1、抗心绞痛药利尿药与脱水抗心绞痛药利尿药与脱水药药Department of pharmacology：辛志伟辛志伟Chapter 27antianginal drugs(抗心绞痛药抗心绞痛药)Chapter 24diuretics and dehydrants(利尿药与脱水药利尿药与脱水药)稳定型稳定型（其发作与劳累、情绪激动有关）劳力型不稳定型不稳定型（其发作与冠脉粥样斑的变化及血 栓形成有关）变异型变异型（其发作与冠脉痉挛有关）（四）治则四）治则：增加冠脉供血，减少心肌耗氧，防止血栓形成。（三）临床类型（三）临床类型（一）硝酸酯类与亚硝酸酯类（一）硝酸酯类与亚硝酸酯类作用、用途作用、用途基
2、本作用基本作用：松驰平滑肌特点特点：对血管作用支气管、胃肠、膀胱；对小静脉小动脉；对冠脉输送血管和侧支血管小血管(阻力血管）。机理机理：心率、心缩力心脏后负荷心肌耗氧激活GC cGMP平滑肌松驰抑制血小板粘附、聚集抑制血小板粘附、聚集小静脉扩张（较强）回心血量舒张未期室内压小动脉扩张（较弱）BP 冠脉输送血管和侧支血管扩张冠脉流量心脏前负荷心内膜下供血反射性兴奋交感神经与平滑肌细胞的硝酸酯受体结合被受体的巯基还原为NO或SNO(亚硝巯基）后者再释出NO用途用途：1.防治各型心绞痛 2.治疗急性心肌梗塞 3.治疗心衰不良反应不良反应1.扩血管 周围血管：面、颈、胸皮肤潮红，搏动性头 痛，心悸，体
3、位性低血压。颅内血管：颅内压，颅内高压者禁。视网膜血管：眼压，青光眼者禁。2.高铁血红蛋白血症（过量）3.耐受性：连用23周出现，停药12周恢复。宜间歇用或每天停药间歇大于8小时或与能补充巯基的药（卡托普利、甲硫氨酸等）合用。4.反跳（久用骤停）：停、换药宜逐渐过渡。常用药物比较常用药物比较（二）（二）受体阻断药受体阻断药抗心绞痛作用与用途抗心绞痛作用与用途机理机理：1.阻断心脏1受体心率、心肌收缩力心肌耗氧舒张期延长心内膜下供血2.改善心肌代谢 1）对抗心肌缺血时血中儿茶酚胺增加引起的心肌代 谢增强。2）促氧合血红蛋白释放氧，增加心肌组织供氧。特点特点：1.兼有抗高血压，抗心律失常作用。2.
4、可使冠脉收缩（阻断2受体）。应用应用：1.防治劳力型心绞痛（宜与硝酸酯类合用），但不宜用于变异型。2.急性心肌梗塞（缩小梗塞范围，防止心律失常）用药注意用药注意1.与硝酸酯类合用时注意调整剂量，以防血压过低。2.严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘、心衰及血脂异常者禁。3.避免骤停，以防反跳。常用药物常用药物非选择性受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔选择性1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔（三）钙通道阻滞药（三）钙通道阻滞药抗心绞痛作用与应用抗心绞痛作用与应用机理机理：心肌耗氧阻滞钙通道心肌收缩力心率舒张期延长缺血区供血扩张冠脉冠脉流量扩张周围血管心脏后负荷保护缺血
5、心肌（防止心肌钙超负荷）抑制NA释放：对抗心肌缺血时代偿性儿茶酚胺增加引起的心肌耗氧特点特点：兼有抗高血压、抗心律失常作用。应用应用：1.各型心绞痛各型心绞痛：硝苯地平对变异型最好，宜与受体阻断药合用，但对不稳定型则疗效有限；维拉帕米、地尔硫卓则较适于劳力型，但与受体阻断药合用时，应注意对心脏的过度抑制。2.急性心肌梗塞急性心肌梗塞吗多明吗多明（脉导敏）作用与硝酸酯类相似，且较持久（68h）不易产生耐受性。可用于各型心绞痛。机理为直接扩血管（扩静脉动脉）（四）其它（四）其它Chapter 27 Antianginal agents一、概述一、概述(一一)心绞痛的病理生理心绞痛的病理生理：心肌对
