1、生物化学脂代谢异常导致的疾病及临床诊断生物化学脂代谢异常导致的疾病及临床诊断（优选）生物化学脂代谢异常导致的疾病及临床诊断本节主要内容本节主要内容 胆石症胆石症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 酮症酸中毒酮症酸中毒 高脂蛋白血症高脂蛋白血症酮症酸中毒酮症酸中毒(ketoacidosis)是指在脂肪大量动用的情况是指在脂肪大量动用的情况下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应较长时间伴有呕吐症状下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应较长时间伴有呕吐症状者、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧者、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧化加强，酮体生成增加并超过了肝外组织的利用量，因化加强，酮体生成增加并超过了肝
2、外组织的利用量，因而出现酮血症。而出现酮血症。酮体包括丙酮、酮体包括丙酮、-羟丁酸、乙酰乙酸羟丁酸、乙酰乙酸,后两者是有机酸后两者是有机酸酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的pH就会低于就会低于7.35，这时机体会出现代谢性酸中毒。，这时机体会出现代谢性酸中毒。三、酮症酸中毒三、酮症酸中毒死亡率由过去的死亡率由过去的4050%下降至下降至1020%(胰岛素广泛使用胰岛素广泛使用)当胰岛素缺乏时，机体不能利用葡萄糖，脂解激素如胰当胰岛素缺乏时，机体不能利用葡萄糖，脂解激素如胰高血糖素、皮质醇及生长激素等作用加强，激活脂肪细高血糖素、皮质醇及
3、生长激素等作用加强，激活脂肪细胞甘油三酯脂肪酶，脂肪动员加强，脂肪酸大量进入肝胞甘油三酯脂肪酶，脂肪动员加强，脂肪酸大量进入肝脏，肝脏则生酮显著增加。脏，肝脏则生酮显著增加。正常时，胰岛素对肉毒碱酰基转移酶正常时，胰岛素对肉毒碱酰基转移酶I具有抑制性调节作具有抑制性调节作用，当胰岛素缺乏时用，当胰岛素缺乏时,此酶活性显著增强。这时进入肝脏此酶活性显著增强。这时进入肝脏的脂肪酸形成的脂酰辅酶的脂肪酸形成的脂酰辅酶A，在此酶作用下，经，在此酶作用下，经-氧化，氧化，肝内生成大量乙酰辅酶肝内生成大量乙酰辅酶A，酮体生成也相应地增加。，酮体生成也相应地增加。糖尿病患者肝细胞中增多的脂酰辅酶糖尿病患者肝
4、细胞中增多的脂酰辅酶A还能抑制柠檬酸还能抑制柠檬酸合酶和乙酰辅酶合酶和乙酰辅酶A羧化酶的活性，使三羧酸循环受阻，同羧化酶的活性，使三羧酸循环受阻，同时脂肪酸合成也受抑制。这样就使大量乙酰辅酶时脂肪酸合成也受抑制。这样就使大量乙酰辅酶A在肝内在肝内缩合成酮体。缩合成酮体。(1)因胰岛素缺乏而发生糖尿病的患者因胰岛素缺乏而发生糖尿病的患者,可出现严重酮症酸中毒可出现严重酮症酸中毒1.发病机制发病机制 患者由于不能进食，容易使肝脏内糖原逐渐降低患者由于不能进食，容易使肝脏内糖原逐渐降低而致耗竭，一方面缺乏食物碳水化合物补充，另一方而致耗竭，一方面缺乏食物碳水化合物补充，另一方面自身贮存于肝的葡萄糖耗
5、竭，面自身贮存于肝的葡萄糖耗竭，机体进而大量动用脂肪作为机体所需的能源，但机体进而大量动用脂肪作为机体所需的能源，但脂肪分解代谢增强时往往伴随氧化不全，容易产生过脂肪分解代谢增强时往往伴随氧化不全，容易产生过多中间产物多中间产物-酮体，便会发生饥饿性酮症酸中毒。酮体，便会发生饥饿性酮症酸中毒。（2）非糖尿病患者的酮症酸中毒常出现在饥饿状况下非糖尿病患者的酮症酸中毒常出现在饥饿状况下(1)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 多数患者在发生意识障碍前数天有：多数患者在发生意识障碍前数天有：多尿多尿(高渗性利尿，血糖高渗性利尿，血糖16mmol/L)、烦渴多饮和乏力，、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退
