1、0世界卫生组织血液肿瘤分类方案（世界卫生组织血液肿瘤分类方案（19991999年）年）“新分类方案的基本原则是：结合形态学、免疫表型、遗传改变和临床特征来鉴定疾病的真实本质”。“这为世界各国肿瘤学家和病理学家提供了一个全新的与令人兴奋的合作交流新篇章，必将极大促进人们对血液肿瘤的治疗与认识。”（美国临床肿瘤协会，临床肿瘤杂志 17卷3835-3849页，1999年）更重要的是提供了疾病分类与治疗选择和预后判断的较明确关联性，开启了血液肿瘤靶向性治疗和个性化方案的新时代。1白血病分子诊断的意义白血病分子诊断的意义系统诊断系统诊断白血病初发白血病初发异常标记异常标记精确诊断精确诊断准确预后准确预后
2、指导治疗指导治疗科研资料科研资料残留监测残留监测靶向治疗靶向治疗免疫免疫/遗传学靶标遗传学靶标MICMMICM诊断诊断2WHO血液肿瘤新分类实验技术平台血液肿瘤新分类实验技术平台 实施WHO血液肿瘤新分类方案高度依赖流式细胞、细胞遗传和分子生物学实验技术平台以及掌握这类实验技能并具有专业知识的人员。34Investigative Tools for MM diagnosis and Management(2008 ASH Education Program Book p298)Patient Evaluation 诊断诊断单克隆蛋白数量和特征血清蛋白电泳和免疫球蛋白定量24小时尿蛋白；总蛋白；
3、本周蛋白尿和血清免疫固定血清自由轻链和比例骨髓检查和骨髓活检Bone marrow aspiration and biopsy组化免疫分型-克隆检定，及通过CD38/CD56/CD19/CD45抗体组合能从90余 例患者正常浆细胞中找到检测残留MM细胞 终末器官损害评价终末器官损害评价 全血细胞计数；生化检查:血清肌酐和骨钙测定 预后评估预后评估球蛋白，betta-2微球蛋白,LDH,CRP骨髓细胞遗传学和FISH t(4;14),t(14;16),del 17p 针对某些特定患者的特殊研究针对某些特定患者的特殊研究5传统流式细胞术的临床应用传统流式细胞术的临床应用细胞计数：CD4、CD34D
4、NA含量：多倍数、S期结果是数据、准确性依赖于良好的质控传统流式细胞术在白血病免疫表型中的应用传统流式细胞术在白血病免疫表型中的应用单参“白血病表型”，阳性比率大多数细胞为肿瘤细胞多为形态学/细胞化学后的确认数据由临床医师判断高分辨流式细胞的优点高分辨流式细胞的优点以多参数正常抗原表达为基础结果类似病理报告用于原发性诊断与鉴别诊断用于疾病分期，治疗选择疗效监测，预后判断流式细胞术流式细胞术6骨髓骨髓-异质性系统中的应用异质性系统中的应用多系列 Lymphocyte(T,B,NK)Monocyte Neutrophil Eosinophil Basophil Erythrocyte骨髓中各系列细
5、胞处于连续性成熟阶段必须能涵盖所有细胞100%1%0.”（美国临床肿瘤协会，临床肿瘤杂志 17卷3835-3849页，1999年）复发的主要原因是患者体内存在少量的形态学难以辨认的残存白血病细胞。免疫表型异常适合 MRD 检测80-95%成人 AMLHSCT后MRD评估 调整免疫抑制治疗时间，等基因：ALL基因筛查示TSL/ERG阳性，其余均阴性。“新分类方案的基本原则是：结合形态学、免疫表型、遗传改变和临床特征来鉴定疾病的真实本质”。87%的CD10+CD19+CD20-细胞和约1.RT-PCR:0.相对于全部CD45阳性细胞(WBCs)Burkitt淋巴瘤/白血病成熟B-ALL基因：AML
6、1/ETO 阳性。单克隆蛋白数量和特征FCM：未见免疫表型明显异常的细胞。抗体的联合应用能使你从有限的标本中得到最大化的信息量评价这些方法的有效性及应用性主要依据该方法的特异性、敏感性、简单性、重复性和速度。用于疾病分期，治疗选择疗效监测，预后判断Cytogenetics:1-5%,10-3残存白血病细胞10-2,3年复发率为37-53%7应该使用何种抗体？应该使用何种抗体？所有抗体必须为标准的商业化试剂没有什么“秘密武器”或者专门特异的抗体抗体的联合应用能使你从有限的标本中得到最大化的信息量对正常抗原表达的正确认识能帮助你有效地鉴别疾病状态相关的改变8 I II III IV B Lymph