6、血氧的供需矛盾(二二)心绞痛的常见临床类型心绞痛的常见临床类型：劳力型 稳定型 不稳定型 变异型(三三)心绞痛的治疗原则心绞痛的治疗原则：增加缺血区供血，减少心肌耗氧，防止血栓形成。目前使用的抗心绞痛药主要通过降低心肌耗氧量和增加缺血区供血量而发挥作用。Summary二、常用药物二、常用药物(一一)硝酸酯类硝酸酯类作用与用途作用与用途：基本作用基本作用：松驰平滑肌特点特点：对血管作用支气管、胃肠、膀胱；对小静脉小动脉；对冠脉输送血管和侧支血管小血管(阻力血管）机理机理：1.降低心肌耗氧量；2.增加缺血区供血；3.防止血栓形成；4.保护缺血心肌用途用途：1.各型心绞痛；2.急性心肌梗塞；3.心衰
7、；4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压不良反应不良反应1.扩血管 周围血管：面、颈、胸皮肤潮红，搏动性头 痛，心悸，体位性低血压。颅内血管：颅内压，颅内高压者禁。视网膜血管：眼压，青光眼者禁。2.高铁血红蛋白血症(过量)3.耐受性：连用23周出现，停药12周恢复。宜间歇用或每天停药间歇大于8小时或与能补充巯基的药(卡托普利、甲硫氨酸等)合用。4.反跳(久用骤停)：停、换药宜逐渐过渡。常用药物常用药物硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、硝酸戊四醇酯(二二)-R阻断药阻断药抗心绞痛作用及用途抗心绞痛作用及用途抗心绞痛作用：降低心肌耗氧量，增加缺血区供血，增加心肌供氧特点特点：兼有抗心律失常、抗高血压作用；可能收缩冠
8、脉应用应用：除变异型外的心绞痛(尤其是伴心动过速或高血压者)，最好与硝酸酯类合用(注意调节剂量)；心肌梗塞(无明显心衰者)三类抗心绞痛对决定心肌耗氧量因素的影响三类抗心绞痛对决定心肌耗氧量因素的影响(三三)钙拮抗药钙拮抗药抗心绞痛作用及应用抗心绞痛作用及应用抗心绞痛作用抗心绞痛作用：降低心肌耗氧量；增加缺血区供血；保护缺血心肌；抑制血小板聚集特点特点：兼有抗心律失常及抗高血压作用应用应用：各型心绞痛、心肌梗塞药物药物稳定型稳定型不稳定型不稳定型变异型变异型硝苯地平硝苯地平维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓 +(四四)其它抗心绞痛药其它抗心绞痛药药物药物特点特点应用应用卡维地洛卡维地洛尼可地尔尼可
9、地尔吗多明吗多明丹参酮丹参酮-A磺酸磺酸钠钠为、-R阻断药，兼有抗氧化作用。为钾通道开放药，兼能促NO释放，不易产生耐受性。作用与硝酸酯类相似，可喷雾吸入给药。可抗心脑缺血，改善心肌乳酸代谢，抑制血小板聚集心绞痛、心功不全、高血压。适用于变异型心绞痛。稳定型心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞Chapter 24 利尿药与脱水药利尿药与脱水药Sect.1 diuretics(利尿药利尿药)一、分类一、分类(一)按利尿效能分：高、中、低(二)按对尿钾影响分：排钾、留钾二、常用药二、常用药(一一)高效能利尿药高效能利尿药体内过程体内过程：口服吸收好，主经肾小管分泌排泄。吲哚美辛、丙磺舒等可竞争性抑制其
10、排泄，且降低其作用。作用与用途作用与用途1.利尿作用：它药无效之严重水肿(含肺水肿、脑水肿)、促进毒物排泄、高血钙症2.扩张周围血管和肾血管作用：肾功衰竭作用机理作用机理：1.在管腔侧抑制肾小管髓袢升枝粗段(皮质部和髓质部)Na+-K+-2Cl-同向转运子2.促进PGs合成不良反应不良反应1.水、电解质紊乱；2.耳毒性；3.高尿酸血症；4.其它：消化道反应；白细胞、血小板减少；过敏(可与磺胺类交叉过敏)常用药常用药：(二二)中效能利尿药中效能利尿药体内过程体内过程：口服吸收快而完全；主经肾小管分泌排泄(吲哒帕胺主经胆汁排泄)。作用与用途作用与用途1.利尿作用：各种水肿；高尿钙伴肾结石2.降压作
11、用：各型高血压3.抗利尿作用：尿崩症作用机理作用机理：不良反应不良反应1.电解质紊乱；2.高尿酸血症；3.影响代谢：升高血糖(与抑制胰岛素分泌及减少组织对葡萄糖的利用有关)、升高血脂(胆固醇、低密度脂蛋白)；4.过敏：与磺胺类交叉过敏。常用药常用药(三三)低效能利尿药低效能利尿药乙酰唑胺的作用机制药物药物作用作用部位部位作用机理作用机理特点及用途特点及用途主要不良反应主要不良反应螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利乙酰唑胺乙酰唑胺远曲小管远曲小管近曲小管阻断醛固酮受体抑制Na+-K+交换抑制碳酸酐酶醛固酮增多性水肿心衰与排钾利尿药合用不良反应多，主用于青光眼、急性高
