1、案例导入 王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考：1.王先生可能发生了什么情况？2.应对王先生采取哪些护理措施？第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理一、概 念n颅内压增高颅内压增高(increased intracranial pressure)各种原因，特别是神经系统疾病，导致颅内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，而引起相应的临床病理综合征，称为颅内压增高。颅内压正常值颅内压正常值 成人为成人为 0.7-2.0 kPa(70-200mmH0.7-2.0 kPa(
2、70-200mmH2 2O)O)儿童为儿童为 0.5-1.0 kPa(50-100mmH0.5-1.0 kPa(50-100mmH2 2O)O)当当ICPICP200mmH2O200mmH2O时即为颅内压增高。时即为颅内压增高。颅内压的测量：颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液1400mL 1250mL 75mL 75mL1400mL 1250mL 75mL 75mL100%89%5.5%5.5%100%89%5.5%5.5%二、颅内压增高的原因二、颅内压增高的原因n颅内容物体积增大颅内容物体积增大q脑组织增大-脑水肿等；q脑脊液增多-脑积水等；q脑血流量增加-脑血
3、管畸形、颅内静脉窦血栓形成等。n颅内占位性病变颅内空间相对变小颅内占位性病变颅内空间相对变小 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿n先天性畸形使颅腔的容积变小先天性畸形使颅腔的容积变小 狭颅症、颅底陷入症等脑水肿脑水肿脑挫裂伤脑挫裂伤颅内占位病变颅内占位病变颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿颅内压的测量：去枕侧卧，腰椎穿刺穿所测得脑脊液压即代表颅内压。包扎止血，防治休克；一般无需特殊处理，卧床休息、对症处理；第一节 颅内压增高病人的护理一般护理：同颅内压增高原发性和继发性脑损伤头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐脑组织增大-脑水肿等；2、激素治疗 常用地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。特点：血运丰富，抗感染和愈合
4、能力强；线形骨折和凹陷性骨折该病人可能发生了什么情况？对症护理：做好脑脊液漏的护理2、球结膜下出血、眼眶青紫（“熊猫眼”）第二节 颅脑损伤病人的护理行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。加强观察血压、脉搏、尿量变化，了解脱水效果及副作用第二节 颅脑损伤病人的护理机制颅内压增高的后果颅内压增高的后果1.1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡脑血流量的降低，
5、脑缺血甚至脑死亡 2.2.脑疝和脑移位脑疝和脑移位1.小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状 瞳孔改变 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱2.枕骨大孔疝颅内压增高的症状颈项强直早期发生呼吸停止，接着心跳停止。与小脑幕切迹疝相比具有下述特点：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。3.3.脑水肿脑水肿 细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿4.4.库欣反应库欣反应(Cushing(Cushings Reaction)s Reaction)ICP增高接近舒张压时，BP,P,T,R 这种生命体征的改变多见于急性颅内压增高，称之为库欣反应。正常情况下 ：心率 呼吸 血压 Cushing反应：反应：心率 呼
6、吸 血压5.5.胃肠功能紊乱及消化道出血胃肠功能紊乱及消化道出血ICP增高下丘脑植物神经中枢功能紊乱胃肠功能紊乱呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。v头痛头痛v呕吐呕吐v视乳头水肿视乳头水肿上述三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的颅内压增高的“三主征三主征”v意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化v其他症状和体征其他症状和体征三、临床表现四、诊四、诊 断断n病史病史n神经系统检查神经系统检查 出现视乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，颅内压增高 的诊断大致可以肯定。n辅助检查辅助检查 确定有无颅内压增高及程度和病因CTMRI脑血管造影颅骨X线摄片腰穿（慎）病例启迪病例启迪 女性，女性，70
7、70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm2mm，以后逐，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。五、处理原则（处理原发疾病，颅内压增高造成脑疝时，应紧急手术处理）一、非手术治疗一、非手术治
8、疗1、脱水治疗 常用20%甘露醇250ml，1530分钟内滴完，每日24次，1020分钟颅内压开始下降，可以持续46个小时。速尿2040mg，口服、静脉或肌肉注射，每日24次。2、激素治疗 常用地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。3、抗感染 伴有颅内感染者，使用抗生素控制感染。4、吸氧 可增加血液中的氧分压、排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量，从而使颅内压相应降低。5、冬眠低温治疗 二、手术治疗二、手术治疗 如去骨瓣减压及血肿清除术、慢性血肿钻孔引流术、肿瘤切除术、脑积水者行脑脊液分流术等病例启迪病例启迪 女性，女性，7070岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿岁，因颅内压增高，头痛逐渐
