1、这是个什么状态？n女，岁，上腹部腹痛小时、呕鲜血次，n先感到口渴、烦躁、心慌，然后意识模糊，渐至昏迷n查体：浅昏迷、皮肤苍白湿冷、末梢发凉，心律齐，心音弱，尿量不详，血压,瞳孔,对称光反射迟钝，余（）年月日低容量休克识别与处理原则低容量休克识别与处理原则南阳市张仲景医院南阳市张仲景医院主任医师、教授、硕导主任医师、教授、硕导 张炜张炜年月日年月日 年月日一、休克的定义一、休克的定义n各种致病因素引起的有效循环血容量急各种致病因素引起的有效循环血容量急剧减少剧减少n导致器官和组织微循环灌注不足，导致器官和组织微循环灌注不足，n致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能
2、受损的综合征。能受损的综合征。年月日二、休克的分类二、休克的分类n 休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 有效循环量有效循环量年月日低血容量性休克的病因低血容量性休克的病因内科内科脱水：腹泻、饥饿、中暑脱水：腹泻、饥饿、中暑严重的感染严重的感染(脓毒症）脓毒症）大出血大出血中毒（酒精中毒（酒精）液体重新分布：毛细血管渗漏、大液体重新分布：毛细血管渗漏、大量浆膜腔积液量浆膜腔积液医源性：利尿脱水剂、过度禁食、医源性：利尿脱水剂、过度禁食、引流液引流液外科外科严重创伤、烧伤严重创伤、烧伤高危手术高危手术心脏手术心脏手术中等大小以上的手术中等大小以上的手术年月
3、日心源性休克的病因重症肺炎高心、风心、肺心心肌梗塞心肌炎心肌病恶性心律失常循环衰竭年月日细菌感染杆菌球菌病毒感染流行性出血热登革热年月日药物青霉素食物动物性蛋白质植物性蛋白年月日n疼痛n剧烈精神刺激：惊吓年月日三、休克死亡率n感染性休克死亡率为n失血性休克死亡率为n心源性休克死亡率为年月日四、病理生理机制四、病理生理机制生化机制生化机制病理生理改变病理生理改变病理生理改变病理生理改变微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害 微循环收缩微循环收缩 微循环淤血微循环淤血 微血栓和继微血栓和继发出血发出血释放释放儿茶酚胺儿茶酚胺醛固酮
4、醛固酮抗利尿激素抗利尿激素血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障细胞膜功能障碍碍 炎症介质释放炎症介质释放 ,内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤心肌抑制心肌抑制肺泡塌陷肺泡塌陷脑水肿脑水肿少尿少尿肝脏解毒功能肝脏解毒功能下降下降肠粘膜屏障受肠粘膜屏障受损损年月日有效循环量四、病理生理四、病理生理临床机制临床机制 有效有效循环循环量量儿茶酚胺儿茶酚胺内啡肽内啡肽组织灌注组织灌注皮色、皮温、末梢、CRT，低氧+代酸+高乳酸循环代偿循环代偿心率、心音、血压、恶性心律失常、心跳骤停脑灌注脑灌注口渴、寒冷感、精神、意识、脑水肿肾脏灌注肾脏灌注尿量尿量、急性肾、急性肾衰衰肺灌注肺灌注呼吸、脉氧、呼吸
5、、脉氧、ARDSARDS肠道灌注肠道灌注恶心呕吐、腹胀、腹胀、胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭年月日五、休克分期五、休克分期 年月日休克分期休克分期 续续原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压 休克休克期期休克休克期期休克休克期期年月日休克分期休克分期 续续休克代偿期休克代偿期微循环收缩微循环收缩期期休克抑制期休克抑制期微动脉及毛细血微动脉及毛细血管前括约肌舒张管前括约肌舒张，毛细血管后的，毛细血管后的小静脉处在收缩
6、期小静脉处在收缩期精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷心动过速 脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、无尿、代谢性酸中毒、休克纠正休克纠正休克抑制期休克抑制期休克代偿休克代偿年月日六、临床特点六、临床特点分分 级级七、休克诊断的确立七、休克诊断的确立 、有休克的诱因、有休克的诱因、意识障碍、意识障碍、脉搏次分或不能触及、脉搏次分或不能触及、四肢湿冷、；皮肤花斑、黏膜苍白发绀；、四肢湿冷、；皮肤花斑、黏膜苍白发绀；尿量尿量()或无尿或无尿、收缩压、收缩压 ，或原高血压者收缩压较，或原高血压者
7、收缩压较基础水平下降基础水平下降 以上以上、脉压、脉压 年月日诊断思路从表现推理诊断n原发病原发病n皮色、皮温、末梢、皮肤灌注皮色、皮温、末梢、皮肤灌注n心率、心音、心律，血压、心跳骤停循环代偿心率、心音、心律，血压、心跳骤停循环代偿n精神、意识、口渴、寒冷感脑灌注精神、意识、口渴、寒冷感脑灌注n尿量尿量肾脏灌注肾脏灌注n呼吸、脉氧、肺灌注呼吸、脉氧、肺灌注n恶心呕吐、呕血、腹胀、胃肠道功能衰竭肠道灌注恶心呕吐、呕血、腹胀、胃肠道功能衰竭肠道灌注有效循环量不足、儿茶酚胺释放过度有效循环量不足、儿茶酚胺释放过度扩容扩容(火力侦察火力侦察)效果效果有无休克休克年月日诊断不典型病例诊断不典型病例 不