7、oid Maturation CD 10 FMC 7 CD 34 CD 45 CD 19 CD 20 CD 22 TdT CD 5 CD 23 Antigen Expression 103 102 101 高高 分分 辨辨 流流 式式 细细 胞胞 术术 能能 够够 鉴鉴 别别 和和 分分 类类 所所 有有 骨骨 髓髓 细细 胞胞可可 以以 对对 每每 一一 个个 细细 胞胞 进进 行行 多多 特特 征征 性性 的的 检检 测测 并并 对对 其其 相相 应应 的的 系系 列列 和和 成成 熟熟 的的 阶阶 段段 进进 行行 分分 类类 至至 少少 检检 测测 一一 万万 个个 细细 胞，胞，分分
8、 辨辨 率率 达达 到到 0.5%9 I II III IV V CD 45 CD 33 CD 11b CD 15 CD 34 HLA-DR CD 13 CD 16 Neutrophil Maturation Antigen Density 103 102101 10CD45/SSWood(2004)Methods Cell Biology 75:559-57611正常粒系成熟模式正常正常 B B 系成熟系成熟Wood(2004)Methods Cell Biology 75:559-57613表达交叉系列的抗原非同步抗原共表达：CD34与CD15、CD11b、CD56、CD14抗原的过度表达
9、：早前B-ALL中CD10抗原表达缺失：泛T抗原易位抗原表达：CSF中TdT+淋巴细胞，骨髓中胸腺发育阶段的T淋巴细胞光散射异常：FSC和SSC白血病相关的免疫表型特点白血病相关的免疫表型特点14AML-M015AML-M2R1R2R3R4Cytogenetics:1-5%,Cytogenetics:1-5%,HSCT前MRD 评估 优化HSCT的时间10-3残存白血病细胞10-2,3年复发率为37-53%用于疾病分期，治疗选择疗效监测，预后判断对有些病例，尤其是髓系白血病亚型，免疫表型分析并非特异；检测残存白血病细胞的主要依据是在患者发病时找到患者的特殊表现，包括遗传学、分子生物学以及免疫学
10、的特征。残存白血病细胞10-2，3年复发率为76-94%11 化疗 第20个月：05 化疗 第7个月：流式细胞术有助于血液系统异常疾病的诊断WHO血液肿瘤新分类实验技术平台单参“白血病表型”，阳性比率基因：E2A、MLL、TEL、BCR融合基因均阴性。生化检查:血清肌酐和骨钙测定基因：ALL基因筛查示TSL/ERG阳性，其余均阴性。更重要的是提供了疾病分类与治疗选择和预后判断的较明确关联性，开启了血液肿瘤靶向性治疗和个性化方案的新时代。以多参数正常抗原表达为基础易位抗原表达：CSF中TdT+淋巴细胞，骨髓中胸腺发育阶段的T淋巴细胞(2008 ASH Education Program Book
11、 p367)免疫表型分析与FAB分型基于不同的参数对白血病进行分型，两者的结果可一致或不一致；Investigative Tools for MM diagnosis and Management87%的CD10+CD19+CD20-细胞和约1.Cytogenetics:1-5%,生化检查:血清肌酐和骨钙测定28NK-LGLR1R2R3R4R5R6R729报告报告包括 出现或缺乏的异常细胞群 异常免疫表型 相比正常细胞群的抗原强度 增强，减弱，缺失 定量层面的判断 相对于全部CD45阳性细胞(WBCs)出现的其它细胞群30R1R2R3R431TCRV克隆克隆32小结小结流式细胞术有助于血液系统
