1、休休 克克德阳市人民医院急诊科休克定义及分类休克定义及分类休休 克克 相相 关关 指指 标标休休 克克 治治 疗疗 原原 则则1870,Fischer.1870,Fischer.血管麻痹性扩张致内脏器官血液淤滞引起休克血管麻痹性扩张致内脏器官血液淤滞引起休克1879,Mapother1879,Mapother血浆向组织间隙渗漏致有效循环血容量降低血浆向组织间隙渗漏致有效循环血容量降低,心心输出量下降是创伤后休克的主要原因输出量下降是创伤后休克的主要原因1800s 1800s 休克两种理论休克两种理论 定定 义义各种原因各种原因:大出血、创伤、烧伤大出血、创伤、烧伤 感染、过敏、心泵衰竭感染、过
2、敏、心泵衰竭引起引起:急性血液循环障碍急性血液循环障碍,微循环微循环 动脉血灌流量动脉血灌流量急剧减少急剧减少导致导致:各重要器官各重要器官 氧代谢障碍、结构损害氧代谢障碍、结构损害 复杂的全身性病理过程复杂的全身性病理过程 休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降 引起组织器官灌注不足 细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程 组织低灌注是休克的血流动力学特征 组织细胞缺氧是休克的本质 微循环病理生理：少灌少流多灌少流不灌不流 一、一、休克的分类休克的分类 低血容量性休克低血容量性休克(Hypovolemic Shock)心源性休克心源性休克(Cardiogenic Shock)分布性
3、休克分布性休克(Distributive Shock)梗阻性休克梗阻性休克(Obstructive Shock)休休 克克 相相 关关 指指 标标1.1.临床监测临床监测 皮温、色泽、心率、呼吸、血压、尿量、皮温、色泽、心率、呼吸、血压、尿量、神志神志这些指标在休克早期难以表现出明显这些指标在休克早期难以表现出明显变化变化毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间2.2.血流动力学监测血流动力学监测IBP监测监测:持续低血压状态及持续低血压状态及脉压差小时脉压差小时,NIBP,NIBP难以准确反映实际大动脉压力难以准确反映实际大动脉压力,而而IBPIBP较可靠较可靠,保证连续监测血压变化还可提供动脉采血
4、通道保证连续监测血压变化还可提供动脉采血通道SVRSVR和和PVR:PVR:SVR SVR（体循环阻力指数）为监测左室后负荷的（体循环阻力指数）为监测左室后负荷的指标指标,PVR,PVR（肺循环阻力指数）为监测右室后负（肺循环阻力指数）为监测右室后负荷的指标荷的指标,有助于了解机体对液体复苏的反应有助于了解机体对液体复苏的反应性及时调整治疗方案性及时调整治疗方案COCO和和SV:SV:连续监测连续监测COCO与与SVSV可动态判断容量复苏的临床效可动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态果与心功能状态CVP和和PAWP:CVP可监测前负荷容量状态可监测前负荷容量状态,心室舒末容积是心室舒末容积是
5、反映心脏前负荷的常用参数反映心脏前负荷的常用参数GEDV,ITBV:GEDV（心脏舒张末总容积量）、（心脏舒张末总容积量）、ITBV（胸（胸腔内总血容量）腔内总血容量）和每搏输出量有良好的关联性和每搏输出量有良好的关联性SVV/PPV:SVV（每搏排血量变异率）正压通气呼吸周期（每搏排血量变异率）正压通气呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加心输出量的增加 EVLW（血管外肺水）（血管外肺水）:目前监测肺水肿较好目前监测肺水肿较好的量化指标的量化指标SPVSPV、SVVSVV、PPVPPV、EVLWEVLW、ITBV:ITBV:进