9、加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm2mm，以后逐，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。护理措施护理措施 1.休息：绝对卧床休息2.体位：抬高床头1530的斜坡位 3.吸氧：持续或间断吸氧4.适当限制入液量：成人每日输液量控制在15002000ml，
10、其中生理盐水不超过500ml,输液速度慢5.维持正常体温6.加强基础护理1.意识2.瞳孔3.生命体征4.肢体活动和癫痫发作5.头痛、呕吐等症状6.颅内压动态监测一般护理病情观察第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理第一节 颅内压增高病人的护理严禁经鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小
11、脑幕切迹疝。生命体征及神经系统有异常表现2、球结膜下出血、眼眶青紫（“熊猫眼”）速尿2040mg，口服、静脉或肌肉注射，每日24次。局灶症状和体征：如失语、失聪、偏瘫等患者男，40岁，诊断为右侧基底结区脑问题错误，左侧肢体肌力0级，右侧肢开放性和闭合性脑损伤。按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔患者男，40岁，诊断为右侧基底结区脑使用呋塞米需注意有无血糖升高入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝一般护理：同颅内压增高原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，ICP增高接近舒张压时，BP,P,T,R第二节 颅脑损伤病人的护理 表表
12、10-1 格拉斯哥昏迷计分表格拉斯哥昏迷计分表睁眼反应（睁眼反应（E E）得分得分语言反应（语言反应（V V）得分得分运动反应（运动反应（M M）得分得分正常睁眼正常睁眼4 4回答正确回答正确5 5按吩咐动作按吩咐动作6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错乱回答错乱4 4刺痛能定位刺痛能定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语句不清语句不清3 3刺痛时躲避刺痛时躲避4 4无反应无反应1 1只能发声只能发声2 2刺痛后屈曲刺痛后屈曲3 3无反应无反应1 1刺痛后过伸刺痛后过伸2 2无反应无反应1 113-15分且昏迷时间小于分且昏迷时间小于20分钟，就是轻度昏迷分钟，就是轻度昏迷 9-12分且昏迷时间在分
13、且昏迷时间在20分钟到分钟到6小时，就是中度昏迷小时，就是中度昏迷 3-8分且昏迷时间大于分且昏迷时间大于6小时就是重度昏迷小时就是重度昏迷 练习一练习一患者男，患者男，40岁，诊断为右侧基底结区脑岁，诊断为右侧基底结区脑出血，入院第二天。查体：嗜睡状态，出血，入院第二天。查体：嗜睡状态，血压血压180/96mmHg，呼之睁眼呼之睁眼，回答回答问题错误问题错误，左侧肢体肌力，左侧肢体肌力0级，级，右侧肢右侧肢体肌可执行指令抬起。体肌可执行指令抬起。GCS？13分案例启迪案例启迪 男，男，4545岁，岁，3 3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用
14、今晨用力咳嗽后突然不省人事力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。护理措施 1.安静休息 2.保持呼吸道通畅3.避免剧烈咳嗽和便秘 4.及
15、时控制癫痫发作 1.高热：39以上应物理降温，必要时应用冬眠低温疗法 2.头痛：最好方法是应用高渗性脱水剂，适当应用止痛剂，禁用吗啡和哌替啶3.躁动：寻找原因，慎用镇静剂，禁忌强制约束 4.呕吐：及时清除呕吐物，观察并记录呕吐物的量和性状防止颅内压骤升 对症护理第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理1.脱水治疗的护理：l按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔l使用20%甘露醇250ml，1530min内快速输入l使用呋塞米需注意有无血糖升高l加强观察血压、脉搏、尿量变化，了解脱水效果及副作用2.激素治疗的护理：加强观察，有无消化道应激性溃疡和感染等副作用药物治疗护理
16、 护理措施 第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理快速静脉输注20%甘露醇 保持气道通畅、吸氧密切观察病人病情变化配合医生完成必要的诊断性检查做好紧急手术的准备 脑疝的急救与护理护理措施 第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理5.拔管时间：引流一般不超过57天，开颅术后不超过34天1.严格无菌操作，防脑脊液逆流，注意整个装置无菌2.固定，防止脱出3.通畅，防止受压、折叠、扭曲、成角等4.禁忌流速过快：引流袋最高处距侧脑室的距离：1015cm脑室外引流的护理 护理措施 第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理冬眠低温疗法的护理1.安置于单人房间2.用
17、药前测量体温、脉搏、呼吸、血压3.用冬眠药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，不能物理降温4.密切观察病情，肛温3234为宜，收缩压 10.6kpa5.液体输入量每日不宜超过1500ml6.预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮等并发症7.终止冬眠疗法，先停止物理降温，后停冬眠药物8.疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法护理措施 第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理案例导入 王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考：1.王先生可能发生了什么情况？2.应对王先生采取哪些护理措施？
