1、352008年6月12日发表ONTARGET:The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial希望回答问题希望回答问题:是否替米沙坦（ARB）“不劣于”雷米普利（ACEI）?是否ACEI+ARB优于ACEI?终点事件:首要终点:CV death,MI,stroke,CHF hosp次要终点:CV death,MI,stroke(HOPE trial outcome)首要终点事件比较首要终点事件比较ONTARGETYears of Follow-upCumulative Haz
2、ard Rates0.00.050.100.150.200.2501234RamiprilTel.&Ram.#at Risk Yr 1Yr 2Yr 3Yr 4R85768214783274737095T&R85028134774073777023第23届ASH 2008.5.20联合用药组有更多的不良反应发生RamN=8576Ram+TelN=8502Ram+Tel vs.RamRR P低血压低血压1494062.750.0001晕厥晕厥15291.950.032咳嗽咳嗽3603921.100.1885腹泻腹泻12393.280.0001血管性水肿血管性水肿25180.730.30肾功能损伤肾
3、功能损伤60941.580.0050任何原因终止任何原因终止209924951.200.0001ONTARGET研究的临床提示意义 ACEI+ARB不是一个可以广泛采不是一个可以广泛采用的降压联合治疗方案以及心血管高危人群二用的降压联合治疗方案以及心血管高危人群二级预防方案级预防方案ONTARGET 那么如何优化降压药物联合治疗方案的选择？那么如何优化降压药物联合治疗方案的选择？第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究:欧洲最大的高血压研究ASCOT治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg络活喜 5-10 mg阿替洛尔 50-100 mg培哚普利
4、 4-8 mg苄氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加药物,如,moxonidine/spironolactoneadd主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病19,257 名名高血压患者高血压患者PROBE 设计设计ASCOT：络活喜组降压优于阿替洛尔组mm Hg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利137.7136.179.277.4Mean di
5、fference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Journal of Hypertension 2007,25:11051187.CCB拥有最多的联合用药方案?强调首选药物的降压强调首选药物的降压观念已经过时，观念已经过时，因为大多数患者都需要因为大多数患者都需要2 2种或更多的药物使种或更多的药物使血压达标血压达标ACCOMPLISH 研研究究(A Avoiding voiding C Cardiovascular Events ardiovascular Events through through ComC
6、ombination bination Therapy in Therapy in P Patients atients Li Living with ving with S Systolic ystolic H Hypertension)ypertension)传统的高血压研究传统的高血压研究:以单药治疗起始以单药治疗起始,逐渐加药以致血压达标逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH:起始就用联合降压方案治疗高危高血压起始就用联合降压方案治疗高危高血压 某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压 患
7、者的CVD发生率和死亡率的临床试验 Jamerson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193ATitrated to achieve BP140/90 mmHg;130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency基线基线控制率控制率37.237.9ACEI/HCTZN=5733控制率控制率(%)氨氯地平氨氯地平/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 随访随访30月时月时对照组为 140/90 mmHg血压结果血压结果 是目前所有研究中
8、血压是目前所有研究中血压控制率最高的控制率最高的Dahlof B,et al.Lancet.2002;ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;Julius S,et al.Am J Hypertens.2003;Dahlof B,et al.Lancet.2005;Jamerson K,et al.Blood Press.2007#J Hypertens.2007;25:1105-1187.最新最新20072007欧洲指南推荐的欧洲指南推荐的单药治疗与联合治疗策略两种药物低剂量联合如未达标如未达标最初使用的药物给予全剂量换用另一种药物使用低剂
9、量先前联合给予全剂量加用第三种药物使用低剂量二种选择二种选择低剂量单药2-3种药物全剂量联合如未达标如未达标2-3种药物全剂量联合单药全剂量血压轻度升高低/中心血管危险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管危险更低的目标血压因不稳定性心绞痛入院因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术冠脉重建术猝死心脏复苏成功猝死心脏复苏成功Incidence of adjudicated primary endpoints,based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)氨氯地平氨氯地平/ACEI更好更好ACEI/HCTZ更好更
10、好中期 数据 Mar 08冠脉重建术冠脉重建术Incidence of adjudicated primary endpoints,based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Favors 氨氯地平氨氯地平/ACEIFavors ACEI/HCTZ中期数据 Mar 08讨讨 论论p0.7 mmHg的血压差距带来了的血压差距带来了20%的终点获益的终点获益优势优势 是否和是否和络活喜络活喜的的CV保护作用保护作用有关有关？是否与是否与利尿剂利尿剂缺乏缺乏高质量降压作用高质量降压作用有关有关pASCOT和和ACCOMPLISH选用的选用的CCB均是氨均是氨氯地平，是否其他氯地平，是否其他CCB也有类似作用？也有类似作用？P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.
