1、产科病人麻醉产科病人麻醉对像：产妇和胎儿对像：产妇和胎儿选择麻醉原则是避免任何对母体和选择麻醉原则是避免任何对母体和胎儿的有害抑制胎儿的有害抑制静脉液体扩容静脉液体扩容静脉扩容可减少低血压静脉扩容可减少低血压升压药使用麻黄素与苯肾上腺素能有效降低升压药使用麻黄素与苯肾上腺素能有效降低低血压。但麻黄素可降低脐动脉血的低血压。但麻黄素可降低脐动脉血的PH值。值。如无心动过缓，苯肾上腺素可改善胎儿酸碱如无心动过缓，苯肾上腺素可改善胎儿酸碱状况，应优先选用。状况，应优先选用。椎管内麻醉应具备的设备椎管内麻醉应具备的设备喉镜和各型镜片喉镜和各型镜片气管导管、管芯气管导管、管芯氧气源氧气源吸引器管路吸引器
2、管路麻醉机麻醉机支持血压、肌肉松弛和催眠药物支持血压、肌肉松弛和催眠药物CO2定量测定器定量测定器心电、脉搏氧饱和度仪心电、脉搏氧饱和度仪椎管内麻醉并发症椎管内麻醉并发症并发症发生率并发症发生率局麻药的毒性，脊神经根损伤，麻醉平面局麻药的毒性，脊神经根损伤，麻醉平面过高和全脊麻，拔管困难和导管折断，硬过高和全脊麻，拔管困难和导管折断，硬膜外血肿、感染和截瘫，发生率顺序递减。膜外血肿、感染和截瘫，发生率顺序递减。局麻药毒性和血液中局麻药浓度过高直接局麻药毒性和血液中局麻药浓度过高直接相关。麻醉药量过大，误入血管是局麻药相关。麻醉药量过大，误入血管是局麻药中毒的主要原因，硬膜外出血不一定发生中毒的
3、主要原因，硬膜外出血不一定发生药物中毒。药物中毒。脊神经损伤表现形式多样：椎管内麻醉后暂脊神经损伤表现形式多样：椎管内麻醉后暂性神经功能障碍（性神经功能障碍（TNS）是麻醉消失后短期）是麻醉消失后短期内出现的神经症状，如臀部、大腿部的疼痛内出现的神经症状，如臀部、大腿部的疼痛和感觉迟钝。神经根性病变是指神经支配区和感觉迟钝。神经根性病变是指神经支配区域的功能障碍，感觉障碍发生率高于运动障域的功能障碍，感觉障碍发生率高于运动障碍。马尾综合症指碍。马尾综合症指L2S5神经功能受损，会神经功能受损，会阴部感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减阴部感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减退。退。脊神经损伤重要原
4、因是局麻药物毒性。所有局麻药脊神经损伤重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药都有潜在的神经毒性都有潜在的神经毒性,特别是浓度过高或使用时间过特别是浓度过高或使用时间过长时。长时。5%利多卡因蛛网膜下腔注射时利多卡因蛛网膜下腔注射时,TNS和马尾和马尾综合症发生率较高综合症发生率较高,依次为地卡因和布比卡因。截石依次为地卡因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易发生此类位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易发生此类并发症。地卡因、普鲁卡因配制时需在体外摇匀，并发症。地卡因、普鲁卡因配制时需在体外摇匀，否则接触部位高浓度局麻药也可致马尾神经损伤。否则接触部位高浓度局麻药也可致马尾神经损伤。
5、高浓度葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓高浓度葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓度高于度高于1:20万可能导致脊髓缺血。氯普鲁卡因万可能导致脊髓缺血。氯普鲁卡因PH值值仅为仅为3.3，禁用于腰麻或腰硬联合麻醉。，禁用于腰麻或腰硬联合麻醉。脊神经损伤脊神经损伤v脊髓神经前根受损：下运动神经原综合症：脊髓神经前根受损：下运动神经原综合症：表现为肌力减弱或丧失，肌萎缩，反射消失，表现为肌力减弱或丧失，肌萎缩，反射消失，节段性瘫痪；节段性瘫痪；v后根损伤：疼痛，椎管区域感觉异常，麻木，后根损伤：疼痛，椎管区域感觉异常，麻木，反射性痉挛；反射性痉挛；v交感受损：灼痛交感受损：灼痛v截瘫是椎管内麻
6、醉少见但严重的并发症，发截瘫是椎管内麻醉少见但严重的并发症，发生原因包括血肿，局麻药毒性，置管压迫，生原因包括血肿，局麻药毒性，置管压迫，注入过量空气，脓肿，操作粗暴损伤，肾上注入过量空气，脓肿，操作粗暴损伤，肾上腺素过量，脊髓缺血等。压迫对脊髓引起的腺素过量，脊髓缺血等。压迫对脊髓引起的损伤与压力大小、压迫速度、受压部位相关，损伤与压力大小、压迫速度、受压部位相关，快速压迫导致感觉和运动短时间内丧失，如快速压迫导致感觉和运动短时间内丧失，如减压不及时，则功能不易恢复。一般来说大减压不及时，则功能不易恢复。一般来说大小小15ml以上的硬膜外血肿即可形成压迫，但以上的硬膜外血肿即可形成压迫，但年