18、第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理第二节 颅脑损伤病人的护理其临床症状和体征与急性硬脑膜下血肿相近，神经系统定位症状和体征表现更为突出各种原因，特别是神经系统疾病，导致颅内压持续在2.原发性和继发性脑损伤一般护理：同颅内压增高急性：颅内压增高症状明显，脑疝出现迅速第一节 颅内压增高病人的护理严禁经鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿局灶症状和体征：如失语、失聪、偏瘫等对症护理：做好脑脊液漏的护理保持外耳道、鼻腔、口腔清洁入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。短暂昏迷史30分钟第一节 颅内压增高病人的护理患者男，40岁，诊断为右侧基底结区脑出现视乳头
19、水肿及头痛、呕吐三主征时，颅内压增高 的诊断大致可以肯定。速尿2040mg，口服、静脉或肌肉注射，每日24次。王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。生命体征及神经系统有异常表现女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。颅内压的测量：去枕侧卧，腰椎穿刺穿所测得脑脊液压即代表颅内压。病情观察Glasgow昏迷评分法库欣反应(Cushings Reaction)第一节 颅内压增高病人的护理加强观察血压、脉搏、尿量变化，了解脱水效果及副作用严禁经鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。生命体征
20、及神经系统有异常表现颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔应对王先生采取哪些护理措施？开放性和闭合性脑损伤。2、激素治疗 常用地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。第一节 颅内压增高病人的护理按骨折是否与外界相通分：与小脑幕切迹疝相比具有下述特点：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。正常情况下 ：心率 呼吸 血压第二节 颅脑损伤病人的护理入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。
21、应对王先生采取哪些护理措施？上述三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征”案例导入 急诊室来了一位头部外伤10小时的男性病人。亲属叙述病人伤后即不省人事，持续约2小时，以后神志苏醒。2小时前，病人再次不省人事，频繁呕吐。作为急诊科护士，当你了解完病人的病情后，请思考：1.该病人可能发生了什么情况？2.你将如何护理？第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理30颅脑损伤颅脑损伤 颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。一、颅脑损伤分类 第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理头皮撕脱伤头皮裂伤头皮血肿脑损伤颅骨损伤分类 头皮损伤颅底骨折颅盖骨折
22、凹陷骨折线形骨折颅后窝骨折颅中窝骨折前颅窝骨折脑震荡脑挫裂伤原发性脑损伤继发性脑损伤 颅脑血肿 脑水肿脑疝32n头皮解剖头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。n特点特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。n 头皮损伤包括:头皮血肿头皮血肿、头皮裂伤头皮裂伤和头皮撕脱伤头皮撕脱伤三种。表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜33一、头皮血肿n按血肿部位分为皮下皮下、帽状腱膜下帽状腱膜下、骨膜下骨膜下血肿，共同表现表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛。皮下皮下血肿血肿帽状腱
23、膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜骨膜下血下血肿肿34血肿类型血肿类型血肿位置血肿位置软硬度软硬度血肿范围血肿范围皮下血肿皮下血肿皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血骨膜下血肿肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间 三型头皮血肿的鉴别 处理处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。35 二、头皮裂伤二、头皮裂伤 多为锐器或钝器打击所致。头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔
24、的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多，失血性休克的发生。现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。36三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 是一种严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵拉，是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。处理原则；包扎止血，防治休克；尽可能在伤后68小时内清创，皮瓣移植。第二节、颅骨骨折第二节、颅骨骨折分类q按骨折部位分：按骨折部位分：颅盖骨折和颅底骨折；颅盖骨折和颅底骨折；q按骨折是否与外界相通分：按骨折是否与外界相通分：开放性和闭