6、、恶心、呕吐等消化系统症状，随后出现食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状，常伴头痛、嗜睡、烦躁常伴头痛、嗜睡、烦躁(脑细胞脱水引起的神经系统症状脑细胞脱水引起的神经系统症状)，呼吸深快呼吸深快(HAHCO3H2CO3H2OCO2)，呼气中有烂苹果味呼气中有烂苹果味(丙酮丙酮)是其典型发作时候的特点。是其典型发作时候的特点。随着病情进一步发展，出现严重脱水症状，如尿量减少、随着病情进一步发展，出现严重脱水症状，如尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉搏细速、血压下降；皮肤弹性差、眼球下陷、脉搏细速、血压下降；晚期各种反射迟钝甚至消失晚期各种反射迟钝甚至消失,嗜睡以至昏迷嗜睡以至昏迷(脑脱水、缺氧脑脱水
7、、缺氧)少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。部分患者以少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。部分患者以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。糖尿病酮症酸中毒为首发表现。感染等诱因引起的临床表现可被酮症酸中毒的表现掩盖。感染等诱因引起的临床表现可被酮症酸中毒的表现掩盖。LDL的代谢(图解)2.临床表现临床表现 轻者仅血中酮体增高、尿中出现酮体，临床上可无明轻者仅血中酮体增高、尿中出现酮体，临床上可无明显症状。显症状。中重度患者由于血中酮体过多积聚而发生代谢性酸中中重度患者由于血中酮体过多积聚而发生代谢性酸中毒，早期出现尿多、口渴，四肢无力、疲乏毒，早期出现尿多、口渴，四肢无力、疲乏(缺乏能量缺乏能量
8、)，食欲减退、恶心、呕吐加重等症状。食欲减退、恶心、呕吐加重等症状。随着病情发展，患者出现头痛，深大呼吸、呼气有烂随着病情发展，患者出现头痛，深大呼吸、呼气有烂苹果味；苹果味；最后逐渐陷入嗜睡、意识模糊及昏迷最后逐渐陷入嗜睡、意识模糊及昏迷(脑脱水、缺氧脑脱水、缺氧)。LDL的代谢(图解)（2）饥饿性酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒注：红细胞以葡萄糖为能量，当葡萄糖不足时，运氧功能注：红细胞以葡萄糖为能量，当葡萄糖不足时，运氧功能减弱，出现慢性缺氧。减弱，出现慢性缺氧。尿糖强阳性，尿酮体也为阳性到强阳性；尿糖强阳性，尿酮体也为阳性到强阳性；血糖显著增高，通常高于血糖显著增高，通常高于300 mg/d
9、l(16.7mmol/L)；血清酮体超过正常，常血清酮体超过正常，常5mmol/L(或或50mg/dl)；(参考值：参考值：)血血CO2结合力结合力1；腺机能减退、肥胖、嗜酒、肝病和某些药物病等。静置血浆可见上层为“奶油样”，下层为混浊状，属于罕见的血清外观；肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 临床多见于临床多见于60岁以上老年人，一般无明显临床症状，除岁以上老年人，一般无明显临床症状，除了一些病人有微量蛋白尿外，很少有其他异常改变，部分患了一些病人有微量蛋白尿外，很少有其他异常改变，部分患者可发生动脉栓塞，表现为肾功能不全，在应激状态下甚至者可发生动脉栓塞，表现为肾功能不全，在应激状态下甚至发展为
10、尿毒症。发展为尿毒症。肾功能肾功能过滤血液，形成尿液过滤血液，形成尿液调节水电解质平衡：高血钾调节水电解质平衡：高血钾调节酸碱平衡：酸中毒调节酸碱平衡：酸中毒内分泌功能：内分泌功能：1,25-(OH)2-D3，促红细胞生，促红细胞生 成素、肾素成素、肾素 血肌酐血肌酐mol/L 肾小球滤过率肾小球滤过率肾功能代偿期肾功能代偿期 133177 60%肾功能失代偿期肾功能失代偿期 186442 5930%肾功能衰竭期肾功能衰竭期 451707 2916%尿毒症期尿毒症期 707 15%肾功能衰竭肾功能衰竭(肾功能不全肾功能不全)可分可分4 4期期注：血肌注：血肌酐正常值酐正常值7688 mol/L
11、肾功能衰竭可分两类肾功能衰竭可分两类肾炎综合征：蛋白尿肾炎综合征：蛋白尿(3.5g),水肿、高血压、贫血水肿、高血压、贫血肾病综合征：蛋白尿多肾病综合征：蛋白尿多(3.5g)，低血清白蛋白，低血清白蛋白(30g/L)水肿，高脂血症水肿，高脂血症肾前性：大出血、肾动脉狭窄等导致入肾血量减少肾前性：大出血、肾动脉狭窄等导致入肾血量减少 心肌梗死等导致的心输出血量减少心肌梗死等导致的心输出血量减少肾肾 性：庆大霉素、造影剂等肾毒性物质引起的性：庆大霉素、造影剂等肾毒性物质引起的 急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎等急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎等肾后性：尿路结石、肿瘤等导致排尿不畅肾后性：尿路结石、肿瘤