12、异常疾病的诊断 更加确定的诊断 排除其他疾病 有助于细分亚型 更准确的原始细胞辨别和定量 有助于预后判断 治疗后监测 快速33免疫表型分析与FAB分型基于不同的参数对白血病进行分型，两者的结果可一致或不一致；对有些病例，尤其是髓系白血病亚型，免疫表型分析并非特异；对于复杂的病例，需结合多种检查，如特异性染色体核型分析或融合基因综合判断。34目前由于多种化疗药的联合应用，使多数白血病患者可以获得形目前由于多种化疗药的联合应用，使多数白血病患者可以获得形态学的完全缓解（态学的完全缓解（CR）。）。但多数患者不能维持长期缓解，仍有相当多的患者再次复发。复但多数患者不能维持长期缓解，仍有相当多的患者再
13、次复发。复发的主要原因是患者体内存在少量的形态学难以辨认的残存白血发的主要原因是患者体内存在少量的形态学难以辨认的残存白血病细胞。病细胞。如果能够准确检测患者体内残存的白血病状态，可以有的放矢地如果能够准确检测患者体内残存的白血病状态，可以有的放矢地进行治疗，使患者避免许多不必要的痛苦。进行治疗，使患者避免许多不必要的痛苦。35MRDOutline of Leukemic DiagnosisMorphology:1-5%,Cytogenetics:1-5%,Flow cytometry:0.1-0.01%,RT-PCR:0.01-0.001%CRPrimary leukemiaOSChemot
14、herapiesAuto SCTAllo SCTInductionLeukemic cells1012 1010 109 108 107 106100%1%0.1%0.01 0.001 3637Molecular Measurements of Treatment ResponseClinical Application(2008 ASH Education Program Book p367)Application Action 检测治疗早期的反应佳检测治疗早期的反应佳 加强治疗加强治疗 检测治疗早期的反应差检测治疗早期的反应差 无需加强治疗无需加强治疗 检测复发检测复发加强治疗，准备加强治
15、疗，准备HSCT HSCT前前MRD 评估评估 优化优化HSCT的时间的时间 HSCT后后MRD评估评估 调整免疫抑制治疗时间，等调整免疫抑制治疗时间，等 临床试验结束时的临床试验结束时的MRD评估评估 评价新的抗评价新的抗ALL药物或治疗的结果药物或治疗的结果38MRD与预后当残存白血病细胞10-2，3年复发率为76-94%10-3残存白血病细胞10-2,3年复发率为37-53%残存白血病细胞10-3,3年复发率为8-20%残存白血病细胞 95%儿童ALL 90-95%成人 ALLAML 85%儿童 AML 80-95%成人 AML42报告模板报告模板至 少 检 测 一 万 个 细 胞，分
16、辨 率 达 到 0.7 化疗 D33：辨别出背离正常发育阶段的免疫表型流式细胞术有助于血液系统异常疾病的诊断基因：BCR/ABL阴性。HSCT前MRD 评估 优化HSCT的时间终末器官损害评价检测治疗早期的反应佳 加强治疗80-95%成人 AML辨别出背离正常发育阶段的免疫表型“新分类方案的基本原则是：结合形态学、免疫表型、遗传改变和临床特征来鉴定疾病的真实本质”。临床试验结束时的MRD评估 评价新的抗ALL药物或治疗的结果10-3残存白血病细胞10-2,3年复发率为37-53%免疫表型分析与FAB分型基于不同的参数对白血病进行分型，两者的结果可一致或不一致；WHO血液肿瘤新分类实验技术平台提
17、示：急性B淋巴细胞白血病（普通型B-ALL）。85%儿童 AML09 化疗 第30个月：残存白血病细胞101010101001234data.002CD33 PE-44病例一（续病例一（续1 1）2009.7 化疗 D33D33：FCMFCM：可见残留，CD33+CD19+细胞约占0.04%。基因基因：AML1/ETO 阳性。101010101001234data.004SSC-Height-101010101001234data.004CD33 PE-452009.9 D70D70：FCMFCM：未做。基因基因：AML1/ETO 阴性。2010.3 D245D245：FCMFCM：未见免疫表
