生率Hasslacher C,et al.Diabetes Care 2003;26(3):886-8913536 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3一项入选一项入选281例伴或不伴肾功能不全例伴或不伴肾功能不全T2DM患者的多中心研究提示，患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替换原有降糖治疗，不同程度肾功能不全亚组患者使用瑞格列奈替换原有降糖治疗，不同程度肾功能不全亚组患者(正常、正常、轻、中、重、极重肾功能损害轻、中、重、极重肾功能损害)低血
20、糖发生率均低于低血糖发生率均低于2%，且瑞格列奈，且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关。治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关。瑞格列奈用于瑞格列奈用于CKD 15期的患者无需调整剂量；如起始用药，应期的患者无需调整剂量；如起始用药，应0.5 mg起始。起始。那格列奈用于那格列奈用于CKD 13a期患者时，无需调整剂量；期患者时，无需调整剂量；3b4期减量；期减量；5期禁用。期禁用。37表表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 38 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3中国专家共识：2型糖尿病合并
21、慢性肾脏病口服降糖药应用原则2型糖尿病合并慢性肾脏病患者：患病率高低血糖风险显著增加多种口服降糖药由于增加低血糖风险慎用或禁用瑞格列奈在慢性肾脏病可全程安全使用2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则 中国专家共识.中国糖尿病杂志。2013年。21卷10期，865-870 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，诺和龙应用剂量推荐 1.American Journal of Kidney Diseases.2007;49(2,sup2):S12-154 2.Zanchi A,et al.Swiss Med Wkly.2012 epub 3.诺和龙诺和龙药品说明书。药品说明书。2010年。年。CKD
22、 1-3期期CKD 4期期或或5期期(透析患者透析患者)无需调整剂量；无需调整剂量；推荐起始剂量推荐起始剂量0.5mg/餐前餐前,最大到4mg/餐前 剂量无需调整剂量无需调整 41 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3特殊人群的治疗特殊人群的治疗:儿童和青少年儿童和青少年T2DM合并合并CKD患者：在儿童和青少年患者：在儿童和青少年T2DM合并合并CKD患者中，缺乏对高血糖、高血压和血脂异常治疗的相关数据。但患者中，缺乏对高血糖、高血压和血脂异常治疗的相关数据。但是生活方式的改变是生活方式的改变(饮食、锻炼、减肥饮食、锻炼、减肥)对减少以上危险因素有益，因对减少以上危险因素
23、有益，因此对高血糖的起始干预应从改变生活方式开始。若生活方式干预不能此对高血糖的起始干预应从改变生活方式开始。若生活方式干预不能控制血糖，应考虑降糖药治疗。控制血糖，应考虑降糖药治疗。尽管尽管ADA推荐口服降糖药作为儿童和青少年推荐口服降糖药作为儿童和青少年T2DM患者的一线治患者的一线治疗，但其中仅疗，但其中仅二甲双胍二甲双胍被被FDA批准用于批准用于10岁以上的儿童，其使用注意岁以上的儿童，其使用注意事项与成人相同。事项与成人相同。42 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3特殊人群的治疗特殊人群的治疗:老年老年T2DM合并合并CKD患者：老年患者：老年T2DM合并合并C
24、KD患者通常有多种患者通常有多种合并症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍，因此应加强对多种危合并症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍，因此应加强对多种危险因素的管理。险因素的管理。对该类患者尤其应注意避免低血糖的发生，适当调整降糖目标，对该类患者尤其应注意避免低血糖的发生，适当调整降糖目标，并视患者的具体情况而选用口服降糖药；应从小剂量开始逐渐增加剂并视患者的具体情况而选用口服降糖药；应从小剂量开始逐渐增加剂量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。43 小小 结结4 我国我国T2DM合并合并CKD患者是一个数量庞大且不容忽视的人群，患患者是一个数量庞大且
25、不容忽视的人群，患者 预 后 较 仅 有者 预 后 较 仅 有 T 2 D M 或 仅 有或 仅 有 C K D 患 者 更 差。一 旦患 者 更 差。一 旦GFR60ml/(min1.73m2)，大多数口服降糖药的药代动力学特征将会，大多数口服降糖药的药代动力学特征将会改变，低血糖及其他不良反应风险显著增加。改变，低血糖及其他不良反应风险显著增加。遵循指南可使降糖达标率显著升高，低血糖风险显著降低，且入遵循指南可使降糖达标率显著升高，低血糖风险显著降低，且入院率和治疗费用均显著下降。院率和治疗费用均显著下降。因而，对于因而，对于T2DM合并合并CKD患者的口服患者的口服降糖药治疗，尤应重视指南推荐和规范应用，依据患者的肾功能分期降糖药治疗，尤应重视指南推荐和规范应用，依据患者的肾功能分期选择合适降糖药并调整剂量，以保证有效控制血糖的同时能够最大程选择合适降糖药并调整剂量，以保证有效控制血糖的同时能够最大程度减少低血糖风险。度减少低血糖风险。
