1、俯卧位通气在一例重症急性胰腺炎俯卧位通气在一例重症急性胰腺炎合并合并ARDSARDS患者中的应用患者中的应用8ICU 许巍许巍 2016-5 气道组疑难病例讨论气道组疑难病例讨论1历历 史史早在早在19741974年年BryanBryan首先提出，俯卧位通气首先提出，俯卧位通气(prone(prone positionposition，PP)PP)可能会改善背侧肺通气，从而改善可能会改善背侧肺通气，从而改善氧合氧合2020世纪世纪8080年代俯卧位通气作为治疗年代俯卧位通气作为治疗ARDSARDS的一种辅的一种辅助手段助手段近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段近年来，俯卧位通气作为肺保护
2、策略的一种手段2概概 念念 俯卧位通气俯卧位通气：利用翻身床、翻身器或人工徒手操：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在作，使患者在PPPP进行机械通气进行机械通气11 主要用于改善主要用于改善ARDSARDS患者的氧合，患者的氧合，降低气道峰压降低气道峰压2211马荣华马荣华,潘青潘青,季云季云,等等.俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的Meta分析分析J.中国实用护理杂志，中国实用护理杂志，2010，2（9）：）：71-74.22，（）：，（）：.3通气（通气（V）/血流（血流（Q）:0.8V/Q血流量
3、（Q）通气量（V）3 2 1 5 4 3 2 （肺底）肋骨数 （肺尖）q肺尖V/Q大，肺底V/Q小q死腔样通气 V/Q过大q动-静脉短路 V/Q过小4“Lobar”Pattern of ARDS5轻度轻度中度中度重度重度时间时间有已知危险因素或新发、加重呼吸道症状，有已知危险因素或新发、加重呼吸道症状，1周内急性发作周内急性发作低氧血症低氧血症氧合指数氧合指数201-300mmHg且且PEEP/CPAP5氧合指数氧合指数200mmHg且且PEEP5氧合指数氧合指数100mmHg且且PEEP10肺水肿原因肺水肿原因无法完全以心力衰竭或液体超负荷解释的呼吸衰竭无法完全以心力衰竭或液体超负荷解释的呼
4、吸衰竭影像学改变影像学改变*双肺浸润影双肺浸润影双肺浸润影双肺浸润影累及累及3个象限的浸润影个象限的浸润影生理改变生理改变N/AN/A*VE CORR10L/min或或CRS40ml/cmH2OARDSARDS柏林诊断标准柏林诊断标准：*浸润影不能完全由渗出、塌陷、结节来解释;CT可以用作进一步的诊断*VE CORR(校正分钟通气量)=VE x PaCO2/40;CRS为呼吸静止时肺顺应性=潮气量/平台压-PEEP6ARDS治疗措施治疗措施:治疗的干预程度氧合指数轻度中度重度低潮气量通气低潮气量通气高高PEEP低低-中中PEEP无创通气无创通气俯卧位通气俯卧位通气神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂i
5、NOHFOECOMOECCO2-R7不同体位时的呼吸生理状况不同体位时的呼吸生理状况 跨肺压（跨肺压（PtpPtp）=肺泡压（肺泡压（PAPA）-胸膜腔内压（胸膜腔内压（PplPpl）l 仰卧位仰卧位：分为非下垂区和下垂区，肺通气主要集中在非下：分为非下垂区和下垂区，肺通气主要集中在非下垂区。垂区。l 俯卧位俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在下垂区。中在下垂区。8Pleural pressureTranspulmonarypressurePtp=Palv-PplSupine Gradients of Pressure跨肺压胸膜腔内
6、压9俯卧位通气改善氧合的机制俯卧位通气改善氧合的机制3 3 通气血流改善，通气血流改善，V/QV/Q匹配匹配 通过俯卧位促进背侧肺泡复张，改善通气血流比值通过俯卧位促进背侧肺泡复张，改善通气血流比值 俯卧位通气使气管内分泌物由于重力作用得到良好俯卧位通气使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，从而的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，从而增加通气量，改善病人的氧合状态增加通气量，改善病人的氧合状态3 ，（）：，（）：10俯卧位通气适应症俯卧位通气适应症无论任何原因的无论任何原因的肺水肿肺水肿，合理使用，合理使用PEEPPEEP仍不能将仍不能将氧浓度降至氧浓度