12、等导致排尿不畅慢性肾功能衰竭：慢性肾小球肾炎等慢性肾功能衰竭：慢性肾小球肾炎等急性急性肾衰肾衰 血血TC、TG、LDL增高；增高；脂蛋白电泳图谱异常，脂蛋白电泳图谱异常，HDL降低，降低，LDL、VLDL增高增高，多数患者表现为，多数患者表现为第第型或第型或第型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症。3.主要生化检验主要生化检验四、高脂蛋白血症四、高脂蛋白血症四、高脂蛋白血症(高脂血症高脂血症)LDL的代谢(图解)高脂蛋白血症分型LDL的代谢(图解)载脂蛋白 各种血浆脂蛋白的分类、性质、组成和功能各种血浆脂蛋白的分类、性质、组成和功能肝脏、小肠肝脏、小肠血液血液 肝脏肝脏 逆转肝外胆固逆转肝外胆固醇回肝脏
13、醇回肝脏 转运胆固醇到转运胆固醇到肝外组织肝外组织 转运内源性转运内源性 TG和和Ch转运外源性转运外源性TG和和Ch 主要主要功能功能LDL最高 规规 律律 *血浆游离脂肪酸与血浆清蛋白结合而运输，不列入血浆脂蛋白之内。血浆游离脂肪酸与血浆清蛋白结合而运输，不列入血浆脂蛋白之内。合成合成部位部位1517404210123 胆固醇酯胆固醇酯5685712 游离胆固醇游离胆固醇20234850151945总胆固醇总胆固醇25201557磷脂磷脂51050708095甘油三酯甘油三酯50758090959899脂类脂类（）（）5020255100.52蛋白质蛋白质组成组成7.51020252580
14、80500颗粒直径（颗粒直径（nm）02020400400漂浮系数漂浮系数Sf1.0631.2101.0061.0630.951.0060.95密度（密度（g/ml）性质性质-LP-LPPre-LPCM电泳法电泳法HDLLDLVLDLCM超速离心法超速离心法分类分类各种血浆脂蛋白的分类、性质、组成和功能各种血浆脂蛋白的分类、性质、组成和功能小肠小肠I 型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症以空腹高以空腹高CM血症为特征血症为特征（1）发病机制：发病机制：发病原因主要是患者的脂蛋白脂肪酶发病原因主要是患者的脂蛋白脂肪酶(LPL)缺乏，或缺乏，或激活激活LPL的的apoC的先天性缺陷，导致肠黏膜细胞输入的先
15、天性缺陷，导致肠黏膜细胞输入血液中的乳糜微粒血液中的乳糜微粒(CM)中甘油三酯中甘油三酯(TG)不能被水解，不能被水解，CM无法被肝细胞膜的无法被肝细胞膜的LDL受体相关蛋白识别、结合，不能进受体相关蛋白识别、结合，不能进入肝细胞内进行代谢，而造成入肝细胞内进行代谢，而造成CM在血液中堆积。在血液中堆积。本病以空腹高乳糜微粒血症为特征，呈常染色体隐性遗本病以空腹高乳糜微粒血症为特征，呈常染色体隐性遗传。与传。与型高脂蛋白血症表现相似，但血浆型高脂蛋白血症表现相似，但血浆VLDL正常。正常。LDL的代谢(图解)(1)发病机制发病机制CM(TG)CM残粒残粒FFA脂蛋白脂肪酶脂蛋白脂肪酶LPL A
16、po CII()与肝细胞受体结合而清除与肝细胞受体结合而清除LDL的代谢(图解)(2)临床表现临床表现 本型发病时间较早，约有本型发病时间较早，约有2/3的患者在的患者在10岁前发病。岁前发病。最常见的症状为腹痛，轻重不一，重者可酷似急腹症。腹最常见的症状为腹痛，轻重不一，重者可酷似急腹症。腹痛呈弥漫性或局限于上腹，常放射至背部。大部分患者伴痛呈弥漫性或局限于上腹，常放射至背部。大部分患者伴有视网膜脂血症、发疹性黄瘤病、急性胰腺炎及肝脾肿大，有视网膜脂血症、发疹性黄瘤病、急性胰腺炎及肝脾肿大，黄瘤多在躯干、上臂伸侧、臀部和大腿。本型较少合并动黄瘤多在躯干、上臂伸侧、臀部和大腿。本型较少合并动脉
17、粥样硬化。脉粥样硬化。一般以成人空腹1214小时 糖尿病患者肝细胞中增多的脂酰辅酶A还能抑制柠檬酸合酶和乙酰辅酶A羧化酶的活性，使三羧酸循环受阻，同时脂肪酸合成也受抑制。在胆囊结石形成过程中胆囊粘膜分泌蛋白占有重要作用。与型高脂蛋白血症表现相似，但血浆VLDL正常。芬兰 544 109 653胆汁排空障碍：肥胖、迷走神经部分切除、妊娠、不吃早餐当机体摄入高糖、高脂肪膳食时，可增加胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶活性，促进胆固醇合成增加，形成胆固醇过饱和胆汁，胆固醇易析出而形成胆固醇结石。极低密度脂蛋白（VLDL）侯耀文59岁(4807年)急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎等CM(TG)CM残粒
