1、 只只开花不结果开花不结果 强强扭的瓜不甜扭的瓜不甜 瓜熟蒂落瓜熟蒂落 藤干瓜瘪藤干瓜瘪 流产流产 早产早产 足月分娩足月分娩 过期妊娠过期妊娠 1 14242周周4141+6+6周周3737周周3636+6+6周周2828周周1 12 2周周2727+6+6周周1111+6+6周周过期妊娠过期妊娠足月产足月产早产早产晚期流产晚期流产早期流产早期流产妊妊 娠娠 时时 限限主要内容主要内容 自然流产的自然流产的定义定义 自然流产病因自然流产病因 临床表现临床表现 临床类型临床类型 诊断诊断与鉴别与鉴别诊断诊断 治疗治疗流产流产 abortionabortion妊娠不足妊娠不足28周、胎儿体重不足
2、周、胎儿体重不足1000g终止者称为流产终止者称为流产 早期流产早期流产 early abortion 妊娠妊娠12周（周（80%）晚期流产晚期流产 late abortion 12周周27+6周周 自然流产自然流产 spontaneous abortion（31%）人工流产人工流产 artificial abortion 隐性隐性流产流产 clinical silent abortion（约占约占2/3）生化生化妊娠妊娠 chemical pregnancy1 1、胚胎因素、胚胎因素2 2、母体因素、母体因素3 3、父亲因素、父亲因素4 4、环境因素、环境因素病病 因因1 1、胚胎因素：、胚
3、胎因素：（最常见）（最常见）染色体异常：早期染色体异常：早期 50%-60%50%-60%中期中期 1/31/3 晚期晚期 5%5%数目数目三体、三体、X X单体、多倍体等单体、多倍体等 结构结构平衡易位、倒置、缺失、重叠、嵌合平衡易位、倒置、缺失、重叠、嵌合 遗传、遗传、感染、药物等其他原因感染、药物等其他原因 2 2、母体因素、母体因素：（1 1）全身性）全身性疾病疾病：严重感染、高热疾病、心力衰竭、TORCH等（2 2）生殖器官）生殖器官异常异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔粘连、宫颈机能不全等第第2626章章 P279P2792 2、母体因素、母体因素：（3 3）内分泌异常）内分泌异常：女
4、性内分泌异常、甲状腺功能异常、糖尿病控制不佳等 （4 4）强烈应激和不良习惯）强烈应激和不良习惯：严重躯体、心理刺激、过 度烟、酒等等 2 2、母体因素、母体因素：（5 5）免疫功能异常：）免疫功能异常：自身免疫型同种免疫型 自身免疫型自身免疫型2 2、母体因素、母体因素：（5 5）免疫功能异常：）免疫功能异常：自身免疫型同种免疫同种免疫型型 妊娠类似一种半同种移植妊娠类似一种半同种移植3 3、父亲因素：、父亲因素：精子染色体异常精子染色体异常（畸形率（畸形率 96%96%）4 4、环境因素：、环境因素：物理（放射线）物理（放射线）化学（砷、铅、甲醛、苯等）化学（砷、铅、甲醛、苯等）临床表现临
5、床表现停经停经+阴道流血阴道流血+腹痛腹痛 停经阴道流血:绒毛与蜕膜剥离血窦开放阴道流血腹痛：子宫收缩 阵发性早期流产：早期流产：先先阴道流血阴道流血后后腹痛腹痛晚期流产：晚期流产：先先腹痛腹痛后后阴道流血阴道流血 病病 理理8w8w前前：胎盘绒毛发育不成熟、与底蜕膜联系不牢 胚胎死亡底蜕膜出血 多完全排出，出血少 病病 理理8 812w12w：胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系较牢固 不易完整排出，出血较多 病病 理理12w12w：胎盘完全形成先腹痛、后出血 死亡过久：血样胎块、肉样胎块、石胎、压死亡过久：血样胎块、肉样胎块、石胎、压 缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿等缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿等自然
6、流产自然流产发展的不同阶段发展的不同阶段 先兆流产先兆流产完全流产完全流产难免流产难免流产继续妊娠继续妊娠不全流产不全流产临床类型临床类型 先兆流产先兆流产（Threatened AbortionThreatened Abortion）临床表现：临床表现：先少量少量阴道流血，暗红色或血性白带，继之阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查：妇科检查：宫口未未开，胎膜未未破，妊娠物未未排出，子宫大小与停经周数相符相符。预后：预后：流血停止、下腹痛消失 继续妊娠继续妊娠 流血增多或下腹痛加剧 难免流产难免流产 难免流产（难免流产（Inevitable Abortion）定义：定义：流产不可避免不可避免临床表现