12、山病、碱化尿液、纠正碱中毒高血钾；神经精神症状；性激素副作用。高血钾；消化道反应过敏、代谢性酸中毒、尿结石、低血钾、神经毒性Sect.2 dehydrants(脱水药脱水药)基本性质基本性质1.为小分子化合物，临床用其高渗液(常用药的等渗浓度约为5%)。2.在体内不易透过毛细血管进入组织，且很少被代谢，主以原形经肾小球滤过，且很难被肾小管重吸收。3.无明显其它药理作用。代表药代表药 20%甘露醇甘露醇(mannitol)作用与用途作用与用途1.脱水作用：脑水肿、青光眼2.渗透性利尿：预防急性肾功衰作用机理作用机理不良反应与用药注意急性脱水(静注过快)：头痛、眩晕、视力模糊禁忌：慢性心衰、活动性
13、颅内出血常用药药物药物主要特点主要特点20甘露醇甘露醇25山梨醇山梨醇50葡萄糖葡萄糖溶解度低，作用强，最常用。溶解度较高，作用较弱(可在体内转变成果糖)，价廉。溶解度很高，易被组织摄取、代谢，作用弱而短，且可引起反跳，常与甘露醇合用。1.硝酸酯类是如何发挥抗心绞痛作用的？2.常用抗心绞痛药有哪些？（例举五个以上药名）3.硝酸酯类与受体阻断药合用有哪些优点？4.为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药利尿作用最强？5.哪些药具有留钾利尿作用？6.为什么高效利尿药可用于治疗脑水肿、肺水肿？7.利尿药与脱水药有哪些异同？8.常用脱水药有哪些？各有何特点？QuestionsPreparation Lesso
14、ns for Next Class实验实验 3拟胆碱药和抗胆碱药对家拟胆碱药和抗胆碱药对家兔瞳孔、腺体分泌、平兔瞳孔、腺体分泌、平滑肌及骨骼肌的影响滑肌及骨骼肌的影响心肌氧供需决定因素心肌氧供需决定因素硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药室壁张力室壁张力心室容积心室容积心室压力心室压力心脏体积心脏体积心率心率心肌收缩力心肌收缩力心内、外膜血流比心内、外膜血流比侧枝血流量侧枝血流量 常用三类抗心绞痛药对心肌氧的供需诸因素的影响常用三类抗心绞痛药对心肌氧的供需诸因素的影响心绞痛的病理生理心绞痛的病理生理室内压1.冠脉供血2.心肌耗氧心肌缺血、缺氧（供不应求）代谢物（乳酸、腺苷、缓
15、激肽、丙酮酸等）刺激感觉神经疼痛心肌收缩力室壁张力心率心室容积局部扩冠射血时间基本代谢硝酸酯类与亚硝酸酯类的作用机理硝酸酯类与亚硝酸酯类的作用机理心率、心缩力心脏后负荷心肌耗氧心肌耗氧 激活GC cGMP平滑肌松驰平滑肌松驰抑制血小板粘附、聚集抑制血小板粘附、聚集小静脉扩张小静脉扩张(较强)回心血量小动脉扩张(较弱)BP 冠脉输送和侧支血管扩张冠脉流量心内膜下供血心内膜下供血反射性兴奋交感神经硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类谷胱甘肽转移酶谷胱甘肽转移酶舒张未期室内压心脏前负荷PGI2、降钙素、降钙素基因相关肽合基因相关肽合成、释放成、释放扩张血管扩张血管保护缺血心肌保护缺血心肌常用硝酸
16、酯类药物常用硝酸酯类药物药物药物显效显效(min)维持维持(h)特点特点应用应用硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯含化含化;1-3软膏：软膏：30-60含化：含化：2-3口服：口服：15-30缓释片：缓释片：15含化：含化：10-20口服：口服：10-30 1/6-1/24-62-32-5202-42-6首过效应强，首过效应强，F：8%作用较弱，作用较弱，不良反应较轻。不良反应较轻。个体差异大，个体差异大，不良反应多。不良反应多。防治心绞痛、心防治心绞痛、心肌梗塞。肌梗塞。同上，而多用于同上，而多用于防。防。已少用。已少用。亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯吸入：吸入：