18、FFA我国胆石症以混合性色素泥沙样结石多见，胆管结石多于胆囊结石家族性高TG血症属于型，为常染色体显性遗传。AS发病机制非常复杂，目前尚未完全明了。非糖尿病性酮症酸中毒：如饥饿性酮症酸中毒中动脉：冠状动脉、脑动脉、肾动脉、四肢动脉等本病以空腹高乳糜微粒血症为特征，呈常染色体隐性遗传。高密度脂蛋白（HDL）2月19日去世，死因众说纷纭：肝癌、胆管癌、胰腺癌？小动脉指管径在1mm以下的动脉，也属于肌型动脉，但内弹力膜薄而不明显，中膜的平滑肌亦很少。WHO 80年代中期每10万人每年死于冠心病肾 性：庆大霉素、造影剂等肾毒性物质引起的 黄色素瘤即黄瘤病的黄瘤，是含脂质的组织细胞和巨黄色素瘤即黄瘤病的
19、黄瘤，是含脂质的组织细胞和巨噬细胞局限性聚集于真皮或肌腱等处形成的黄色、橘黄色或噬细胞局限性聚集于真皮或肌腱等处形成的黄色、橘黄色或棕红色棕红色(含含-胡萝卜素等胡萝卜素等)的丘疹、结节或斑块，常伴有血脂的丘疹、结节或斑块，常伴有血脂质和其它系统的异常而出现一系列临床症状。质和其它系统的异常而出现一系列临床症状。LDL的代谢(图解)黄色素瘤的概念黄色素瘤的概念1.扁平黄瘤：较常见，好发于颈肘窝、腋窝、股内侧、躯干、扁平黄瘤：较常见，好发于颈肘窝、腋窝、股内侧、躯干、眼睑内眦等部位；眼睑内眦等部位；2.结节性黄瘤：多发于肘、膝关节，皮疹隆起呈圆形，可单发结节性黄瘤：多发于肘、膝关节，皮疹隆起呈圆
20、形，可单发 也可多发大者直径可达也可多发大者直径可达78cm；3.发疹性黄瘤：多为针头大小，可迅速成群发生，并有瘙痒，发疹性黄瘤：多为针头大小，可迅速成群发生，并有瘙痒，多发于臀部、臂部、大腿屈侧与股股沟等部位多发于臀部、臂部、大腿屈侧与股股沟等部位4.腱黄瘤：发生在肌腱上的黄瘤可为丘疹或结节状，多发于手腱黄瘤：发生在肌腱上的黄瘤可为丘疹或结节状，多发于手 足背伸肌腱及跟腱部位。足背伸肌腱及跟腱部位。LDL的代谢(图解)黄色素瘤的分类黄色素瘤的分类血浆静置实验：由于血浆静置实验：由于CM的颗粒大，新鲜血清外观呈乳白的颗粒大，新鲜血清外观呈乳白色混浊，色混浊，4静置过夜，由于乳糜微粒静置过夜，由
21、于乳糜微粒CM密度小，血浆出密度小，血浆出现现“奶油样奶油样”上层，下层清亮透明；上层，下层清亮透明；脂蛋白电泳：正常人在脂肪餐后脂蛋白电泳：正常人在脂肪餐后4-6小时内，血中乳糜微小时内，血中乳糜微粒被清除掉，而本病患者饥饿粒被清除掉，而本病患者饥饿14小时后血浆中仍有乳糜微小时后血浆中仍有乳糜微粒出现；粒出现；血浆脂质测定：血浆脂质测定：TC仅轻度升高，仅轻度升高，TG含量明显升高，一般含量明显升高，一般11.0mmolL(1000mgd1)，TCTG(mgmg)0.2；脂蛋白脂酶活性检测：脂酶包括肝脂肪酶脂蛋白脂酶活性检测：脂酶包括肝脂肪酶(HL)和毛细血管和毛细血管型脂蛋白脂肪酶型脂蛋
22、白脂肪酶(LPL)，本病患者仅缺乏受鱼精蛋白抑制，本病患者仅缺乏受鱼精蛋白抑制的的LPL，因此正常人血浆加了鱼精蛋白后脂酶活性降低而，因此正常人血浆加了鱼精蛋白后脂酶活性降低而本病患者血浆加了鱼精蛋白脂酶活性不变。本病患者血浆加了鱼精蛋白脂酶活性不变。LDL的代谢(图解)（3）主要生化检验）主要生化检验 密度分类法 电泳分离血浆脂蛋白电泳分离血浆脂蛋白-C C M M-前前-前前-apoAHDLTG,PL,CE,CapoEapoC直接分泌直接分泌apoC转移转移接受接受肝肝细细胞胞VLDL 新生新生VLDLapoB-100 C E BC成熟成熟VLDL BE交换交换 BEI DL(VLDL残粒
23、残粒)apoB、E受体受体肝肝细细胞胞apoB、E受体受体ELDL B 在肝细胞中，在肝细胞中，TGTG与与apoB100、E、磷脂、胆固醇及其酯合成新生的磷脂、胆固醇及其酯合成新生的VLDL。TG来源：来源：以葡萄糖为原料合成。以葡萄糖为原料合成。食物来源。食物来源。脂肪动员的脂肪动员的FFA A合成。合成。II型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症以高以高LDL血症为特征血症为特征半衰期半衰期6 61212小时小时功能：转运内功能：转运内TGTG 又称家族性高胆固醇血症；呈常染色体显性遗传。又称家族性高胆固醇血症；呈常染色体显性遗传。本症以血浆本症以血浆LDL升高为特征。由于升高为特征。由于LDL是