7、：临床表现：阴道流血增多增多，腹痛加重加重 或出现阴道流液(胎膜破裂)妇科检查：妇科检查：宫口扩张扩张 宫颈口见妊娠物堵塞 子宫大小与停经周数相符或略小相符或略小 不全流产（不全流产（Incomplete Abortion）定义：定义：妊娠物部分部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内临床表现：临床表现：阴道流流血多且持续不止血多且持续不止，甚至发生失血性休克妇科检查：妇科检查：宫口口扩张扩张 宫口见妊娠物堵塞 宫颈外口见血液不断流出 子宫小于小于停经周数 完全流产完全流产（Complete Abortion）定义：定义：妊娠物全部全部排出临床表现：临床表现：阴道流血逐渐停止停止，腹痛逐渐消失妇科检
8、查：妇科检查：宫口闭，子宫接近正常大小流产的三种特殊情况流产的三种特殊情况 u稽留流产稽留流产 missed abortion:过期流产 胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者u复发性流产复发性流产 recurrent spontaneous abortion RSA：同一同一性伴侣连续连续发生3 3次或次或3 3次次以上的自然流产u流产合并感染流产合并感染 septic abortion：l病史：病史：末次月经、早孕反应、反复流产史末次月经、早孕反应、反复流产史l症状症状：停经停经 阵发性腹痛：阵发性腹痛：部位、性质、程度部位、性质、程度 阴道流血：阴道流血：量、色、质、持续时间、排液量
9、、色、质、持续时间、排液/组织物组织物l体征：体征：全身检查：全身检查：生命体征、贫血、生命体征、贫血、发热发热 妇科检查：妇科检查：宫颈（扩张、羊膜囊膨出、妊娠物堵塞）宫颈（扩张、羊膜囊膨出、妊娠物堵塞）、子宫（大小、压痛）、附件（压痛、增厚、包块）、子宫（大小、压痛）、附件（压痛、增厚、包块）诊断诊断轻柔轻柔辅助检查辅助检查（1 1）B B超（超（妊娠5周后）：确定宫内妊娠，妊娠数目，估计胎龄，胚胎是否存活确定宫内妊娠，妊娠数目，估计胎龄，胚胎是否存活 （2 2）人绒毛膜促性腺激素（）人绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）：）：尿定性，血定量尿定性，血定量 6 6-8-8周时-HCG平均约24
10、h 24h 增加增加66%66%，48h 66%、持续低水平提示胚胎发育不良。（3 3）孕酮：）孕酮：稳定在25g/L及以上，是绒毛生长良好的表现 宫颈机能不全诊断宫颈机能不全诊断u病史：病史：不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史 分娩前或破膜前无明显宫缩无明显宫缩 胎儿存活u非孕期：非孕期：宫颈外口松弛、宫颈内口顺利通过8 8号扩张器号扩张器u妊娠期：妊娠期：无明显腹痛无明显腹痛 宫颈内口内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化 B B超超示宫颈内口内口宽度大于1.5cm确诊流产后，还应确定流产的临床类型确诊流产后，还应确定流产的临床类型 各种类型流产的各种类型流产的鉴别诊断鉴别诊断类型类型
11、病史病史妇科检查妇科检查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无或轻无或轻无无闭闭与妊娠周数相符与妊娠周数相符难免流产难免流产中中多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略小不全流产不全流产少少多多减轻减轻部分排出部分排出扩张或扩张或有物堵塞有物堵塞或闭或闭小于妊娠周数小于妊娠周数完全流产完全流产少少无无无无全部排出全部排出闭闭正常或略大正常或略大鉴别诊断鉴别诊断早期自然流产：早期自然流产：异位妊娠：异位妊娠：腹痛剧烈、少量阴道流血 腹部检查可有移动性浊音、妇检附件包块 及触痛、后穹窿穿刺可抽出血液 B超葡萄胎：葡萄胎：B超、HCG偏高、子宫比