7、轻人因有椎间孔与硬膜外相通可能起到减年轻人因有椎间孔与硬膜外相通可能起到减压作用，而压作用，而70岁以上高龄患者椎间孔闭塞，岁以上高龄患者椎间孔闭塞，黄韧带弹性减退更易形成压迫。除直接压迫黄韧带弹性减退更易形成压迫。除直接压迫脊髓，脊髓血管受压闭塞或炎症闭塞也是重脊髓，脊髓血管受压闭塞或炎症闭塞也是重要因素。要因素。v脊髓腰膨大脊髓腰膨大T12，L1-5，S1-2等等8节脊神经组成；节脊神经组成；一般一般T12L1椎体下缘正对椎体下缘正对T10L2椎体腰膨椎体腰膨大，但可有大，但可有1cm左右变动，故美国左右变动，故美国ASA建建议腰麻不采用议腰麻不采用L2-3以上间隙穿刺。以上间隙穿刺。v脊
8、髓血供较差脊髓血供较差从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管加压药的影响导致缺血；低血压，血管加压药的影响导致缺血；前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉综合症）综合症）后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症）脊髓动脉综合症）v局麻药毒性局麻药毒性0.25%布比卡因，术后持续镇痛发生并发布比卡因，术后持续镇痛发生并发症较多
9、，故多采用局麻药症较多，故多采用局麻药+阿片类药物。阿片类药物。利多卡因腰麻后利多卡因腰麻后TNS受到高度重视受到高度重视重比重（重比重（5%）利多卡因因有马尾综合症和顽固）利多卡因因有马尾综合症和顽固性骶神经根刺激及短暂神经症状（性骶神经根刺激及短暂神经症状（TNS），发生），发生率率4%-36%，故已几不应用。，故已几不应用。血管收缩药增加局部缺血，减少局麻药吸收，并血管收缩药增加局部缺血，减少局麻药吸收，并直接作用于脊神经产生毒性，肾上腺素增强了蛛直接作用于脊神经产生毒性，肾上腺素增强了蛛网膜下腔内利多卡因的损伤作用，不建议使用网膜下腔内利多卡因的损伤作用，不建议使用利多卡因浓度低于利多
10、卡因浓度低于2.5%是有益的，但不能证明可是有益的，但不能证明可完全防止完全防止TNS。脊麻并发症暂时性神经综合症（Transient Neurologic Symptoms TNS）1 1、典型表现：术后典型表现：术后2424小时出现腰背部疼痛，并放射小时出现腰背部疼痛，并放射到双测臀部和下肢。疼痛区域痛觉过敏或感觉迟到双测臀部和下肢。疼痛区域痛觉过敏或感觉迟钝，无肠道及膀胱功能障碍，不伴随运动神经及钝，无肠道及膀胱功能障碍，不伴随运动神经及反射障碍。具有自限性，非甾体类抗炎止痛药对反射障碍。具有自限性，非甾体类抗炎止痛药对之有效。之有效。2 2、TNSTNS的机理上不清楚，与马尾神经综合症
11、不同的的机理上不清楚，与马尾神经综合症不同的是是TNS TNS 不引起感觉或运动神经的功能障碍。影像不引起感觉或运动神经的功能障碍。影像学上没发现有脊髓和神经根的变化，同时，也没学上没发现有脊髓和神经根的变化，同时，也没发现体觉有发电位、肌电图、传导速率等电生理发现体觉有发电位、肌电图、传导速率等电生理的研究也没发现有异常。的研究也没发现有异常。3 3、发病率：、发病率：4 43737。TNS发病率主要影响危险因素发病率主要影响危险因素v手术体位及术式手术体位及术式v1、截石位、截石位 3036v2、膝关节镜检、膝关节镜检1822v3、俯卧折刀位、俯卧折刀位13v4、仰卧位、仰卧位 48v5、
12、俯卧位、俯卧位 0.4%v妊娠妊娠 妊娠妇女对妊娠妇女对TNSTNS的耐受性提的耐受性提高，剖腹产高，剖腹产TNSTNS的发生率的发生率明显低于其它手术。明显低于其它手术。l其它其它 肥胖和术后早期行走等因素均肥胖和术后早期行走等因素均能增加能增加TNSTNS的发生率。的发生率。TNS病因研究机械性损伤vTNS的潜在原因：v穿刺损伤穿刺损伤v截石位或折刀位过分牵拉肢体造成神经缺截石位或折刀位过分牵拉肢体造成神经缺血、局麻药分布不均血、局麻药分布不均v局麻药中加用高渗葡萄糖局麻药中加用高渗葡萄糖v术后早期活动造成肌肉痉挛、脊神经节激术后早期活动造成肌肉痉挛、脊神经节激惹惹TNS病因研究病因研究肾