24、胆固醇和胆固是胆固醇和胆固醇酯进入血浆的主要运载工具，故患者血浆胆固醇呈中醇酯进入血浆的主要运载工具，故患者血浆胆固醇呈中度至重度升高，本症可分为两个亚型。度至重度升高，本症可分为两个亚型。a型血浆型血浆TG正常正常 b型血浆型血浆TG升高升高（1）发病机制：）发病机制：a型：与机体细胞型：与机体细胞LDL受体缺乏或其功能缺陷有关，导致受体缺乏或其功能缺陷有关，导致LDL堆积于血浆中，产生高胆固醇血症。故本症以血浆堆积于血浆中，产生高胆固醇血症。故本症以血浆LDL升高，血浆胆固醇呈中度至重度升高为特征。纯合子型患者升高，血浆胆固醇呈中度至重度升高为特征。纯合子型患者LDL受体完全缺陷，杂合子型
25、者受体完全缺陷，杂合子型者LDL受体只为正常的受体只为正常的12；LDL的代谢(图解)II 型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症VLDL LDL与与LDL受体结合后清除受体结合后清除 LDL受体活性正常，体内受体活性正常，体内apoB100合成量比正常高两倍，合成量比正常高两倍，VLDL合成量过多，合成量过多，LDL也增高。另外也增高。另外VLDL合成增加的同时，合成增加的同时，VLDL代谢分解速度并未增强，从而使过量合成的代谢分解速度并未增强，从而使过量合成的VLDL不能不能加速分解，造成血浆中加速分解，造成血浆中VLDL蓄积，同时蓄积，同时LDL代谢速度也减代谢速度也减慢。慢。LDL的代谢(图解)
26、IIb 型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症ApoB100 VLDL LDL 主要表现为早年发生动脉粥样硬化症、冠心病，结节性主要表现为早年发生动脉粥样硬化症、冠心病，结节性黄瘤和腱黄瘤。后两者为皮肤和筋腱黄瘤和腱黄瘤。后两者为皮肤和筋腱LDL浸润所致。浸润所致。a型纯合子患者在青春期即因动脉粥样硬化而死亡。型纯合子患者在青春期即因动脉粥样硬化而死亡。b型患者多合并肥胖，糖代谢及胰岛素分泌异常。型患者多合并肥胖，糖代谢及胰岛素分泌异常。（2）临床表现）临床表现a高脂蛋白血症：高脂蛋白血症：血浆外观澄清；血浆外观澄清；脂蛋白电泳显示脂蛋白电泳显示LDL增高而增高而VLDL正常；正常；TC升高，在升高，在
27、5.7220.8mmolL(220800mgd1)或更或更高，高，TG大多正常，大多正常，TCTG(mgmg)1.6；培养的成纤维细胞上有功能的培养的成纤维细胞上有功能的LDL受体数量减少。受体数量减少。b高脂蛋白血症：高脂蛋白血症：血浆外观混浊；血浆外观混浊；脂蛋白电泳显示除脂蛋白电泳显示除LDL增高外，增高外，VLDL含量也升高，但二含量也升高，但二者并不融合；者并不融合；血浆血浆TC和和TG均升高，均升高，TCTG(mgmg)1；培养的成纤维细胞上培养的成纤维细胞上LDL受体数量正常。受体数量正常。LDL的代谢(图解)（3）主要生化检验）主要生化检验 主要特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高
28、、并出现一种主要特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高、并出现一种异常的脂蛋白异常的脂蛋白(IDL)，患者，患者CM、VLDL残粒及残粒及IDL均升高。如均升高。如将此类患者的血浆脂蛋白先电泳，发现增高的脂蛋白出现在将此类患者的血浆脂蛋白先电泳，发现增高的脂蛋白出现在区带，应属区带，应属-脂蛋白，但测定其密度却脂蛋白，但测定其密度却1.006gml，而一，而一般般-脂蛋白的密度脂蛋白的密度1.006 g/ml，故又称为异常，故又称为异常-脂蛋白血脂蛋白血症。这种异常症。这种异常-脂蛋白血症常与前脂蛋白血症常与前带融合产生带融合产生“阔阔带带”，所以也称宽所以也称宽-高脂蛋白血症。高脂蛋白血症。III