7、降至60%60%以下以下在在ALI/ARDSALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用可以使用11王永花王永花.机械通气改善胰腺炎并发机械通气改善胰腺炎并发A ADS DS 患者症状的探讨患者症状的探讨J.J.医药论坛杂志医药论坛杂志.2015,36(9):119-120.2015,36(9):119-120.12李依，董芸.俯卧位通气联合肺复张治疗重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究J.实用医院临床杂志,2013,10(6):37-39.13 俯卧位通气禁忌症俯卧位通气禁忌症14俯卧位通气并发症俯卧位通气并发症 皮肤压伤、水肿坏死皮肤压
8、伤、水肿坏死 外周神经损伤外周神经损伤 肌肉损伤肌肉损伤 角膜溃疡角膜溃疡 低血压低血压 插管和其他引流管的压迫和移位插管和其他引流管的压迫和移位 少见：心律失常、视网膜损伤少见：心律失常、视网膜损伤15病例介绍病例介绍3 3床床 凌凌XXXX，女，女，4848岁岁诊断：诊断：重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 高脂血症型胰腺炎高脂血症型胰腺炎 高血压病高血压病2 2级（极高危）级（极高危）高脂血症高脂血症 ARDSARDS中度中度 AKI 2AKI 2级级16病例介绍病例介绍既往高血压既往高血压 气管插管接呼吸机气管插管接呼吸机辅助呼吸辅助呼吸 BMI BMI：29.3 29.3 APACHE A
9、PACHE：1616分分 NRS NRS评分：评分：2 2分分 DVT DVT评分：评分：3 3分分 B B评分：评分：1212分分17病例介绍病例介绍患者患者1111天前进食油腻食物后出现上腹疼痛，疼痛剧烈，天前进食油腻食物后出现上腹疼痛，疼痛剧烈，伴恶心呕吐、至当地就诊，查伴恶心呕吐、至当地就诊，查CTCT提示急性胰腺炎，给提示急性胰腺炎，给予抑酸、补液、预防感染等对症处理后疼痛无改善予抑酸、补液、预防感染等对症处理后疼痛无改善2016-03-102016-03-10转至泰州人转至泰州人民医院就诊，收住民医院就诊，收住ICUICU病房，行间断血液净化病房，行间断血液净化治治18病例介绍病例
10、介绍 3-153-15出现呼吸困出现呼吸困难，行呼吸机难，行呼吸机无无创通气创通气治疗，为治疗，为进一步治疗转至进一步治疗转至我院我院19影像学检查影像学检查两肺炎症，两侧胸腔积液两肺炎症，两侧胸腔积液（左肺明显）（左肺明显）胰周肿胀渗出明显胰周肿胀渗出明显20入院氧合指数入院氧合指数14714721病例介绍病例介绍入院持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边入院持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边CRRTCRRT支持中，处于支持中，处于重症急性胰腺炎急性期重症急性胰腺炎急性期，合并有多器合并有多器官功能不全，表现为官功能不全，表现为呼衰、肾衰呼衰、肾衰3-253-25患者持续尝试患者持续尝试脱机
11、并成功拔除气脱机并成功拔除气管插管，小便量仍管插管，小便量仍偏少，持续床边偏少，持续床边CRRTCRRT中中22腹内压腹内压腹高压在-级之间23相关检查相关检查入院后每日输注白蛋白入院后每日输注白蛋白20g24相关检查相关检查25日期日期病情进展病情进展治疗护理治疗护理3.203.20重症急性胰腺炎诊断明确，目前炎症情重症急性胰腺炎诊断明确，目前炎症情况仍较重，表现为况仍较重，表现为呼衰，肾衰呼衰，肾衰持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边CRRTCRRT治疗治疗3.253.25患者血流动力学已基本稳定，尿量少患者血流动力学已基本稳定，尿量少尝试间断脱呼吸机尝
12、试间断脱呼吸机3 3天并成功脱机拔管，床边天并成功脱机拔管，床边CRRTCRRT治疗持续治疗持续，鼻肠管泵入百普力鼻肠管泵入百普力2 25ml/h5ml/h，耐受良好耐受良好3.293.29今晨呼吸费力，精神差，血气提示今晨呼吸费力，精神差，血气提示PCO2 77mmHgPCO2 77mmHg床边再次气管插管呼吸机辅助呼吸床边再次气管插管呼吸机辅助呼吸4.14.1患者一般情况可，医生同意实施俯卧位患者一般情况可，医生同意实施俯卧位通气通气俯卧位通气俯卧位通气2 2分钟患者出现心率快，呼吸快，分钟患者出现心率快，呼吸快，烦躁，被迫停止改为仰卧位通气烦躁，被迫停止改为仰卧位通气4.4.4 4突发快