6、行液体管理比传统方法可能更可靠和有效进行液体管理比传统方法可能更可靠和有效而对正压通气的病人应用而对正压通气的病人应用SPVSPV、SVVSVV与与PPVPPV可能可能具有更好的容量状态评价作用具有更好的容量状态评价作用 血流动力学指标的测定方法：肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）脉搏指示剂连续心排血量测定（PiCCO)心脏超声在评估前负荷及容量反应方面的作用：是传统有创血流动力学监测评估的有益补充，可能更加可信、可靠 超声评估急危重患者循环系统的功能1.血容量状态评估2.心脏泵功能的评估3.无创评估肺动脉高压4.心包积液的快速检测5.在心肺复苏中的应用 血容量状态评估1、腔静脉大小与呼
7、吸变异2、颈内静脉大小与呼吸变异3、心室收缩/舒张末期容积4、主动脉血流呼吸变异全身灌注指标全身灌注指标:D02D02、VO2VO2、血乳酸、血乳酸、SvO2SvO2或或Scv02Scv02局部组织灌注指标局部组织灌注指标:pHipHi、PgC02PgC02 氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展氧代谢的监测进展改变了对休克的评估方式氧代谢的监测进展改变了对休克的评估方式使休克的治疗由以往狭义的使休克的治疗由以往狭义的血流动力学指标血流动力学指标调调整转向整转向氧代谢状态氧代谢状态的调控的调控3.3.氧代谢监测氧代谢监测 目前认为休克的核心问题就是组织氧供需的
8、失衡。就是氧供不足或者氧耗过多，或者两者兼有，在指标上就可以反映为SvO2的下降。计算公式：静脉血氧饱和度动脉血氧饱和度（氧耗量/心排血量血红蛋白13.6）。注：（血红蛋白13.6血氧饱和度氧含量)，即血中携带的氧气，这个式子是在说动静脉血氧含量差=氧耗量 缺氧是指机体氧供应不足或机体用氧障碍导致机体缺氧，生物氧化障碍，导致机体组织的代谢，功能，甚至形态结构发生异常变化的病理过程它分为以下四种：低张性缺氧，血液性缺氧，循环性缺氧，4.组织性缺氧 休休 克克 治治 疗疗 原原 则则 在休克的治疗方面，纠正氧供需失衡就是核心问题之一。办法有两个：增加氧供增加氧供和减少氧耗减少氧耗。显然，减少氧耗，
9、在实际工作中有一定难度，而且难以在短期内实现。比如严重感染时，机体炎症反应时氧耗量是明显增加的，这时降低升高的体温等措施能够在一定程度上减少氧耗，但是减少氧耗的根本方法就是控制感染，而这一点实现起来显然是需要一个过程的，至少4872小时才能观察到抗感染治疗的效果。相比之下，增加氧供则实现起来比较容易。氧供DO21.34*SaO2*Hb*CO。要增加DO2：1.通过机械通气、氧疗等增加SaO2；2.通过输血（红细胞）使Hb70g/L;3.给予多巴酚丁胺增加心输出量。因此通过增加氧供，来满足机体氧耗量的增加，是休克时候治疗的一个核心问题。低低血血容量性休克容量性休克 各种原因引起循环容量丢失各种原
10、因引起循环容量丢失/液体转移至液体转移至第三间隙而致第三间隙而致有效循环血量有效循环血量与与COCO减少、减少、组组织灌注不足、细胞代谢和功能受损的病理织灌注不足、细胞代谢和功能受损的病理生理过程生理过程.低血容量性休克治疗1.1.病因治疗病因治疗2.2.液体复苏液体复苏 胶体液、晶体液、血液制品胶体液、晶体液、血液制品3.3.输血治疗输血治疗4.4.血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药:此休克病人不常规使用血管活性药此休克病人不常规使用血管活性药 多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素去甲肾上腺素 5.5.纠正酸中毒纠正酸中毒 6.6.肠黏膜屏障功能的保护肠黏膜屏障功能