18、型明显异常的细胞。基因基因：AML1/ETO 阴性。101010101001234Data.004CD33 PE-病例一（续病例一（续2 2）101010101001234Data.002SSC-Height-46病例二病例二 B-ALLB-ALL病例资料：病例资料：男，3岁，2007.3 初发初发FCMFCM印象印象：在CD45/SSC点图上设门分析，CD45弱表达分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的45%，表达HLA-DR、CD10、CD19、CD22、CD34、CD38、Gly-A、cCD79a、TdT。提示：急性B淋巴细胞白血病（普通型B-ALL）。基因基因：BCR/ABL阴性。0
19、2565127681024Data.003SSC-Height-101010101001234Data.010CD10 FITC-472008.11 化疗 第第2020个月个月：FCMFCM：未见明显表型异常的残留白血病细胞。（未附图）基因基因：未做。2009.09 化疗 第第3030个月个月：FCMFCM：可见残留，在CD45dim/-区域可见约1.87%的CD10+CD19+CD20-细胞和约1.55%的HLA-DR+CD19+CD34+细胞，考虑为残留白血病细胞。（见右图）基因基因：未做。病例二（续病例二（续1 1）101010101001234data.002CD10 FITC-101
20、010101001234data.002CD10 FITC-101010101001234data.003CD34 PE-101010101001234data.003Anti-HLA-DR FITC-101010101001234data.002SSC-Height-48病例二（续病例二（续2 2）2010.03 化疗+DC-CIK 第第3636个月个月：FCMFCM印象印象：在CD45/SSC点图上设门分析，CD45阴性略向原始延伸的分布区域可见异常细胞群体，与有核红细胞无分界，共约占有核细胞的89%，主要表达HLA-DR、CD10、CD15、CD19、CD20、CD22、CD34、CD3
21、8、cCD79a、TdT。提示：结合病史，考虑急性B淋巴细胞白血病（普通型B-ALL）复发。基因基因：ALL基因筛查示TSL/ERG阳性，其余均阴性。02565127681024Data.006SSC-Height-101010101001234Data.006CD22 PE-101010101001234Data.007CD10 FITC-101010101001234Data.007CD10 FITC-49病例三病例三 T-ALLT-ALL病例资料：病例资料：女，3岁，2008.10 初发初发FCMFCM印象印象：在CD45/SSC点图上设门分析，原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核
22、细胞的59%，与淋巴细胞分界不清，表达HLA-DR、CD5、CD7、CD33、CD34、CD38、cCD3。提示：急性T淋巴细胞白血病 。基因基因：E2A、MLL、TEL、BCR融合基因均阴性。02565127681024Data+.002SSC-Height-50病例三病例三 （续（续1 1）2009.05 化疗 第第7 7个月个月：FCMFCM印象印象：存在CD33+CD5+HLA-DR+（0.01%）、CD34+cCD3+（0.11%）、CD7+CD117+（0.07%）等免疫表型明显异常的T淋巴细胞，考虑为残留白血病细胞。基因基因：未做。101010101001234Data.002C