29、 型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症-前前-前前-正常正常和脂蛋白受体的遗传缺陷有关；apo C:C、C、C、C腺机能减退、肥胖、嗜酒、肝病和某些药物病等。动脉粥样硬化 主要累及大、中型血管主要用于血浆脂蛋白的分型与型高脂蛋白血症表现相似，但血浆VLDL正常。其中，胆汁中游离胆红素的增高,是胆红素结石形成最重要的因素。又称家族性高胆固醇血症；硬斑块：纤维帽厚、脂质少，胶原纤维、蛋白多糖含量高死亡率由过去的4050%下降至1020%(胰岛素广泛使用)调节水电解质平衡：高血钾35，这时机体会出现代谢性酸中毒。脂蛋白电泳：正常人在脂肪餐后4-6小时内，血中乳糜微粒被清除掉，而本病患者饥饿14小时后血浆中仍
30、有乳糜微粒出现；平滑肌细胞和来自血液的单核细胞不断地吞噬大量脂质成为泡沫细胞。就医 实际 就诊率超速离心分离血浆脂蛋白示意图引起动脉粥样硬化的危险因素腱黄瘤：发生在肌腱上的黄瘤可为丘疹或结节状，多发于手葡萄糖醛酸胆红素 游离胆红素葡萄糖醛酸芬兰 544 109 653冠状动脉性心脏病：粥样硬化、动脉痉挛、血栓形成、炎症2000年我国城市每10万人每年死因前三 正常人群中正常人群中ApoE3/E3约占约占6575，III型高脂蛋白血型高脂蛋白血症患者则多为症患者则多为ApoE2/E2(ApoE2与与LDL受体的亲和力仅为受体的亲和力仅为ApoE3的的1%2%)。但实际上绝大多数但实际上绝大多数A
31、poE2携带者并不表现为高脂蛋白血携带者并不表现为高脂蛋白血症，仅症，仅2的的ApoE2携带者发生明显的高脂蛋白血症，因此携带者发生明显的高脂蛋白血症，因此本型除存在本型除存在ApoE变异外，应还有其他的遗传或环境因素的变异外，应还有其他的遗传或环境因素的异常，估计人群中异常，估计人群中型高脂蛋白血症发生率为型高脂蛋白血症发生率为1/50万。万。（1）发病机制）发病机制 含有含有apoE的脂蛋白的脂蛋白(CM、VLDL和和IDL)主要是通过受体介主要是通过受体介导的过程从血液中被清除，导的过程从血液中被清除，apoE起着关键的作用。当起着关键的作用。当apoE基因变异为基因变异为apoE2时，
32、就不能与肝脏脂蛋白受体进行正常结时，就不能与肝脏脂蛋白受体进行正常结合，因而引起患者体内含合，因而引起患者体内含apoE的脂蛋白残粒聚积，引起血的脂蛋白残粒聚积，引起血浆中浆中CM、VLDL和和IDL浓度升高。浓度升高。如同时有其他遗传或环境因素引起富含如同时有其他遗传或环境因素引起富含TG的脂蛋白合成增的脂蛋白合成增加，则可产生明显的高脂蛋白血症。加，则可产生明显的高脂蛋白血症。正常的正常的ApoE3可帮助可帮助IDL转化为转化为LDL，而，而ApoE2则无此功则无此功能，因此，临床上观察到能，因此，临床上观察到III型高脂蛋白血症患者的血浆型高脂蛋白血症患者的血浆LDL水平低下，但水平低下
33、，但IDL水平显著升高。水平显著升高。（1）发病机制）发病机制ApoE可被可被LDL受体、受体、ApoE受体识别，受体识别，ApoB100可被可被LDL受体识别。受体识别。最具特征性的临床表现是手掌纹条状黄色瘤最具特征性的临床表现是手掌纹条状黄色瘤(其它类其它类型高脂血症少见，具有一定的特异性型高脂血症少见，具有一定的特异性)。此型患者体型一。此型患者体型一般较肥胖，往往早期出现动脉粥样硬化且较严重，患者般较肥胖，往往早期出现动脉粥样硬化且较严重，患者其冠心病和周围血管病患病率高。其冠心病和周围血管病患病率高。（2）临床表现）临床表现 血浆外观混浊；血浆外观混浊；脂蛋白电泳图谱上脂蛋白电泳图谱
34、上LDL带与带与VLDL带融合，呈现一个宽而浓染带融合，呈现一个宽而浓染 的色带，称为的色带，称为“阔阔带带”；TC和和TG均明显升高，比例接近均明显升高，比例接近1:1；VLDL-C血浆血浆TG0.3；超速离心法结合电泳法可得到密度小于超速离心法结合电泳法可得到密度小于1.006的的-脂蛋白；脂蛋白；apoE分型多为分型多为E2E2纯合子。纯合子。（3）主要生化检验）主要生化检验 又称为高又称为高VLDL血症，是常见的高脂蛋白血症，发血症，是常见的高脂蛋白血症，发病原因尚不完全清楚；家族性高病原因尚不完全清楚；家族性高TG血症属于血症属于型，为型，为常染色体显性遗传。主要表现为常染色体显性遗