25、合性骨折；开放性和闭合性骨折；q按骨折形态分：按骨折形态分：线形骨折和凹陷性骨折线形骨折和凹陷性骨折骨折部位骨折部位软组织出血软组织出血脑脊液漏脑脊液漏颅神经损伤颅神经损伤颅前窝颅前窝（额底或鞍区（额底或鞍区骨折）骨折）眼眶青紫，眼眶青紫，球结膜下出血，球结膜下出血，呈熊猫眼征呈熊猫眼征自鼻或口腔流出自鼻或口腔流出 嗅神经嗅神经-嗅觉障碍嗅觉障碍 视神经视神经-视觉减退视觉减退 或失明或失明颅中窝颅中窝（颞下骨折）（颞下骨折）咽粘膜下、咽粘膜下、乳突部皮下乳突部皮下瘀血斑瘀血斑自外耳道流出自外耳道流出 面神经面神经-周围性面瘫周围性面瘫听神经听神经-耳鸣，听耳鸣，听力障碍力障碍颅后窝颅后窝（枕
26、下骨折）（枕下骨折）乳突后、枕乳突后、枕下区皮下瘀下区皮下瘀血斑血斑 漏至乳突后皮漏至乳突后皮 下及胸锁乳突下及胸锁乳突 肌肌 偶有偶有 对对颅神经损伤颅神经损伤 颅前窝骨折颅前窝骨折1 1、脑脊液鼻漏、脑脊液鼻漏2 2、球结膜下出血、眼眶青紫（、球结膜下出血、眼眶青紫（“熊猫眼熊猫眼”）3 3、损伤嗅、视神经、损伤嗅、视神经。颅中窝骨折颅中窝骨折1 1、骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂、骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。经耳咽管鼻腔流出。2 2、乳突部皮下淤血瘀斑。、乳突部皮下淤血瘀斑。3 3、面、听神经易受损；
27、、面、听神经易受损；颅后窝骨折颅后窝骨折1、脑脊液漏致乳、脑脊液漏致乳突后突后2、乳突后、枕区、乳突后、枕区下皮下淤血下皮下淤血3、相应神经损伤、相应神经损伤43 第三节第三节 脑脑 损损 伤伤 一、概一、概 述述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。脑神经的损伤。指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔应对王先生采取哪些护理措施？用药前测量体温、脉搏、呼吸、血
28、压0kPa(200mmH2O)以上，而引起相应的临床病理综合征，称为颅内压增高。3、损伤嗅、视神经。按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔4、吸氧 可增加血液中的氧分压、排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量，从而使颅内压相应降低。按骨折是否与外界相通分：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿保持外耳道、鼻腔、口腔清洁意识恢复后头痛、呕吐等较严重1、骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。问题错误，左侧肢体肌力0级，右侧肢入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加
29、剧、呕吐等症状。原发性和继发性脑损伤第一节 颅内压增高病人的护理短暂昏迷史30分钟入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。正常情况下 ：心率 呼吸 血压44【分类分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。脑震荡 短暂昏迷史30分钟
30、近事遗忘 (逆行性遗忘)头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐神经系统及生命体征无异常意识障碍较严重，昏迷时间较长，30分钟局灶症状和体征：如失语、失聪、偏瘫等 意识恢复后头痛、呕吐等较严重颅内压增高与脑疝的症状与体征生命体征及神经系统有异常表现脑挫裂伤第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理颅内血肿 血肿类型临床表现急性硬脑膜外血肿典型病例意识状态改变有“中间清醒期”患侧瞳孔进行性散大对侧肢体瘫痪以及生命体征变化硬脑膜下血肿急性：颅内压增高症状明显，脑疝出现迅速慢性：临床症状不典型，可有头痛、呕吐、神经定位体征或精神症状脑内血肿其临床症状和体征与急性硬脑膜下血肿相近，神经系统定位
31、症状和体征表现更为突出第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理脑损伤 类型处理原则脑震荡一般无需特殊处理，卧床休息、对症处理；“脑震荡综合征”者，加强心理护理 脑挫裂伤 保持呼吸道畅通；防治脑水肿；防治高热；防治癫痫；清创、减压；营养支持；预防并发症；促进脑功能恢复；严密观察病情 颅内血肿 一经确诊应立即手术清除血肿 第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理护理措施 保持呼吸道畅通 妥善处理伤口：开放性颅脑损伤有外露的脑组织，用消毒纱布卷架空保护，避免局部受压 尽早应用抗生素和破伤风抗毒素 防治休克，做好护理记录 意识状态 瞳孔 生命体征 神经系统体征 其他症状 1.现场急
32、救 2.病情观察 第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理病情观察意识状态的分级清醒模糊浅昏迷昏迷深昏迷语言刺激反应灵敏迟钝无无无疼痛刺激反应灵敏不灵敏迟钝无防御无生理反射正常正常正常减弱无大小便失禁能有时不能不能不能不能配合检查 能尚能不能不能不能第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理病情观察Glasgow昏迷评分法 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理练习二练习二患者男性，患者