13、上腺素肾上腺素v肾上腺素！肾上腺素！v局麻药中加入肾上腺素能显著增加局麻药局麻药中加入肾上腺素能显著增加局麻药的神经毒性，加重感觉功能缺陷和神经的的神经毒性，加重感觉功能缺陷和神经的形态损害。形态损害。v机制：机制：1、局部血管收缩、局部血管收缩v 2、缓慢局麻药的吸收、缓慢局麻药的吸收v 3、增加神经暴露于局麻药的时间、增加神经暴露于局麻药的时间 使用建议浓度使用建议浓度1:4000001:500000 病例病例 某某，女，某某，女，29岁，体重岁，体重70kg，胎儿窘迫，胎儿窘迫，子宫下段剖宫产术。术前检验：红细胞子宫下段剖宫产术。术前检验：红细胞计数计数3.43*1012/L，血红蛋白量
14、，血红蛋白量116g/L，白细胞计数白细胞计数11.3*109/L，血小板，血小板103*109/L，PT 11.5s，PT活动度活动度99.0%，INR 0.96，TT 17.1s，FIB 2.713g/L，活化部分凝血活酶时间，活化部分凝血活酶时间26.6s，心电图无异常。，心电图无异常。v术前血压术前血压105/75mmHg。9：00时入室测血时入室测血压压110/70mmHg，心率，心率91次次/分，呼吸频率分，呼吸频率20次次/分，分，V24E惠普心电监护仪动态观察，选惠普心电监护仪动态观察，选择择L1-2硬膜外穿刺术，操作顺利，向尾段置硬膜外穿刺术，操作顺利，向尾段置管，硬膜外腔留
15、管管，硬膜外腔留管3cm，回抽无异常。，回抽无异常。9：20平卧注试验量平卧注试验量2%利多卡因利多卡因5ml（不含血管（不含血管收缩剂），隔收缩剂），隔3分钟测试无平面，但主诉腿发分钟测试无平面，但主诉腿发热感，遂给热感，遂给2%利多卡因利多卡因7ml，注药，注药5分钟后分钟后测平面测平面T10-L5痛感减轻，再追加痛感减轻，再追加2%利多卡利多卡因因5ml，35分钟后追加分钟后追加2%利多卡因利多卡因3ml，麻，麻醉醉55分钟内共用分钟内共用2%利多卡因利多卡因20ml。考虑胎。考虑胎儿窘迫，开始手术。儿窘迫，开始手术。v10:00剖出一男婴，曾有痛感，双下肢能活动。婴儿剖剖出一男婴，曾有
16、痛感，双下肢能活动。婴儿剖出后，静脉注射催产素出后，静脉注射催产素20u，病人出现呼吸困难，全身，病人出现呼吸困难，全身发抖，为防止羊水栓塞，静注地米发抖，为防止羊水栓塞，静注地米20mg，非那根，非那根25mg，阿托品，阿托品1mg，面罩吸纯氧。此时血压，面罩吸纯氧。此时血压120/70mmHg,心率心率95次次/分，呼吸频率分，呼吸频率25次次/分。分。10分分钟后病人呼吸好转钟后病人呼吸好转20次次/分，循环好，测平面分，循环好，测平面T9-L4。10：50主诉头痛，双下肢有难以忍受的麻木、酸胀，主诉头痛，双下肢有难以忍受的麻木、酸胀，针刺样痛，后开始烦躁。查双侧瞳孔不等大，左大右小，针
17、刺样痛，后开始烦躁。查双侧瞳孔不等大，左大右小，测麻醉平面测麻醉平面T3-S5，有波动性升降。急请神经内外科会，有波动性升降。急请神经内外科会诊，病人双下肢呈软瘫状，肌张力诊，病人双下肢呈软瘫状，肌张力“0”级，左侧瞳孔大级，左侧瞳孔大于右侧，舌偏斜。急做腰椎、头颅于右侧，舌偏斜。急做腰椎、头颅CT及磁共振，未见及磁共振，未见异常。测脑脊液压力为异常。测脑脊液压力为220mm水柱，压颈试验水柱，压颈试验320mm水柱，终末为水柱，终末为0。脑脊液为黄色，蛋白。脑脊液为黄色，蛋白39.9g/L，所使用，所使用药物随即封存，查无误。第二天，平面升至药物随即封存，查无误。第二天，平面升至T2,行呼吸
18、行呼吸机支持，对症处理。因治疗无效，机支持，对症处理。因治疗无效，1周后死亡，家属拒周后死亡，家属拒绝尸检。绝尸检。分析原因：脊髓血管畸形；急性播散性脑脊髓炎；上升性脊髓炎；麻醉药物毒性所致的急性免疫系统改变；用错药物；穿刺神经损伤。曾邀国内专家会诊，尚无定论。出血并发症出血并发症硬膜外或脊麻后血肿硬膜外或脊麻后血肿1：150000完全抗凝是神经干、外周神经阻滞和脊神经阻滞禁忌完全抗凝是神经干、外周神经阻滞和脊神经阻滞禁忌抗凝疗法、药源性或特发性凝血障碍、血小板减少，穿抗凝疗法、药源性或特发性凝血障碍、血小板减少，穿刺和置管损伤是硬膜外或脊髓血肿的主要原因。刺和置管损伤是硬膜外或脊髓血肿的主要
19、原因。抗凝治疗程度与出血密切相关抗凝治疗程度与出血密切相关低浓度华法林（低浓度华法林（INR2.0）和非甾体抗炎药（）和非甾体抗炎药（NSAIDs）可能增加硬膜外血肿风险。可能增加硬膜外血肿风险。抗血小板药噻氯匹定（抗血小板药噻氯匹定（tidopidine），作用持续），作用持续14天天抗血小板药凝集单克隆抗体（抗血小板药凝集单克隆抗体（Abciximab），作用持续），作用持续48h阿司匹林和萘普生可减低血小板功能达阿司匹林和萘普生可减低血小板功能达2周左右周左右华法令抗凝，术前应停用并检测华法令抗凝，术前应停用并检测INR，小剂量华法，小剂量华法令（令（INR8万万/mm3，被认为是可以接