35、传。主要表现为VLDL升高而无升高而无CM血血症，症，LDL也不增加。也不增加。（1 1）发病机制：）发病机制：VLDL降解减慢和合成增多均可造成此症。但以前者降解减慢和合成增多均可造成此症。但以前者为主；大量进食糖类食物可造成食饵性高为主；大量进食糖类食物可造成食饵性高VLDL血症，故血症，故此型亦称糖诱发的高脂蛋白血症。一些药物如含雌激素的此型亦称糖诱发的高脂蛋白血症。一些药物如含雌激素的口服避孕药、噻嗪类利尿药与本症有关。口服避孕药、噻嗪类利尿药与本症有关。LDL的代谢(图解)IV 型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症(常见常见)临床表现多样化，可为原发性或继发性。临床表现多样化，可为原发性或继
36、发性。许多患者无症状，而仅于常规检查时才发现许多患者无症状，而仅于常规检查时才发现(原发性原发性)。45岁以上易患冠心病，但周围血管病、黄斑瘤不常见。岁以上易患冠心病，但周围血管病、黄斑瘤不常见。继发性者常见于肥胖、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、继发性者常见于肥胖、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、糖尿病、甲状腺功能减退症、过量饮酒。糖尿病、甲状腺功能减退症、过量饮酒。只有家族性高只有家族性高TG血症的家庭成员才见于儿童和身材细长血症的家庭成员才见于儿童和身材细长的患者。的患者。IV型发生动脉粥样硬化的危险性也增加，但不如型发生动脉粥样硬化的危险性也增加，但不如型、型、型严重。此型患者可出现黄色瘤，糖
37、耐量往往异常。型严重。此型患者可出现黄色瘤，糖耐量往往异常。LDL的代谢(图解)（2）临床表现）临床表现 血清外观可以是澄清也可以呈混浊，但静置血浆并不出血清外观可以是澄清也可以呈混浊，但静置血浆并不出现上浮层；现上浮层；脂蛋白电泳显示脂蛋白电泳显示VLDL增高而增高而LDL正常，正常，HDL降低；降低；血浆血浆TC正常或仅轻度升高，正常或仅轻度升高，TG明显升高；明显升高；常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。LDL的代谢(图解)（3）主要生化检验）主要生化检验 又称高又称高VLDL血症伴高血症伴高CM血症、混合型高甘油三酯血症血症、混合型高甘油
38、三酯血症。此症也可继发于未控制的糖尿病、肾髓瘤、肾病综合征。此症也可继发于未控制的糖尿病、肾髓瘤、肾病综合征、酒精中毒、胰腺炎等。、酒精中毒、胰腺炎等。（1 1）发病机制：）发病机制：该病的生化缺陷仍不是很清楚。患者体内可能该病的生化缺陷仍不是很清楚。患者体内可能由于由于apoC缺乏、缺乏、LPL活性降低导致活性降低导致VLDL、CM分分解代谢缓慢，致使该型出现高解代谢缓慢，致使该型出现高CM血症与高血症与高VLDL血血症混合存在。症混合存在。LDL的代谢(图解)V 型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症(罕见罕见)常于常于20岁前发病，家族史明显的岁前发病，家族史明显的V V型者，丘疹状黄色瘤型者，丘
39、疹状黄色瘤的发病率可高达的发病率可高达3050，并伴有急性胰腺炎及肝脾肿大并伴有急性胰腺炎及肝脾肿大。症状和体征与。症状和体征与型相同，可发生致命的急性胰腺炎。型相同，可发生致命的急性胰腺炎。常伴有肥胖、葡萄糖耐量异常常伴有肥胖、葡萄糖耐量异常(或糖尿病或糖尿病)、高胰岛素血、高胰岛素血症、高尿酸血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病。有急性腹症、高尿酸血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病。有急性腹痛发作，常有肝脾肿大和四肢感觉异常，可见皮疹样黄色痛发作，常有肝脾肿大和四肢感觉异常，可见皮疹样黄色瘤。瘤。LDL的代谢(图解)（2）临床表现）临床表现 静置血浆可见上层为静置血浆可见上层为“奶油样奶油样”，下层
40、为混浊状，下层为混浊状，属于罕见的血清外观；属于罕见的血清外观；脂蛋白电泳显示脂蛋白电泳显示CM、VLDL增高；增高；血浆血浆TC中度升高，中度升高，TG明显升高，明显升高，TCTG(mgmg)0.6；LDL和和HDL比正常低比正常低50或更低。或更低。LDL的代谢(图解)（3）主要生化检验）主要生化检验高脂蛋白血症总结LDL的代谢(图解)病病 因因临床表现临床表现LPL缺乏缺乏ApoCII缺陷缺陷腹痛腹痛(类似急腹症类似急腹症)、发疹、发疹性黄素瘤、急性胰腺炎性黄素瘤、急性胰腺炎LDL受体缺陷受体缺陷早期出现动脉粥样硬化早期出现动脉粥样硬化结节性黄榴、肌腱黄瘤结节性黄榴、肌腱黄瘤ApoB10