8、典型不典型原发病原发病老年患者老年患者免疫功能低下免疫功能低下严重感染严重感染体温不升体温不升白细胞数不高白细胞数不高 不典型心肌梗死不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现为主要表现无心前区疼痛及典型的无心前区疼痛及典型的心电图表现心电图表现年月日诊诊 断早期表现断早期表现 早早 期期 表表 现现心音低钝心率增快皮肤颜色尿量减少少数血压升高肢端湿冷表情紧张呼吸急促脉细 年月日八、鉴别诊断八、鉴别诊断 年月日八、鉴别诊断八、鉴别诊断 年月日九、休克的监测年月日（一）临床监测（一）临床监测 精精 神、意识神、意识 状态状态 皮皮 肤
9、肤 温温 度、色度、色 泽、泽、CRT血压、血压、CVP心音、心率、心律、脉率心音、心率、心律、脉率 尿量尿量脉氧、呼吸功能脉氧、呼吸功能消化道消化道年月日（二）实验室检测（二）实验室检测 酸酸年月日（二）实验室检测（二）实验室检测 续续 胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压PCWP(6-15mmHg)中心静脉压中心静脉压（5-10cmH2O）年月日（二）实验室检测（二）实验室检测 续续 肺、腹部肺、腹部线检查线检查 心电图心电图 微循环检查微循环检查眼底镜眼底镜压迫指甲后放松压迫指
10、甲后放松皮肤与肛温差皮肤与肛温差 血流动力学血流动力学 、年月日十、低容量休克治疗十、低容量休克治疗抗休克抗休克脏器功能支持（心、肺、脑、肾、肠）脏器功能支持（心、肺、脑、肾、肠）年月日（一）治疗原则（一）治疗原则 休克治疗休克治疗 稳定生命体征稳定生命体征 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 恢复正常代谢恢复正常代谢去除原因、诱因去除原因、诱因年月日（二）一般措施（二）一般措施禁忌镇静禁忌镇静吸氧吸氧禁食禁食减少搬动减少搬动注意保暖注意保暖 仰卧仰卧 头低位，下头低位，下肢抬高肢抬高 有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位监护监护心电心电血压
11、血压呼吸呼吸脉氧饱和度脉氧饱和度腋肛温差腋肛温差中心静脉压中心静脉压建立条静脉通建立条静脉通道道建立条动脉通建立条动脉通道道胃管胃管 留置导尿管、留置导尿管、监测尿量监测尿量检查检查血常规血常规血气乳酸血气乳酸血生化血生化心电图心电图胸片胸片年月日（三）原发病治疗（三）原发病治疗 治疗的关键治疗的关键针对病因治疗针对病因治疗年月日（四）抗休克的具体措施（四）抗休克的具体措施n液体复苏液体复苏n拮抗拮抗内啡肽内啡肽n拮抗炎症介质拮抗炎症介质n糖皮质激素糖皮质激素n扩管扩管n血管活性药物血管活性药物年月日.液体复苏液体复苏建立条以上静脉建立条以上静脉通道通道骨髓输注骨髓输注快速补液快速补液等渗晶体
12、液等渗晶体液林格液林格液生理盐水生理盐水新观点：高渗盐新观点：高渗盐注射液（、注射液（、或或氯化鈉）氯化鈉）胶体液胶体液代血浆代血浆低右，慎用低右，慎用血浆，慎用血浆，慎用血蛋白，慎用血蛋白，慎用成分输血成分输血输红细胞输红细胞液体复苏是抗休克的基本治疗液体复苏是抗休克的基本治疗年月日.液体复苏液体复苏先快后慢、先晶后胶先快后慢、先晶后胶分钟一剂分钟一剂液体丢失量倍液体丢失量倍晶胶比晶胶比或时或时,补充补充速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整补液速度补液速度补液量补液量补液种类补液种类实施实施 年月日液体复苏注意事项液体复苏注意事项n速度n床边检测n肺水肿、肺出血n合并时，不易改善
13、年月日.液体复苏输血问题液体复苏输血问题 l失血性休克患者血红蛋白低于，应输血。失血性休克患者血红蛋白低于，应输血。l大量失血时应注意凝血因子的补充大量失血时应注意凝血因子的补充l对于出血部位明确、存在活动性失血的休克对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血止血先与病人，应尽快进行手术或介入止血止血先与输血输血l低血容量休克复苏指南解读低血容量休克复苏指南解读(中华医学会重中华医学会重症医学分会症医学分会)年月日.拮抗拮抗内啡肽内啡肽纳洛酮纳洛酮年月日.拮抗炎症介质拮抗炎症介质乌司他丁乌司他丁布洛芬布洛芬糖皮质激素糖皮质激素清除炎症介质清除炎症介质年月日.扩管扩管米
14、力农。左室流出道梗阻者禁用年月日.糖皮质激素糖皮质激素n具有稳定血管壁、细胞膜的能力，使溶酶体膜的稳定性增加具有稳定血管壁、细胞膜的能力，使溶酶体膜的稳定性增加而不易破裂，从而防止具有活性水解酶释入血流，防止毛细而不易破裂，从而防止具有活性水解酶释入血流，防止毛细血管的渗漏；血管的渗漏；n能降低血细胞和血小板的粘附性；能降低血细胞和血小板的粘附性；n抑制抑制内啡肽的释放，拮抗内毒素，减轻毒血症状，并有非内啡肽的释放，拮抗内毒素，减轻毒血症状，并有非特异性抗炎作用；特异性抗炎作用；n大剂量有扩张外周血管，改善微循环，增强心肌收缩力和增大剂量有扩张外周血管，改善微循环，增强心肌收缩力和增加心排出量
15、；加心排出量；n能加强去甲肾上腺素的收缩血管作用，减小升压药的副作用；能加强去甲肾上腺素的收缩血管作用，减小升压药的副作用；n稳定补体系统，抑制中性粒细胞活化，增强网状内皮系功能；稳定补体系统，抑制中性粒细胞活化，增强网状内皮系功能；n有改善肺、肾功能，以及保护肝线粒体和酶系统的功能。有改善肺、肾功能，以及保护肝线粒体和酶系统的功能。n一般宜大剂量短疗程，如氢化可的松一般宜大剂量短疗程，如氢化可的松,或地塞米可松，或地塞米可松，分次静脉推注，一般用药日，病情改善后迅速停药。分次静脉推注，一般用药日，病情改善后迅速停药。年月日.血管活性药物血管活性药物n低血容量休克，不常规使用n在积极进行容量复