20、受的椎管内被认为是可以接受的椎管内麻醉指征。麻醉指征。产科病人凝血异常及血小板减小症较为常见，产科病人凝血异常及血小板减小症较为常见，血小板数量的安全低限尚不明确，轻度先兆血小板数量的安全低限尚不明确，轻度先兆子痫可能处于高凝状态，而重度先兆子痫可子痫可能处于高凝状态，而重度先兆子痫可能处于低凝状态，除血小板计数外应测定纤能处于低凝状态，除血小板计数外应测定纤维蛋白原、维蛋白原、PT、PTT时间。时间。感染并发症感染并发症v菌血症时腰穿是引起脑膜炎的危险因子；应菌血症时腰穿是引起脑膜炎的危险因子；应用抗生素可预防腰穿诱发脑膜炎；但均缺乏用抗生素可预防腰穿诱发脑膜炎；但均缺乏循证医学依据。循证医
21、学依据。v硬膜外脓肿：硬膜外脓肿：2-3日后出现，表现为严重背痛，日后出现，表现为严重背痛，局部紧张，发热。局部紧张，发热。仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征通过放射学检查发现，在平卧位时约有通过放射学检查发现，在平卧位时约有9090临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。因此，可引起椎管内静脉等回流至上腔静脉。因此，可引起椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增加
22、。平卧位时腹主动脉也可受压，从而影响增加。平卧位时腹主动脉也可受压，从而影响肾和子宫胎盘血流灌注，甚至减损胎盘功能。肾和子宫胎盘血流灌注，甚至减损胎盘功能。有报道约有报道约5050产妇于临产期取平卧位时出现产妇于临产期取平卧位时出现“仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征”，表现为低血压、心，表现为低血压、心动过速、虚脱和晕厥动过速、虚脱和晕厥仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征 为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用左侧倾斜左侧倾斜30体位，或垫高产妇右髋部，使之体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜左侧倾斜20 30o，这样可减轻巨大子宫对腹这样可减轻巨大
23、子宫对腹后壁大血管的压迫后壁大血管的压迫 开放上肢静脉，给予预防性输液开放上肢静脉，给予预防性输液v剖宫产术中低血压：定义：较基础血压下降20%30%发生率：硬膜外麻醉12%29%，腰麻30-50%伴随症状：恶心、呕吐、困倦、意识障碍甚至心跳骤停 子宫血流与母体血压成比例，胎盘血流无子宫血流与母体血压成比例，胎盘血流无自体调节功能，故子宫血流下降可引起胎盘自体调节功能，故子宫血流下降可引起胎盘灌注减少，可导致胎儿低血压、酸中毒、中灌注减少，可导致胎儿低血压、酸中毒、中枢神经损害。枢神经损害。v原因：阻滞阶段的交感神经活性下降，腹腔和下肢静脉血管扩张导致左心前负荷和心排出量减低，小动脉扩张，左心
24、后负荷降低，疼痛减轻和肾上腺髓质分泌减少，循环内儿茶酚胺下降，促发低血压；子宫压迫下腔静脉，局部麻醉药吸收后的循环效应。v胎儿心动过缓胎儿心动过缓：常因缺血缺氧所致，但与母体低血压的程度和时间阈值仍不确定，血液内儿茶酚胺浓度，局麻药的全身作用等因素均有影响。v产妇低血压的治疗：产妇低血压的治疗：体位：左侧卧位有助于减轻下腔静脉压迫综合症，托体位：左侧卧位有助于减轻下腔静脉压迫综合症，托起子宫有更确切的效果；起子宫有更确切的效果；血管加压药：麻黄碱（血管加压药：麻黄碱（5 15mg）可使小动静脉收缩，）可使小动静脉收缩，增加周围阻力，但缺陷是可直接进入胎儿体内导致增加周围阻力，但缺陷是可直接进入
25、胎儿体内导致胎儿心率加快，新福林（胎儿心率加快，新福林（25 50g/次）更适用于次）更适用于心率不慢或对麻黄碱反应不佳的病人。麻黄碱预防心率不慢或对麻黄碱反应不佳的病人。麻黄碱预防椎管麻醉后低血压的效应有争论。椎管麻醉后低血压的效应有争论。液体治疗：有研究表明硬膜外麻醉注射麻醉药前给予液体治疗：有研究表明硬膜外麻醉注射麻醉药前给予500 1000ml晶体，有助于预防低血压，但更多研晶体，有助于预防低血压，但更多研究认为给予晶体（究认为给予晶体（500 1500ml）增加前负荷不能）增加前负荷不能降低孕妇低血压和胎儿心动过缓的发生率。麻醉前降低孕妇低血压和胎儿心动过缓的发生率。麻醉前和麻醉中给