11、的保护7.7.体温控制体温控制2.2.液体复苏液体复苏目的目的 尽快恢复有效循环血尽快恢复有效循环血容量容量 有效维持血容量有效维持血容量,防防治毛细血管渗漏治毛细血管渗漏 维持重要脏器的灌注维持重要脏器的灌注 为临床治疗争取时间为临床治疗争取时间 液体治疗的核心是快液体治疗的核心是快速高效地恢复血容量速高效地恢复血容量 体液平衡三要素体液平衡三要素量量质质分布分布量的平衡量的平衡补液量及速度：补液量及速度：有条件据有条件据CVP决定决定 SBP80mmHg,开始可达开始可达50ml/Kg.h SBP60mmHg,开始可达开始可达100ml/Kg.h以以CVPCVP作冲击补液监护指标作冲击补液
12、监护指标(5-2(5-2法则法则)观察观察CVP10min CVP10min 冲击补液方法冲击补液方法 CVP8cmH CVP8cmH2 20 0（0.8kPa0.8kPa）200ml 200ml10min10min 8 8CVPCVP14cmH14cmH2 20 100ml0 100ml10min10min CVP14cmH CVP14cmH2 20 0（1.4kPa1.4kPa）50ml 50ml10min10min 输液中或输液后输液中或输液后CVPCVP变化变化 CVP5cmHCVP5cmH2 20 0（0.5kPa0.5kPa）停止输液停止输液 2 2CVPCVP5cmH5cmH2
13、20 0 观察观察10min10min CVP2cmHCVP2cmH2 20 0（0.2kPa0.2kPa）继续补液继续补液 无止境的话题无止境的话题 质的平衡质的平衡低血容量患者的输液选择低血容量患者的输液选择生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 白蛋白白蛋白全血全血红细胞红细胞血浆血浆 晶体优点晶体优点扩容有效扩容有效(输注后即达峰输注后即达峰)能更好保护肾功能能更好保护肾功能如过量能很快在组织如过量能很快在组织和血管之间重分布和血管之间重分布价格低廉价格低廉 晶体缺点晶体缺点维持时间短维持时间短大量才能满足扩容效果大量才能满足扩容效果导致组织、器官
14、水肿导致组织、器官水肿胶体优点胶体优点n扩容效果好扩容效果好(静脉后静脉后5min5min达峰）达峰）n血管内容量维持时间长达数小时血管内容量维持时间长达数小时胶体缺点胶体缺点n费用高费用高n心、肺负荷重心、肺负荷重n降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率n干扰凝血功能干扰凝血功能晶体晶体vsvs胶体胶体分布的平衡分布的平衡毛细血管渗漏的临床表现毛细血管渗漏的临床表现出入水量持续呈正平衡出入水量持续呈正平衡,但循环血容量仍不足但循环血容量仍不足低蛋白血症低蛋白血症重要脏器及全身间质水肿重要脏器及全身间质水肿o肺间质水肿肺间质水肿o间质性脑水肿间质性脑水肿特点特点:外周组织水肿外周组织水肿,虽经充分输
15、液仍有虽经充分输液仍有 顽固性低血容量顽固性低血容量3.3.输血治疗输血治疗Hb70gHb70gL L时应考虑输血时应考虑输血Pc50Pc4.5L/min.mCI4.5L/min.m2 2、DO2600 DO2600 mL/min.mmL/min.m2 2及及VOVO2 2170mL/min170mL/minm m2 2可作为预测预后可作为预测预后的指标的指标血乳酸血乳酸:复苏的第一个复苏的第一个24h24h血乳酸浓度恢复正常血乳酸浓度恢复正常2mmol/L4mmol/L4mmol/L预示预后不佳预示预后不佳血乳酸清除率血乳酸清除率:比单纯血乳酸值能更好反映病比单纯血乳酸值能更好反映病人预后人预后,以乳酸清除率正常化作为复苏终点优以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于于MAPMAP,尿量尿量,DODO2,2,VOVO2 2和和CICI