33、男性，43岁，诊断：大面积脑梗塞去骨瓣岁，诊断：大面积脑梗塞去骨瓣减压术后减压术后3天。查体：血压天。查体：血压160/70mmHg，双侧瞳孔双侧瞳孔4.5mm，光反应（，光反应（-），中昏迷状），中昏迷状态，态，压眶肢体去脑强直反应压眶肢体去脑强直反应，不语不语，疼痛刺疼痛刺激无睁眼反应。激无睁眼反应。GCS？4分分病情观察瞳孔等大、等圆，直径34mm，直接和间接对光反射灵敏正常瞳孔伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定原发性脑干损伤或临终状态双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝提示脑桥损伤或蛛网膜下腔出血双侧瞳孔大小多变，光反射消失伴眼球分离提示中脑损伤有无
34、间接对光反射可鉴别视神经损伤与动眼神经损第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理护理措施3.一般护理：同颅内压增高4.避免颅内压突然升高：保持呼吸道、大便通畅，控制咳嗽、癫痫发作等5.对症护理：做好脑脊液漏的护理6.并发症护理：颅内压增高和脑疝；外伤性癫痫护理；应激性溃疡护理 7.心理护理 8.健康指导 第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理体位：头高位保持外耳道、鼻腔、口腔清洁估计脑脊液外漏量严禁填塞、冲洗和滴液严禁经鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等观察有无颅内感染迹象按医嘱使用抗生素和TAT对症护理脑脊液漏的护理第二节第二节 颅脑损伤病人的护理
35、颅脑损伤病人的护理案例导入 王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考：1.王先生可能发生了什么情况？2.应对王先生采取哪些护理措施？第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理颅内压增高的后果颅内压增高的后果1.1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡 2.2.脑疝和脑移位脑疝和脑移位1.小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状 瞳孔改变 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱2.枕骨大孔疝颅内压增高的症状颈项强直早期发生呼吸停止，接着心跳停止。与小脑幕切迹疝相比具有下述特
36、点：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。病例启迪病例启迪 女性，女性，7070岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm2mm，以后逐，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。练习
37、一练习一患者男，患者男，40岁，诊断为右侧基底结区脑岁，诊断为右侧基底结区脑出血，入院第二天。查体：嗜睡状态，出血，入院第二天。查体：嗜睡状态，血压血压180/96mmHg，呼之睁眼呼之睁眼，回答回答问题错误问题错误，左侧肢体肌力，左侧肢体肌力0级，级，右侧肢右侧肢体肌可执行指令抬起。体肌可执行指令抬起。GCS？13分案例导入 王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考：1.王先生可能发生了什么情况？2.应对王先生采取哪些护理措施？第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理60血肿类型
38、血肿类型血肿位置血肿位置软硬度软硬度血肿范围血肿范围皮下血肿皮下血肿皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血骨膜下血肿肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间 三型头皮血肿的鉴别 处理处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。护理措施 保持呼吸道畅通 妥善处理伤口：开放性颅脑损伤有外露的脑组织，用消毒纱布卷架空保护，避免局部受压 尽早应用抗生素和破伤风抗毒素 防治休克，做好护理
39、记录 意识状态 瞳孔 生命体征 神经系统体征 其他症状 1.现场急救 2.病情观察 第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理一般无需特殊处理，卧床休息、对症处理；第二节 颅脑损伤病人的护理继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。若你是当班护士，请思考：视神经-视觉减退 或失明行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以
40、后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。视神经-视觉减退 或失明1、骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。出现视乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，颅内压增高 的诊断大致可以肯定。生命体征及神经系统有异常表现1、骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。一、概 述局灶症状和体征：如失语、失聪、偏瘫等处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。通畅，防止受压、折叠、扭曲、成角等王先生可能发生了什么情况？现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。体位：头高位保持外耳道、鼻腔、口腔清洁估计脑脊液外漏量严禁填塞、冲洗和滴液严禁经鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等观察有无颅内感染迹象按医嘱使用抗生素和TAT对症护理脑脊液漏的护理第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理