26、予胶体可改善低血压，尤其是增加子宫和麻醉中给予胶体可改善低血压，尤其是增加子宫和胎盘的血流作用优于晶体。和胎盘的血流作用优于晶体。羊水栓塞及其急救处理羊水栓塞及其急救处理 v羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞、休克、血液循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾、肾衰或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的衰或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合征。为严重的分娩并发症，是孕产妇死综合征。为严重的分娩并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。亡的主要原因之一。v羊水栓塞发生率报导不一，美国的报导为羊水栓塞发生率报导不一，美国的报导为1：40,00
27、01：60,000日本有的报导约为日本有的报导约为1：30,000,000；中国报导约为；中国报导约为1：14,000；北京；北京报导约为报导约为1：4,800,000。死亡率可高达。死亡率可高达70%病因：病因：羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物，进入母毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞。羊水中富有体循环后，引起肺动脉栓塞。羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体后可引起后可引起DIC。上述有些物质对母体是一。上述有些物质对母体是一种致敏原，可导致母体过敏性休
28、克种致敏原，可导致母体过敏性休克羊水进入母体血循环的机制尚不十分清楚，临床观察羊水进入母体血循环的机制尚不十分清楚，临床观察与以下因素有关：与以下因素有关：1胎膜破裂或人工破膜后：羊水栓塞多在胎膜破裂胎膜破裂或人工破膜后：羊水栓塞多在胎膜破裂后，偶见未破膜者之后，羊水进入子宫脱膜或子宫后，偶见未破膜者之后，羊水进入子宫脱膜或子宫颈破损的小血管而发生。颈破损的小血管而发生。2宫缩过强或强直性收缩：包括催产素应用不当，宫缩过强或强直性收缩：包括催产素应用不当，羊膜腔内压力过高。羊膜腔内基础压力为羊膜腔内压力过高。羊膜腔内基础压力为15mmHg，第一产程子宫收缩，腔内压上升至，第一产程子宫收缩，腔内
29、压上升至4070mmHg；第二产程时可达；第二产程时可达100175 mmHg；而宫腔静脉压为而宫腔静脉压为20 mmHg左右。羊膜腔内压超过左右。羊膜腔内压超过静脉压，羊水易被挤入已破损的小静脉。羊水进入静脉压，羊水易被挤入已破损的小静脉。羊水进入母血循环量与子宫收缩强度呈正相关母血循环量与子宫收缩强度呈正相关v3子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦：多胎经子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦：多胎经产妇宫颈及宫体弹力纤维损伤及发育不良，分娩时产妇宫颈及宫体弹力纤维损伤及发育不良，分娩时易引起裂伤。高龄初产妇，宫颈坚硬不易扩张的，易引起裂伤。高龄初产妇，宫颈坚硬不易扩张的，如宫缩过强，胎头压迫宫颈易
30、引起宫颈裂伤；胎盘如宫缩过强，胎头压迫宫颈易引起宫颈裂伤；胎盘早剥，胎盘边缘血窦破裂，前置胎盘，均有利于羊早剥，胎盘边缘血窦破裂，前置胎盘，均有利于羊水通过损伤血管和胎盘后血窦进入母血循环，增加水通过损伤血管和胎盘后血窦进入母血循环，增加羊水栓塞的机会。羊水栓塞的机会。v4过期妊娠：易发生难产、滞产、产程长，胎儿过期妊娠：易发生难产、滞产、产程长，胎儿易发生宫内窒息，羊水混浊刺激性强，易发生羊水易发生宫内窒息，羊水混浊刺激性强，易发生羊水栓塞。栓塞。v5死胎可使胎膜强度减弱，渗透性增加与羊水栓死胎可使胎膜强度减弱，渗透性增加与羊水栓塞亦有一定关系。塞亦有一定关系。v上述五种临床情况是发生羊水栓
31、塞的高危因素，临上述五种临床情况是发生羊水栓塞的高危因素，临床应提高警惕。床应提高警惕。羊水栓塞的病理生理羊水栓塞的病理生理 v可概括为三方面：可概括为三方面：羊水进入母血循环引起羊水进入母血循环引起型变态反应性休克；型变态反应性休克；肺栓塞肺动脉高压，全心衰竭血压下降；肺栓塞肺动脉高压，全心衰竭血压下降；DIC 出血不凝、休克。出血不凝、休克。临床表现临床表现 v羊水栓塞羊水栓塞70%发生在分娩过程中，尤其在胎发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后，极少发生在临产前和产后儿娩出前后，极少发生在临产前和产后32小小时后。剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占时后。剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占19%