12、停经周数大等鉴别诊断鉴别诊断早期自然流产：早期自然流产：功能失调性子宫出血：功能失调性子宫出血：无停经史，月经紊乱史，子宫可较正 常小或略大子宫肌瘤：子宫肌瘤：无停经史，子宫增大或表面凹凸不平，质硬等其他等其他等流产的治疗流产的治疗个体化个体化 先兆流产先兆流产 保胎保胎l卧床休息，禁性生活卧床休息，禁性生活l心理治疗，镇静剂心理治疗，镇静剂prnprnl黄体酮、绒毛膜促性腺激素、黄体酮、绒毛膜促性腺激素、VitEVitE，甲状腺素，甲状腺素（甲状腺功能减退者）（甲状腺功能减退者）lHcgHcg及及B B超监测超监测l清宫术（胚胎发育不良，流产不可避免）清宫术（胚胎发育不良，流产不可避免）难免
13、流产难免流产l早期早期：及时：及时清宫清宫，病理检查，绒毛染色体分析，病理检查，绒毛染色体分析 l晚期晚期：宫缩剂宫缩剂，胎儿胎盘排出后必要时，胎儿胎盘排出后必要时清宫清宫，预防预防感染感染。不全流产不全流产（incomplete abortionincomplete abortion）l尽快清宫尽快清宫l纠正休克纠正休克l预防感染预防感染完全流产完全流产（complete abortioncomplete abortion）l观察观察吸宫术吸宫术刮宫术刮宫术一、稽留流产一、稽留流产处理处理：清宫术清宫术（子宫小于（子宫小于1212孕周）孕周）或或引产引产（子宫大于（子宫大于1212孕周）孕周
14、）术前查血常规、凝血功能，术前查血常规、凝血功能，凝血功能凝血功能好转后再终止妊娠，备好转后再终止妊娠，备血血雌激素，提高子宫肌对缩宫素的敏感性雌激素，提高子宫肌对缩宫素的敏感性一次不能刮净可一次不能刮净可5 57 7日后再刮，日后再刮，防穿孔防穿孔流产的三种特殊情况流产的三种特殊情况二、复发性流产二、复发性流产（recurrent spontaneous abortionrecurrent spontaneous abortion）处理：处理：孕前及孕早期病因排查，遗传咨询孕前及孕早期病因排查，遗传咨询 夫妇一方染色体异常者孕中期夫妇一方染色体异常者孕中期产前诊断产前诊断 治疗生殖道畸形或病
15、变治疗生殖道畸形或病变 经阴道宫颈环扎术经阴道宫颈环扎术 治疗全身性疾病及内分泌异常治疗全身性疾病及内分泌异常 治疗血栓前状态和免疫异常（阿司匹林、低分子肝素治疗血栓前状态和免疫异常（阿司匹林、低分子肝素、淋巴细胞主动免疫、静注免疫球蛋白）、淋巴细胞主动免疫、静注免疫球蛋白）复发性流产诊治的专家共识复发性流产诊治的专家共识（20162016）：中华妇产科杂志，）：中华妇产科杂志，2016-512016-51（1 1）：）：3-93-9三、流产感染三、流产感染（septic abortionseptic abortion）处理：处理：l 积极控制感染 尽快清宫：阴道流血不多控制感染后清宫。阴道流
16、血多静滴广谱抗生素、输血同时钳出残留组织 ，术后继续应用抗生素，控制感染后彻底 刮宫。手术引流，必要时切除子宫（严重感染或脓肿）病病 例例 讨讨 论论例例1 1 3030岁，停经岁，停经9 9周，下腹坠胀周，下腹坠胀1 1天，无阴道流血。超天，无阴道流血。超声示：宫内探及妊娠囊，其内可见胎芽及心管搏声示：宫内探及妊娠囊，其内可见胎芽及心管搏动。动。一周后该患者不慎滑倒，腹痛加剧，呈阵发性，一周后该患者不慎滑倒，腹痛加剧，呈阵发性，阴道少量流血。查：宫口可容一指。阴道少量流血。查：宫口可容一指。患者拒绝终止妊娠，要求继续保胎，突然出现阴患者拒绝终止妊娠，要求继续保胎，突然出现阴道大量流血，伴大量
17、血块。查：宫口有胚胎样物道大量流血，伴大量血块。查：宫口有胚胎样物堵塞。堵塞。诊断，处理原则？诊断，处理原则？例例2 2 患者患者2828岁，停经岁，停经1212周，超声检查见妊娠囊周，超声检查见妊娠囊42mm42mm*35mm35mm（如孕（如孕9 9+周），内见胎芽周），内见胎芽3mm3mm，无心管，无心管搏动。停经搏动。停经4040天时查尿天时查尿HCGHCG（+），超声示：宫内），超声示：宫内见妊娠囊见妊娠囊18mm18mm*15mm15mm（如孕（如孕5 5+周）周）。诊断，处理原则？诊断，处理原则？例例3 3 患者患者2222岁，停经岁，停经7 7周，周，B B超显示宫内妊娠。行药超显示宫内妊娠。行药物流产后，至今物流产后，至今2020余天仍有阴道不规则流血，余天仍有阴道不规则流血，伴下腹痛，发热，体温伴下腹痛，发热，体温3838。查体：宫口闭，。查体：宫口闭，子宫稍大，压痛明显。超声示宫内子宫稍大，压痛明显。超声示宫内3cm3cm*3cm3cm不不均质回声。均质回声。诊断，处理原则？诊断，处理原则？小小 结结掌握掌握 自然流产的自然流产的病因、临床表现、临床类型、病因、临床表现、临床类型、鉴别诊断鉴别诊断及及治疗治疗原则原则
