1、椎间盘炎的椎间盘炎的诊断和治疗诊断和治疗东阳广福医院东阳广福医院 颈肩腰腿痛诊疗中心颈肩腰腿痛诊疗中心 罗永芳罗永芳椎间盘炎是指发生于椎间盘、软骨椎间盘炎是指发生于椎间盘、软骨终板和相邻近椎体的炎症性病变。终板和相邻近椎体的炎症性病变。曾被称为：椎间型感染性脊椎炎、曾被称为：椎间型感染性脊椎炎、椎间隙感染、化脓性椎间盘炎。分椎间隙感染、化脓性椎间盘炎。分：术后椎间盘炎、自发性椎间盘炎：术后椎间盘炎、自发性椎间盘炎椎间盘炎三大学说椎间盘炎三大学说：原发性原发性微生物感染微生物感染无菌性炎症无菌性炎症自身免疫性反应自身免疫性反应手术及介入治疗手术及介入治疗继发性继发性其其它它椎椎 间间 盘盘 炎炎
2、 病因病因多继发手术后，无手术史的自发性椎间盘炎也常有报道多继发手术后，无手术史的自发性椎间盘炎也常有报道大多数学者支持血源性大多数学者支持血源性细菌感染学说。特别是患者术前已有泌尿系统或呼吸道感染着更细菌感染学说。特别是患者术前已有泌尿系统或呼吸道感染着更易发生。易发生。一般手术后一个月以内出现症状。大部分是由葡萄球菌感染所致一般手术后一个月以内出现症状。大部分是由葡萄球菌感染所致。?临临 床床 表表 现（现（1）临床症状：）临床症状：症状持续性不规则发热，持续性不规则发热，37.5 38 摄氏度摄氏度腰部剧烈疼痛：白天轻，夜间重，常因床铺腰部剧烈疼痛：白天轻，夜间重，常因床铺震动或翻身活动
3、，甚至咳嗽而诱发、加重震动或翻身活动，甚至咳嗽而诱发、加重少数患者以肛门、睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉少数患者以肛门、睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉典型症状：剧烈腰痛与肌肉痉挛是椎间盘炎典型症状：剧烈腰痛与肌肉痉挛是椎间盘炎。临床表现（2）疼痛的特点：疼痛有别于术前的神经根刺激症状，表现为腰痛程度往往大于下肢放射痛，动重静轻，昼轻夜重，对外界声音、震动特别敏感，任何轻微的体位改变如翻身、咳嗽等都会引起剧烈的疼痛，普通止痛药疗效差，常伴有不同程度的发热、寒战、食欲减退。临床表现（3）体格检查?查体：?振床实验（+），脊柱活动明显受限，常取被迫体位，局部明显压痛，有时可摸到条索状硬结，椎旁深部压痛，叩击痛明
4、显，直腿抬高试验加强实验可为阳性，膝踝反射无明显异常，无明显下肢感觉异常。?临床表现（临床表现（4）体）体征征：椎旁肌痉挛性紧张深压痛和叩击痛强迫体位直退抬高试验受限但无明显下肢感觉异常实验室检查（实验室检查（1）：）：?白细胞计数可升高或正常白细胞计数可升高或正常血液的黏稠度血液的黏稠度?ESR 明显加快明显加快红细胞大小与数目红细胞大小与数目45/血液的密度血液的密度非特异性急性时相蛋白非特异性急性时相蛋白?CRP 值升高值升高明显升高，明显升高，达峰值达峰值半衰期半衰期25/实验室检查（实验室检查（2）：）：?血液细菌培养：血液细菌培养：阳性率阳性率?经皮穿刺椎间盘抽吸切割术经皮穿刺椎间
5、盘抽吸切割术细菌培养诊断的敏感性、特异性：细菌培养诊断的敏感性、特异性：，病理学分析诊断的敏感性、特异性：病理学分析诊断的敏感性、特异性：，影像学检查（影像学检查（1）?X线片：?受累椎体上、下边缘模糊，椎体骨质疏松和终受累椎体上、下边缘模糊，椎体骨质疏松和终板侵蚀性破坏板侵蚀性破坏?较晚期，感染部位的上、下椎体骨质呈溶骨性较晚期，感染部位的上、下椎体骨质呈溶骨性破坏破坏?后逐渐发生骨质增生硬化、相邻椎体骨性融合后逐渐发生骨质增生硬化、相邻椎体骨性融合影像学检查（影像学检查（2）?CT?早期表现为相应椎间隙有低密度软组织影早期表现为相应椎间隙有低密度软组织影?以后可显示椎间隙变窄，椎体破坏与硬
6、化以后可显示椎间隙变窄，椎体破坏与硬化?腰大肌与椎体间脂肪间隙消失腰大肌与椎体间脂肪间隙消失影像学检查（影像学检查（3）：）：MRI?早期诊断椎间盘炎的最佳检查方法早期诊断椎间盘炎的最佳检查方法?T1 加权像椎间盘及临近椎体型号加权像椎间盘及临近椎体型号降低降低，T加权像椎间盘及加权像椎间盘及临近椎体型号临近椎体型号增强增强?轴位片可见椎管周围组织界限不清，椎管内有软组织突入，轴位片可见椎管周围组织界限不清，椎管内有软组织突入，层次分界不清层次分界不清?晚期晚期MRI 则表现为椎间隙变窄，椎体边缘因硬化而呈低信号则表现为椎间隙变窄，椎体边缘因硬化而呈低信号?磁共振影像表现：?T1 加权像（A）