32、，有，有11%发生在自然分娩胎儿刚娩出时发生在自然分娩胎儿刚娩出时v典型症状为发病急剧而凶险，多为突发心、典型症状为发病急剧而凶险，多为突发心、肺功能衰弱或骤停，脑缺氧症状及凝血障碍。肺功能衰弱或骤停，脑缺氧症状及凝血障碍。症状轻重与羊水进入母血循环的速度和量的症状轻重与羊水进入母血循环的速度和量的多少，以及羊水有形成分有关多少，以及羊水有形成分有关 病程可分为三个阶段病程可分为三个阶段 v第一阶段：产程中尤其在破膜后，胎儿娩出前后短第一阶段：产程中尤其在破膜后，胎儿娩出前后短时间内，产妇突发寒战、咳嗽、气急、烦躁不安、时间内，产妇突发寒战、咳嗽、气急、烦躁不安、呕吐等前驱症状，继之发生呼吸困
33、难、紫绀、抽搐、呕吐等前驱症状，继之发生呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降乃至迅速休克。有的突昏迷、心动过速、血压下降乃至迅速休克。有的突发肺水肿，口吐粉红色泡沫样痰。发病严重者可惊发肺水肿，口吐粉红色泡沫样痰。发病严重者可惊呼一声即心跳骤停，死亡；另呼一声即心跳骤停，死亡；另1/3可于数小时内死于可于数小时内死于心肺功能衰竭；其他心肺功能衰竭；其他1/3经抢救幸存者出现经抢救幸存者出现DIC。v第二阶段：主要为凝血障碍。临床表现为产后出血，第二阶段：主要为凝血障碍。临床表现为产后出血，血液不凝，全身出血，休克与出血量不符。故遇有血液不凝，全身出血，休克与出血量不符。故遇有产后原因
34、不明的休克伴出血、血不凝，应考虑羊水产后原因不明的休克伴出血、血不凝，应考虑羊水栓塞的诊断。栓塞的诊断。v第三阶段：主要为肾功能衰竭。多发生于急性心肺第三阶段：主要为肾功能衰竭。多发生于急性心肺功能衰竭、功能衰竭、DIC、休克、肾微血管栓塞、肾缺血，、休克、肾微血管栓塞、肾缺血，而出现少尿、无尿、尿毒症。而出现少尿、无尿、尿毒症。v以上三阶段基本上可按顺序出现，但并非每例都全以上三阶段基本上可按顺序出现，但并非每例都全部出现。胎儿娩出前发生的羊水栓塞，以肺栓塞、部出现。胎儿娩出前发生的羊水栓塞，以肺栓塞、肺动脉高压、心肺衰竭、中枢神经缺氧为主。胎儿肺动脉高压、心肺衰竭、中枢神经缺氧为主。胎儿娩
35、出后发生的，以出血、凝血障碍为主，极少有心娩出后发生的，以出血、凝血障碍为主，极少有心肺衰竭为主要表现肺衰竭为主要表现 抢救与治疗抢救与治疗 v羊水栓塞发病急剧，必须立即、迅速组织有力的抢救。羊水栓塞发病急剧，必须立即、迅速组织有力的抢救。v1纠正呼吸、循环衰竭：纠正呼吸、循环衰竭：v心跳骤停者立即进行心肺脑复苏。心跳骤停者立即进行心肺脑复苏。v（1）纠正缺氧：遇有呼吸困难与紫绀者，立即加压给氧。）纠正缺氧：遇有呼吸困难与紫绀者，立即加压给氧。昏迷者立即气管插管行人工呼吸治疗。昏迷者立即气管插管行人工呼吸治疗。v（2）纠正肺动脉高压：可用盐酸罂粟碱：可直接作用于）纠正肺动脉高压：可用盐酸罂粟碱
36、：可直接作用于平滑肌，解除肺血管痉挛，与阿托品同时应用可阻断迷走神平滑肌，解除肺血管痉挛，与阿托品同时应用可阻断迷走神经反射，扩张肺小动脉。首次用量经反射，扩张肺小动脉。首次用量3090mg，加入，加入5%葡萄葡萄糖液糖液250ml内静脉点滴。内静脉点滴。654-或阿托品：解除肺血管痉或阿托品：解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌。挛，松弛支气管平滑肌。-肾上腺素能阻断剂：酚妥拉明肾上腺素能阻断剂：酚妥拉明（酚胺唑啉）一次（酚胺唑啉）一次510mg。v（3）防治心力衰竭：使用强心利尿剂。）防治心力衰竭：使用强心利尿剂。v2抗过敏治疗：地塞米松；氢化考的松；钙抗过敏治疗：地塞米松；氢化考的松；钙剂。
37、剂。v3综合治疗休克：补足有效血容量；使用血综合治疗休克：补足有效血容量；使用血管活性药；维持酸碱与电解质平衡。管活性药；维持酸碱与电解质平衡。v4DIC与继发纤溶的治疗：与继发纤溶的治疗：v（1）DIC高凝期尽早使用肝素，症状发生后高凝期尽早使用肝素，症状发生后10分钟内使用分钟内使用效果最好。用量为效果最好。用量为0.51mgkg-1(1mg=125u)，每，每4小时一小时一次，静脉注射。凝血时间在次，静脉注射。凝血时间在1530分钟之内，一旦出血停止，分钟之内，一旦出血停止，病情好转可逐步停药。病情好转可逐步停药。v禁用于继发纤溶期。禁用于继发纤溶期。v（2）输新鲜血、新鲜冰冻血浆：适用