41、0合合成增加成增加2倍倍动脉粥样硬化、黄素瘤动脉粥样硬化、黄素瘤糖代谢异常，易糖尿病糖代谢异常，易糖尿病ApoE3变变E2其它遗传因素其它遗传因素及环境因素及环境因素早期严重动脉粥样硬化早期严重动脉粥样硬化冠心病冠心病掌纹条状黄素瘤掌纹条状黄素瘤VLDL分解减慢分解减慢合成增加，合成增加，机制不详机制不详常见糖耐量异常，常见糖耐量异常，易糖尿病、黄素瘤少见易糖尿病、黄素瘤少见动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化、冠心病ApoCII缺陷缺陷LPL活性下降活性下降腹痛、发疹性黄素瘤、急腹痛、发疹性黄素瘤、急性胰腺炎、易糖尿病性胰腺炎、易糖尿病三、脂代谢相关临床检验三、三、脂代谢相关的临床检验指标及意义
42、脂代谢相关的临床检验指标及意义（一）血清总胆固醇测定（一）血清总胆固醇测定 化学法：化学法：LB反应法、三氯化铁反应法、三氯化铁-硫酸反应法硫酸反应法 酶法：胆固醇氧化酶法酶法：胆固醇氧化酶法 只有家族性高TG血症的家庭成员才见于儿童和身材细长的患者。8mmolL(220800mgd1)或更高，TG大多正常，TCTG(mgmg)1.前-脂蛋白(VLDL)增加，IIb、IV、V型高脂蛋白血症；磷脂、胆固醇及其酯合成新生的VLDL。当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。酮体包括丙酮、-羟丁酸、乙酰乙酸,后两者是有机酸动脉血气分析显示血液呈酸性，pH值7.抑制LDL氧化的作用。故本症以
43、血浆LDL升高，血浆胆固醇呈中度至重度升高为特征。中心环节是 胆红素钙的沉淀与溶解平衡失调。LDL和VLDL具有致As作用肝脏分泌的胆汁中的胆红素主要为葡萄糖醛酸胆红素，属结合型胆红素，(易被水解而)处于良好的溶解状态。只有家族性高TG血症的家庭成员才见于儿童和身材细长的患者。(1)糖尿病酮症酸中毒血管狭窄：动脉粥样硬化，如肾动脉硬化非糖尿病性酮症酸中毒：如饥饿性酮症酸中毒粘蛋白是胆囊上皮细胞分泌多种促成核因子中最主要的一种。脂蛋白、前脂蛋白、脂蛋白、乳糜微粒(CM)猝死型冠心病(心电生理紊乱、室颤)高TG血症：家族性高TG血症与家族性混合型高脂蛋白血症、糖尿病、糖原累积病、动脉粥样硬化、甲状
44、腺功能不足、肾病综合征、妊娠等；（二）（二）甘油三酯测定甘油三酯测定 化学法：化学法：酶法：磷酸甘油氧化酶法酶法：磷酸甘油氧化酶法（三）（三）血浆静置实验血浆静置实验 本实验可粗略判断血中脂蛋白是否异常增高；本实验可粗略判断血中脂蛋白是否异常增高；实验者禁食实验者禁食1214小时，抽血，分离血浆，小时，抽血，分离血浆，4放置放置过夜，观察分层情况和浑浊程度；过夜，观察分层情况和浑浊程度；3.临床意义临床意义（四）（四）电泳分离血浆脂蛋白电泳分离血浆脂蛋白 琼脂糖凝胶电泳分离血浆脂蛋白。琼脂糖凝胶电泳分离血浆脂蛋白。血浆血浆(或血清或血清)加入亲脂染料如苏丹黑加入亲脂染料如苏丹黑B，预染色；，预
45、染色；将预染色后的血浆加入琼脂糖凝胶板将预染色后的血浆加入琼脂糖凝胶板(原点凹槽原点凹槽)内，电泳内，电泳 电泳结束后，将琼脂糖凝胶板放入光密度计中进行扫描，电泳结束后，将琼脂糖凝胶板放入光密度计中进行扫描，并计算出各血浆脂蛋白的百分比；并计算出各血浆脂蛋白的百分比；-C C M M-前前-3.临床意义临床意义复习题复习题再见apoCII、A 激活 LPL；脂蛋白电泳显示LDL增高而VLDL正常；胆结石核心：脱落上皮细胞、细菌、寄生虫、胆固醇结晶等80年代 62 38 20心肌梗死等导致的心输出血量减少正常人群中ApoE3/E3约占6575，III型高脂蛋白血症患者则多为ApoE2/E2(Ap
46、oE2与LDL受体的亲和力仅为ApoE3的1%2%)。血TC、TG、LDL增高；TC和TG均明显升高，比例接近1:1；又称家族性高胆固醇血症；也可多发大者直径可达78cm；肾前性：大出血、肾动脉狭窄等导致入肾血量减少动脉血气分析显示血液呈酸性，pH值7.临床表现多样化，可为原发性或继发性。游离胆红素Ca2 胆红素钙主要特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高、并出现一种异常的脂蛋白(IDL)，患者CM、VLDL残粒及IDL均升高。中动脉：冠状动脉、脑动脉、肾动脉、四肢动脉等转移apoC、PL、CapoA、C I 激活 LCAT(卵磷脂胆固醇脂酰转移酶)，心血管 1071.电泳分类法-C C M M-前前-