16、苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物n低血容量休克复苏指南解读(中华医学会重症医学分会)n研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险n通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药年月日多巴胺n是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体n它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏受体和血管受体n主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量n时主要作用于受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗n大于时以血管受体兴奋为主，收缩血管多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：
17、5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)年月日多巴酚丁胺n多巴酚丁胺作为，受体激动剂，可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷n有临床研究显示，尽管血压、心率和尿量正常，仍然有的患者存在组织低灌注，主要表现在乳酸增高和混合静脉血氧饱和度降低多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)年月日多巴酚丁胺n近期研究显示，在外科大手术后实施早期使用多巴酚丁胺后，降低术后并发症和缩短住院日n低血容量休克充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血量n同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药年月日（五）脏器功能支持（五）脏
18、器功能支持年月日.心功能支持心功能支持n西地兰n米力农年月日.肺功能支持（改善低氧血症）肺功能支持（改善低氧血症）年月日.肠粘膜屏障功能的保护肠粘膜屏障功能的保护 n失血性休克时，肠道低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重n肠黏膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔移位机会增加，该过程在复苏后仍可持续存在n近年来，人们认为肠道的缺血再灌注损伤是休克创伤病理生理发展的共同通路n保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素移位，已成为低血容量休克治疗和研究工作重要内容n措施：抗溃疡 年月日.脑水肿脑水肿脑水肿治疗脑水肿治疗年月日.防治肾衰防治肾衰 1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注2补充容量前提
19、补充容量前提下使用强效利下使用强效利尿剂尿剂合并有脑水肿合并有脑水肿可使用脱水剂可使用脱水剂3血液净化治疗血液净化治疗年月日.防治防治防治抗炎症反应乌司他丁抗凝肝素抗纤溶6-氨基己酸改善微循环654-2溶栓尿激酶忌用凝血因子年月日.纠酸问题纠酸问题n不主张常规使用碳酸氢钠。应积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。应积极病因处理与容量复苏；n组织灌注恢复过程中酸中毒可自行逐步纠正，过度的血液组织灌注恢复过程中酸中毒可自行逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧n低容量休克碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或低容量休克碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或n积极液体复苏是重要的：积极液体复苏是重要的：u低血容量休克时组织灌注不足，产生乳酸代谢性酸中毒u早期持续高乳酸与创伤后发生明显相关u快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、儿茶酚胺药物反应迟钝、心律失常和死亡年月日.纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱电解质钠钾氯钙镁镁磷磷年月日（六）的治疗（六）的治疗n休克时n持续徐缓式血液净化年月日小结n休克的本质是什么？n哪些症状提示休克？n低容量性休克的基本治疗是什么？n扩容的液体、速度是什么？n休克抢救时，要保护那些脏器的功能？年月日医务部公共邮箱n密码：年月日2016年1月11日