7、示：相邻椎体信号减低，T2（B）像示：椎间盘内呈水肿样信号，骨髓水肿（C）显示双侧腰大肌水肿，呈环形强化。影像学检查：?椎间盘改变：?早期椎间隙无变窄，进展期（2 4 周后）多数变窄，高度可降至椎间隙一半以上，为椎间盘炎的的特异征象。?椎间盘脓肿或邻近椎体压缩时，椎间隙可增宽。磁共振表现?矢状位显示：L4 下终板及L5 上终板缺损，周围髓质信号减低，间隙变窄。影像学表现?邻近椎体改变：?椎间盘炎相邻的椎体软骨终板及松质骨均有不同程度的受累破坏，椎体边缘呈明显“虫蚀”样骨质破坏，受累椎体病变区呈弥漫性、片状或带状异常信号，多以椎间盘为中心呈对称分布破坏区边缘与椎盘分界模糊。?鉴别诊断鉴别诊断发热
8、、盗汗和消瘦等全身症状发热、盗汗和消瘦等全身症状腹部可触及寒性脓肿腹部可触及寒性脓肿1 腰椎结核腰椎结核WBC 不高，淋巴细胞不高，淋巴细胞，ESR大肌阴大肌阴X线可见椎间隙变窄或椎体破坏，腰线可见椎间隙变窄或椎体破坏，腰影增宽影增宽腰椎结核图片1?腰椎正侧位片示：L4、L5 椎体骨质破坏，边缘硬化，椎间隙变窄。腰椎结核图片2?L4/5 椎体骨质破坏，椎间盘消失；部分的坏死物突入椎管，与脊髓分界较清。腰椎结核图片3?椎体左侧腰大肌旁可见脓肿形成，边界清楚，推挤周围组织，T1 像中等信号，T2 像高信号。增强后边缘强化，脓肿内部不强化。还可见破坏的椎间盘和腰大肌旁脓肿相连。鉴别诊断鉴别诊断发生在
9、椎体的骨转移性瘤相当常见，转移瘤的好发发生在椎体的骨转移性瘤相当常见，转移瘤的好发部位与骨髓的造血的功能有密切的关系。转移瘤部位与骨髓的造血的功能有密切的关系。转移瘤多来自乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、宫颈癌肾癌等。多来自乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、宫颈癌肾癌等。分为溶骨型、成骨型、混合型三种。分为溶骨型、成骨型、混合型三种。腰痛以夜间为甚，卧床休息不缓解腰痛以夜间为甚，卧床休息不缓解X线可见椎弓根或椎体破坏线可见椎弓根或椎体破坏2 腰椎转移性肿瘤腰椎转移性肿瘤绝大多数不累及椎间盘绝大多数不累及椎间盘邻近椎体骨质变化不对称邻近椎体骨质变化不对称酶酶嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞，碱性磷酸，碱性磷酸淋巴肉瘤之转移瘤
10、图片1?L5、S1 左上方均呈溶骨性破坏，椎体多发溶骨性破坏灶，边缘模糊不清。转移瘤图片2?腰椎多个椎体呈多发局灶性异常信号，多为混杂信号，L2 椎体后缘可见肿块形成，推挤硬脊膜囊；椎间盘形态、信号未见异常。鉴别诊断鉴别诊断脊椎化脓性骨髓炎脊椎化脓性骨髓炎度度隙正常隙正常剧烈腰痛，腰椎活动受限剧烈腰痛，腰椎活动受限高热、畏寒高热、畏寒WBC2.0*104,N:90%X线片可见椎体破坏或骨密线片可见椎体破坏或骨密有时可见死骨形成，椎间有时可见死骨形成，椎间治治疗疗椎间盘炎椎间盘炎治疗方法治疗方法严格卧床制动严格卧床制动抗生素治疗抗生素治疗（泰能）（泰能）理疗理疗微创治疗微创治疗（椎间盘钳夹术等）
11、（椎间盘钳夹术等）保守治疗保守治疗早期、大量、广谱、联合、持久早期、大量、广谱、联合、持久头孢唑啉、妥布霉素与克林霉素（针对金葡、头孢唑啉、妥布霉素与克林霉素（针对金葡、G球菌）球菌）泰能：泰能：本品为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧本品为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。甘露醇甘露醇125 ivgtt Bid 5 10 天天症状严重者，可予地塞米松症状严重者，可予地塞米松10 ivgtt 10D 2W,后改用口服剂量逐减。后改用口服剂量逐减。同时使用
12、非甾体类消炎镇痛药同时使用非甾体类消炎镇痛药2月月?保守治疗保守治疗物理治疗：物理治疗：?超短波治疗超短波治疗阈下阈下?无热量无热量(I级剂量）级剂量）期、期、无温热感，在温热感觉无温热感，在温热感觉急性炎症早期、水肿早急性炎症早期、水肿早血液循环障碍部位血液循环障碍部位手术治疗手术治疗?少数少数保守治疗保守治疗2 3周控制不满意周控制不满意?或椎体破坏或椎体破坏超过超过50 或伴神经受损症状或伴神经受损症状前入路病灶清除和融合术、前入路病灶清除和融合术、?经后路病变椎间盘切除术经后路病变椎间盘切除术椎管探查冲洗、灌注、椎管探查冲洗、灌注、经皮穿刺椎间盘病灶清除经皮穿刺椎间盘病灶清除预预 防防?预防感染（上呼吸道、泌尿系统等）预防感染（上呼吸道、泌尿系统等）?术前常规检查和排除潜在感染机会术前常规检查和排除潜在感染机会?手术中使用的所有器械，确保无菌手术中使用的所有器械，确保无菌消毒。消毒。?术中无菌操作术中无菌操作?术后常规预防性使用抗生素（头孢术后常规预防性使用抗生素（头孢唑林鈉）唑林鈉）！谢谢