38、于消耗性低凝期。输）输新鲜血、新鲜冰冻血浆：适用于消耗性低凝期。输纤维蛋白原：纤维蛋白原：2克可提高血纤维蛋白原克可提高血纤维蛋白原1g/L，一般输用，一般输用6克。克。如输注凝血酶原复合物以不少于如输注凝血酶原复合物以不少于400单位为宜。单位为宜。v（3）输血小板：当血小板降至）输血小板：当血小板降至5万，应输血小板。万，应输血小板。v（4）冷沉淀物：含）冷沉淀物：含、因子，每单位可增加因子，每单位可增加纤维蛋白原纤维蛋白原100mg/L，可提高第，可提高第因子水平。因子水平。v（5）抗纤溶期的治疗：可用抑肽酶；止血环酸；）抗纤溶期的治疗：可用抑肽酶；止血环酸；6-氨基乙氨基乙酸等。酸等。
39、v5肾功能衰竭的防治：肾功能衰竭的防治：v少尿期未发生尿毒症前应使用利尿剂如速尿、少尿期未发生尿毒症前应使用利尿剂如速尿、甘露醇，补充有效循环血量。肾功能衰竭时甘露醇，补充有效循环血量。肾功能衰竭时如病情允许可采用透析治疗如病情允许可采用透析治疗 先兆子痫先兆子痫/子痫子痫 v典型的先兆子痫表现为高血压、周围水肿、蛋白典型的先兆子痫表现为高血压、周围水肿、蛋白尿，一般在妊娠尿，一般在妊娠20周后与分娩后周后与分娩后48 h时发生，主要时发生，主要征象为头痛、畏光、视力模糊、神志状态改变、恶征象为头痛、畏光、视力模糊、神志状态改变、恶心、呕吐、抽搐等。对典型的子痫病人应做进一步心、呕吐、抽搐等。
40、对典型的子痫病人应做进一步的神经系统检查。先兆子痫的神经系统检查。先兆子痫/子痫病人如果出现昏迷，子痫病人如果出现昏迷，可能系颅内血肿、后颅窝水肿导致导水管阻塞性脑可能系颅内血肿、后颅窝水肿导致导水管阻塞性脑积水等所致，则需紧急外科处理，术前应作脑积水等所致，则需紧急外科处理，术前应作脑CT检检查排除，同时应采取防治查排除，同时应采取防治ICP增高的措施。但对非增高的措施。但对非“典型典型”的子痫病人则无需的子痫病人则无需CT检查。检查。v先兆子痫病人的子痫抽搐常发生于胎儿娩出先兆子痫病人的子痫抽搐常发生于胎儿娩出后，很少发生在妊娠后，很少发生在妊娠20周以前或娩出周以前或娩出48 h以以后。
41、抽搐前常有先兆征象，如头痛持续性加后。抽搐前常有先兆征象，如头痛持续性加剧、视力模糊、畏光、呕吐频繁、深腱反射剧、视力模糊、畏光、呕吐频繁、深腱反射亢进伴抽挛。对子痫抽搐的治疗首先保持通亢进伴抽挛。对子痫抽搐的治疗首先保持通气和氧合良好，防止呕吐物误吸，以及抽搐气和氧合良好，防止呕吐物误吸，以及抽搐期外伤。期外伤。v临床上常用硫酸镁治疗：首剂单次静脉注射临床上常用硫酸镁治疗：首剂单次静脉注射46 g，继以滴注，继以滴注12 g/h；如果仍然抽搐，；如果仍然抽搐，可在可在5min内再经静脉推注内再经静脉推注24 g。目前应用。目前应用硫酸镁治疗抽搐尚存在争议。有人发现硫酸硫酸镁治疗抽搐尚存在争议
42、。有人发现硫酸镁并不是抗抽搐药，观察到病人虽抽搐，而镁并不是抗抽搐药，观察到病人虽抽搐，而血浆镁浓度仍正常。硫酸镁之所以被用于治血浆镁浓度仍正常。硫酸镁之所以被用于治疗子痫抽搐，主要建立在传统的临床取其有疗子痫抽搐，主要建立在传统的临床取其有效而副作用极小的经验。效而副作用极小的经验。v其它抗抽搐药有：氯羟安定其它抗抽搐药有：氯羟安定 12 mg，或安，或安定定510 mg，或咪唑安定，或咪唑安定25 mg静脉注射静脉注射，待抽搐停止后，继以静脉滴注苯妥因钠，待抽搐停止后，继以静脉滴注苯妥因钠10 mg/kg（25 mg/min），滴注期间应监测心），滴注期间应监测心电图和血压。如果不能经静脉
43、用药，可改用电图和血压。如果不能经静脉用药，可改用咪唑安定咪唑安定10 mg肌注。当抽搐被制止、氧合肌注。当抽搐被制止、氧合恰当、呼吸和血压维持稳定以后，再进一步恰当、呼吸和血压维持稳定以后，再进一步施行控制血压和胎儿娩出等处理。施行控制血压和胎儿娩出等处理。全麻诱导注意事项全麻诱导注意事项v全麻诱导注意事项全麻诱导注意事项 产妇气管插管困难或失败的原因产妇气管插管困难或失败的原因为对气管插管困难程度的估计不足，对产妇气道解剖为对气管插管困难程度的估计不足，对产妇气道解剖改变如短颈、下颌短等缺乏处理经验，以及产妇体位改变如短颈、下颌短等缺乏处理经验，以及产妇体位不当等。临床上应采取必要的措施，