23、D33 PE-101010101001234Data.003CD7 FITC-101010101001234Data.005cCD3 PE-101010101001234Data.002Anti-HLA-DR FITC-101010101001234Data.002SSC-Height-51WHO血液肿瘤新分类实验技术平台血液肿瘤新分类实验技术平台 实施WHO血液肿瘤新分类方案高度依赖流式细胞、细胞遗传和分子生物学实验技术平台以及掌握这类实验技能并具有专业知识的人员。52CD45/SSWood(2004)Methods Cell Biology 75:559-576正常正常 B B 系成熟系成
24、熟Wood(2004)Methods Cell Biology 75:559-576单参“白血病表型”，阳性比率更重要的是提供了疾病分类与治疗选择和预后判断的较明确关联性，开启了血液肿瘤靶向性治疗和个性化方案的新时代。Leukemic cells实施WHO血液肿瘤新分类方案高度依赖流式细胞、细胞遗传和分子生物学实验技术平台以及掌握这类实验技能并具有专业知识的人员。用于原发性诊断与鉴别诊断易位抗原表达：CSF中TdT+淋巴细胞，骨髓中胸腺发育阶段的T淋巴细胞复发的主要原因是患者体内存在少量的形态学难以辨认的残存白血病细胞。检测残存白血病细胞的主要依据是在患者发病时找到患者的特殊表现，包括遗传学、
25、分子生物学以及免疫学的特征。所有抗体必须为标准的商业化试剂Cytogenetics:1-5%,05 化疗 第7个月：05 化疗 第7个月：单参“白血病表型”，阳性比率基因：BCR/ABL阴性。抗原的过度表达：早前B-ALL中CD107 化疗 D33：检测残存白血病细胞的主要依据是在患者发病时找到患者的特殊表现，包括遗传学、分子生物学以及免疫学的特征。100%1%0.基因：AML1/ETO 阳性。Application Action基因：BCR/ABL阴性。辨别出背离正常发育阶段的免疫表型54Burkitt淋巴瘤/白血病成熟B-ALLR1R2R4R5R655免疫表型分析与FAB分型基于不同的参数
26、对白血病进行分型，两者的结果可一致或不一致；对有些病例，尤其是髓系白血病亚型，免疫表型分析并非特异；对于复杂的病例，需结合多种检查，如特异性染色体核型分析或融合基因综合判断。56各种各种MRDMRD检测方法检测方法检测残存白血病细胞的主要依据是在患者发病时找到患者的特殊检测残存白血病细胞的主要依据是在患者发病时找到患者的特殊表现，包括遗传学、分子生物学以及免疫学的特征。这些特征往表现，包括遗传学、分子生物学以及免疫学的特征。这些特征往往是正常血细胞所没有的，因此可利用这些标志鉴别正常细胞与往是正常血细胞所没有的，因此可利用这些标志鉴别正常细胞与异常细胞，特异地检测残存白血病细胞。异常细胞，特异
27、地检测残存白血病细胞。评价这些方法的有效性及应用性主要依据该方法的特异性、敏感评价这些方法的有效性及应用性主要依据该方法的特异性、敏感性、简单性、重复性和速度性、简单性、重复性和速度。FCMFCM免疫表型、免疫表型、FCM DNAFCM DNA倍体、倍体、PCRPCR、FISHFISH是较好的方法是较好的方法。57MRDMRD流式分析原则流式分析原则违背正常分化模式 诊断时 辨别出背离正常发育阶段的免疫表型 相对特异的抗原组合 随访 辨别出不同于正常免疫表型的不连续群体 以诊断的免疫表型作为出发点以诊断的免疫表型作为出发点传统流式细胞术在白血病免疫表型中的应用生化检查:血清肌酐和骨钙测定骨髓细
28、胞遗传学和FISH t(4;14),t(14;16),del 17p对有些病例，尤其是髓系白血病亚型，免疫表型分析并非特异；单参“白血病表型”，阳性比率基因：AML1/ETO 阴性。高 分 辨 流 式 细 胞 术 能 够 鉴 别 和 分 类 所 有 骨 髓 细 胞用于原发性诊断与鉴别诊断Cytogenetics:1-5%,FCM印象：在CD45/SSC点图上设门分析，原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的59%，与淋巴细胞分界不清，表达HLA-DR、CD5、CD7、CD33、CD34、CD38、cCD3。对有些病例，尤其是髓系白血病亚型，免疫表型分析并非特异；这些特征往往是正常血细胞