17、1/6-1/2 4-8min作用强，不良反应作用强，不良反应重。重。急救急救解救氰化物中毒解救氰化物中毒 -R阻断药抗心绞痛作用机理阻断药抗心绞痛作用机理1.阻断1-R 心率、心肌收缩力 耗氧耗氧 心室容积及射血时间 舒张期延长 缺血区供血缺血区供血 对抗心肌儿茶酚胺增加引起的代谢增强2.促氧合血红蛋白释氧 增加心肌供氧增加心肌供氧钙拮抗药抗心绞痛的作用机理钙拮抗药抗心绞痛的作用机理阻滞钙通道阻滞钙通道心肌收缩力心肌收缩力 耗氧量耗氧量心率心率 舒张期延长舒张期延长缺血区供血缺血区供血 扩张冠脉冠脉流量扩张冠脉冠脉流量 扩张周围血管心脏后负荷扩张周围血管心脏后负荷 保护缺血心肌保护缺血心肌：防
18、止心肌钙超负荷：防止心肌钙超负荷抑制抑制NA释放：减少心肌缺血时代偿性儿茶释放：减少心肌缺血时代偿性儿茶酚胺增加引起的心肌耗氧酚胺增加引起的心肌耗氧 抑制血小板聚集抑制血小板聚集：与减少血小板内钙有关：与减少血小板内钙有关肾小管的重吸收与分泌肾小管的重吸收与分泌利尿药作用部位、机理与利尿作用间的关系利尿药作用部位、机理与利尿作用间的关系H+-Na+交换示意图交换示意图Na+-K+-2Cl-同向转运系统作用示意图同向转运系统作用示意图高效能利尿药的作用机理高效能利尿药的作用机理1.抑制髓袢升支皮质部和髓质部Na+-K+-2Cl-同向转运子Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+重吸收重吸收 肾髓质渗透
19、压尿的稀释、浓缩功能 尿量尿量 小管液Na 肾素分泌Na-K交换 醛固酮分泌 尿尿K+2.促进PGs合成 外周血管扩张外周血管扩张 心脏负荷 肾血管扩张肾血管扩张 肾血流量(尤其是皮质)肾功能改善常用高效能利尿药常用高效能利尿药药物药物磺胺衍磺胺衍生物生物特点特点呋塞米(速尿)依他尼酸(利尿酸)布美他尼+-+最常用不良反应(尤其是耳毒性和胃肠反应)较重。少致过敏。效价较高，耳毒性最轻。中效能利尿药的作用机理中效能利尿药的作用机理1.利尿利尿：1）抑制远曲小管前部Na-Cl同向转运子 2）抑制碳酸酐酶 H-Na交换Na+、K+、Cl-、HCO3-、水排出增多(利尿利尿)2.降压降压：血管壁Na+
20、Na-Ca交换 血容量 血管平滑肌内Ca 血管对升压物的敏感性 血管扩张 血压血压3.抗利尿抗利尿：烦渴、饮水 血浆晶渗压 抑制肾小管上皮细胞PDE 胞内cAMP 肾小管对水通透性 尿量尿量常用中效能利尿药常用中效能利尿药类类别别药物药物特点特点用量用量(mg/d)噻嗪类非噻嗪类氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪 吲哒帕胺氯噻酮美托拉宗喹乙宗显效1h，维持12-18h显效2h，维持18-24h显效2h，维持12-18h显效1-2h，维持12h，作用最强抑制碳酸酐酶作用较强，维持36h，少致低血钾。作用持久(48-72h)，少致低血钾作用强而持久(24h)，可致心悸、肌痉挛维持18-24h25-1
21、0025-505-151-2 2.5-1050-1002.5-1050-100乙酰唑胺的作用机制乙酰唑胺的作用机制房水生成眼压 抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶 H+-Na+交换排钾利尿脑脊液生成颅内压甘露醇的作用机理甘露醇的作用机理血浆晶渗压血浆晶渗压 原形经肾小球滤过静注20%甘露甘露醇醇肾髓质渗透压组织组织脱水脱水血容量血液稀释尿浓缩功能肾小管液晶渗压口服渗透性腹泻渗透性腹泻(清肠排毒)渗透性渗透性利尿利尿肾血流量肾小球滤过率电解质重吸收药物药物主要特点主要特点20甘露醇甘露醇25山梨醇山梨醇50葡萄糖葡萄糖溶解度低，作用强，最常用。溶解度较高，作用较弱(可在体内转变成果糖)，价廉。溶解度很高，易被组织摄取、代谢，作用弱而短，且可引起反跳，常与甘露醇合用。常用脱水药常用脱水药52 结束语结束语