44、如有效的器械准不当等。临床上应采取必要的措施，如有效的器械准备，包括口咽通气道，不同型的喉镜片，纤维支气管备，包括口咽通气道，不同型的喉镜片，纤维支气管镜，以及用枕垫高产妇头和肩部，使不易插管的气道镜，以及用枕垫高产妇头和肩部，使不易插管的气道变为易插管气道，避免头部过度后仰位，保持气道通变为易插管气道，避免头部过度后仰位，保持气道通畅。调整好压迫环状软骨的力度、使导管易于通过。畅。调整好压迫环状软骨的力度、使导管易于通过。遇有困难应请有经验的医师帮助。盲探插管可做一次遇有困难应请有经验的医师帮助。盲探插管可做一次尝试，但不可多次试用，注意插管误入食管。预防反尝试，但不可多次试用，注意插管误入
45、食管。预防反流误吸，急诊剖宫产均应按饱胃病人处理，胃液反流流误吸，急诊剖宫产均应按饱胃病人处理，胃液反流误吸引起的化学性肺炎后果严重。误吸引起的化学性肺炎后果严重。心脏病术后剖宫产麻醉 麻醉注意事项麻醉注意事项 v心脏病术后的产妇对低血压、缺氧的心脏病术后的产妇对低血压、缺氧的耐受性差。耐受性差。v麻醉时应注意心功能状态与维护，血麻醉时应注意心功能状态与维护，血栓栓塞的发生率仍高；瓣周漏可出现血栓栓塞的发生率仍高；瓣周漏可出现血红蛋白尿、溶血性贫血、感染性心内膜红蛋白尿、溶血性贫血、感染性心内膜炎和充血性心力衰竭。长期应用抗凝剂，炎和充血性心力衰竭。长期应用抗凝剂，分娩、手术可发生大出血。分娩
46、、手术可发生大出血。v换机械瓣病人终身需抗凝：主要用药有抗血小板凝集换机械瓣病人终身需抗凝：主要用药有抗血小板凝集的阿司匹林、双密达莫（潘生丁），该类药对母婴无影的阿司匹林、双密达莫（潘生丁），该类药对母婴无影响，也可选用硬膜外阻滞。肝素类药主要为抗凝血酶作响，也可选用硬膜外阻滞。肝素类药主要为抗凝血酶作用，由于不通透胎盘，不进入乳汁，故围生期有的病人用，由于不通透胎盘，不进入乳汁，故围生期有的病人应用。近年来通过百例以上孕期用肝素抗凝的总结指出，应用。近年来通过百例以上孕期用肝素抗凝的总结指出，其中其中13孕妇发生死产、早产、流产，有孕妇发生死产、早产、流产，有1例畸形，认例畸形，认为肝素对
47、胎儿的有害作用可能是通过鳌合作用，间接引为肝素对胎儿的有害作用可能是通过鳌合作用，间接引起胎盘或胎儿钙离子缺乏而造成；香豆素类药如华法林起胎盘或胎儿钙离子缺乏而造成；香豆素类药如华法林及新抗凝，其作用为抑制维生素及新抗凝，其作用为抑制维生素K在肝内合成凝血因子在肝内合成凝血因子、，该类药可通透胎盘进入胎体。引起母，该类药可通透胎盘进入胎体。引起母胎凝血机制异常，引起流产、早产、死胎、胎盘早剥、胎凝血机制异常，引起流产、早产、死胎、胎盘早剥、产后出血，特别是胎儿畸形，称为华法林综合征。以上产后出血，特别是胎儿畸形，称为华法林综合征。以上药物应在麻醉前药物应在麻醉前2448h停药；择期剖宫产停药；
48、择期剖宫产72h停药。停药。麻醉前应查凝血酶原时间，如有延长则在麻醉前麻醉前应查凝血酶原时间，如有延长则在麻醉前46h静注维生素静注维生素K120mg，术后，术后24h后再恢复抗凝治疗。抗后再恢复抗凝治疗。抗凝剂调整不好，宫缩乏力等均可发生术中大出血。该种凝剂调整不好，宫缩乏力等均可发生术中大出血。该种病人不应使用宫缩剂麦角新碱与前列腺素类药，以免引病人不应使用宫缩剂麦角新碱与前列腺素类药，以免引起心血管收缩减弱和心排血量减少。可选用缩宫素静注起心血管收缩减弱和心排血量减少。可选用缩宫素静注加强宫缩。加强宫缩。心脏病术后剖宫产麻醉 v血栓栓塞是换瓣术后应重视的问题。心力衰竭血栓栓塞是换瓣术后应
49、重视的问题。心力衰竭的预防和处理：风湿性心脏病换瓣术后心肌病变是的预防和处理：风湿性心脏病换瓣术后心肌病变是心力衰竭的基础病因，加之妊娠后心脏负荷加重，心力衰竭的基础病因，加之妊娠后心脏负荷加重，心力衰竭发生率仍较正常人高。麻醉时应严密监测，心力衰竭发生率仍较正常人高。麻醉时应严密监测，发现症状变化需及时处理。心脏移植术后病人强发现症状变化需及时处理。心脏移植术后病人强调硬膜外阻滞无痛分娩，以防疼痛刺激产生内源性调硬膜外阻滞无痛分娩，以防疼痛刺激产生内源性儿条酚胺升高。移植心脏对肾上腺素极敏感，应用儿条酚胺升高。移植心脏对肾上腺素极敏感，应用1：20万浓度的肾上腺素加入局部麻醉中即可引起万浓度
50、的肾上腺素加入局部麻醉中即可引起心动过速，故应禁用肾上腺素。全麻时禁用硫喷妥心动过速，故应禁用肾上腺素。全麻时禁用硫喷妥钠和丙泊酚以防心肌抑制。氯胺酮会导致心动过速钠和丙泊酚以防心肌抑制。氯胺酮会导致心动过速均不宜选用。均不宜选用。分娩镇痛的并发症分娩镇痛的并发症l硬膜外穿刺的并发症硬膜外穿刺的并发症l阿片药的副作用：阿片药的副作用：l瘙痒瘙痒l恶心恶心/呕吐呕吐l尿潴留尿潴留l产妇呼吸抑制产妇呼吸抑制极少见，给药后发生较快极少见，给药后发生较快常规应于蛛网膜下腔给药后监测观察常规应于蛛网膜下腔给药后监测观察20分钟分钟l产妇低血压：静脉通路和预先水化产妇低血压：静脉通路和预先水化分娩镇痛的并