13、速性心率失常，房颤突发快速性心率失常，房颤5%5%葡萄糖葡萄糖20ml+20ml+胺碘酮胺碘酮150mg150mg静推静推推注托拉噻米，急诊心电图推注托拉噻米，急诊心电图4.114.11CTCT扫描见腹腔多个不规则脓腔扫描见腹腔多个不规则脓腔CTCT引导下腹腔穿刺置管引流术，抽出脓性液引导下腹腔穿刺置管引流术，抽出脓性液体体200ml200ml4.254.25出现感染性休克症状，烦躁明显，血压出现感染性休克症状，烦躁明显，血压降低降低75/45mmhg75/45mmhg给予加快输液速度，使用升压药维持血压，给予加快输液速度，使用升压药维持血压，镇静治疗，全力抢救。镇静治疗，全力抢救。4.294
14、.29患者家属要求出院患者家属要求出院 主要治疗经过主要治疗经过26俯卧位通气俯卧位通气27一、俯卧位通气前人员的准备一、俯卧位通气前人员的准备（3-53-5个人）个人）28二、俯卧位通气前物品准备二、俯卧位通气前物品准备减压贴减压贴床单床单俯卧位垫俯卧位垫脚垫脚垫电极片电极片29三、俯卧位通气前患者准备三、俯卧位通气前患者准备 镇静。镇静。药物准备：能维持稳定血流动力学药物准备：能维持稳定血流动力学 气道管理：操作前先吸痰，妥善固定导管避免导管脱出或气道管理：操作前先吸痰，妥善固定导管避免导管脱出或者打折者打折30四、导管准备四、导管准备31五、皮肤准备五、皮肤准备 在实施在实施PPV PP
15、V 时，由于受体位安置、持续时间、患者意识及时，由于受体位安置、持续时间、患者意识及配合等影响，易出现患者面部水肿、膝盖和骼嵴等关节隆配合等影响，易出现患者面部水肿、膝盖和骼嵴等关节隆突处压伤突处压伤4 4，有报道俯卧位时间过长会导致肩部和胸锁有报道俯卧位时间过长会导致肩部和胸锁关节骨折关节骨折5 5 4 谭德明，潘鹏飞谭德明，潘鹏飞 不同体位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用进展不同体位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用进展J.现代医药卫生现代医药卫生,2011,27(18):2809 2810 5 Gattinoni L，Tognoni G，Pesenti A，et a1 Effect of
16、prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failurJ N Engl J Med，2001，345(8):568 57332讨讨 论论1.1.实施俯卧位期间需要注意减压的部位有哪些？实施俯卧位期间需要注意减压的部位有哪些？2.2.实施俯卧位通气之前需要做哪些准备？实施俯卧位通气之前需要做哪些准备？33视视 频频34讨讨 论论 此患者俯卧位通气中断的原因此患者俯卧位通气中断的原因？35出现以下情况应立即停止俯卧位通气出现以下情况应立即停止俯卧位通气 意外脱管意外脱管 气管导管堵塞气管导管堵塞 气管导
17、管过深气管导管过深 气道出血气道出血 吸氧浓度吸氧浓度100%100%，SPOSPO2 285%85%或或Pao255mmHgPao255mmHg持续持续5 5分钟分钟 心跳骤停心跳骤停 心率心率3030次次/分超过分超过1 1分钟分钟 持续严重低血压（收缩压持续严重低血压（收缩压60mmHg60mmHg超过超过5 5分钟）分钟）其他危急生命的情况其他危急生命的情况36小结小结 ARDSARDS指南指出：重度指南指出：重度ARDSARDS实施俯卧位通气可有效改善患者实施俯卧位通气可有效改善患者的氧合及通气血流比的氧合及通气血流比 俯卧位通气临床实施比较困难，与护理人员的配备、导管俯卧位通气临床实施比较困难，与护理人员的配备、导管及减压措施有关及减压措施有关 努力尝试克服困难，争取为重症患者提供更多的治疗护理努力尝试克服困难，争取为重症患者提供更多的治疗护理方案方案37感谢护理部、气道学组给我这次宝贵的机会感谢护理部、气道学组给我这次宝贵的机会感谢叶向红、吴莉莉、范杰梅护士长给予悉心的指感谢叶向红、吴莉莉、范杰梅护士长给予悉心的指导和帮助导和帮助感谢科室同事的帮忙和配合感谢科室同事的帮忙和配合38 谢谢 谢谢39