29、所没有的，因此可利用这些标志鉴别正常细胞与异常细胞，特异地检测残存白血病细胞。对有些病例，尤其是髓系白血病亚型，免疫表型分析并非特异；但多数患者不能维持长期缓解，仍有相当多的患者再次复发。检测治疗早期的反应差 无需加强治疗用于原发性诊断与鉴别诊断Application Action白血病相关的免疫表型特点辨别出不同于正常免疫表型的不连续群体检测残存白血病细胞的主要依据是在患者发病时找到患者的特殊表现，包括遗传学、分子生物学以及免疫学的特征。03 化疗+DC-CIK 第36个月：11 化疗 第20个月：实施WHO血液肿瘤新分类方案高度依赖流式细胞、细胞遗传和分子生物学实验技术平台以及掌握这类实验
30、技能并具有专业知识的人员。免疫表型分析与FAB分型基于不同的参数对白血病进行分型，两者的结果可一致或不一致；FCM印象：在CD45/SSC点图上设门分析，原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的59%，与淋巴细胞分界不清，表达HLA-DR、CD5、CD7、CD33、CD34、CD38、cCD3。FCM印象：在CD45/SSC点图上设门分析，原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的59%，与淋巴细胞分界不清，表达HLA-DR、CD5、CD7、CD33、CD34、CD38、cCD3。用于原发性诊断与鉴别诊断相对于全部CD45阳性细胞(WBCs)实施WHO血液肿瘤新分类方案高度依赖流
31、式细胞、细胞遗传和分子生物学实验技术平台以及掌握这类实验技能并具有专业知识的人员。检测残存白血病细胞的主要依据是在患者发病时找到患者的特殊表现，包括遗传学、分子生物学以及免疫学的特征。05 化疗 第7个月：Outline of Leukemic Diagnosis单参“白血病表型”，阳性比率终末器官损害评价对有些病例，尤其是髓系白血病亚型，免疫表型分析并非特异；95%儿童ALL检测残存白血病细胞的主要依据是在患者发病时找到患者的特殊表现，包括遗传学、分子生物学以及免疫学的特征。如果能够准确检测患者体内残存的白血病状态，可以有的放矢地进行治疗，使患者避免许多不必要的痛苦。Leukemic cel
32、ls骨髓细胞遗传学和FISH t(4;14),t(14;16),del 17pOutline of Leukemic DiagnosisWHO血液肿瘤新分类实验技术平台WHO血液肿瘤新分类实验技术平台临床试验结束时的MRD评估 评价新的抗ALL药物或治疗的结果至 少 检 测 一 万 个 细 胞，分 辨 率 达 到 0.用于原发性诊断与鉴别诊断用于疾病分期，治疗选择疗效监测，预后判断Cytogenetics:1-5%,单参“白血病表型”，阳性比率目前由于多种化疗药的联合应用，使多数白血病患者可以获得形态学的完全缓解（CR）。非同步抗原共表达：CD34与CD15、CD11b、CD56、CD14基因
33、：AML1/ETO 阳性。当残存白血病细胞10-2，3年复发率为76-94%免疫表型分析与FAB分型基于不同的参数对白血病进行分型，两者的结果可一致或不一致；这些特征往往是正常血细胞所没有的，因此可利用这些标志鉴别正常细胞与异常细胞，特异地检测残存白血病细胞。01%）、CD34+cCD3+（0.但多数患者不能维持长期缓解，仍有相当多的患者再次复发。11 化疗 第20个月：Cytogenetics:1-5%,检测残存白血病细胞的主要依据是在患者发病时找到患者的特殊表现，包括遗传学、分子生物学以及免疫学的特征。582009.9 D70D70：FCMFCM：未做。基因基因：AML1/ETO 阴性。2010.3 D245D245：FCMFCM：未见免疫表型明显异常的细胞。基因基因：AML1/ETO 阴性。101010101001234Data.004CD33 PE-病例一（续病例一（续2 2）101010101001234Data.002SSC-Height-
