1、 滇西精神卫生人力资源培训基地 大理州第二人民医院 主任医师 陈福新 病例分享 患者：男，46岁，未婚，中学教师，大学文化程度，体健，个性格倔强，好读书，社交少。患者35岁时工作曾被调动，之后不久精神紧张，怀疑有人监视跟踪，认为是学校的某个人所为，向学校领导反应，说在何时何地被跟踪，邻居的一些行为是怪异的，都认为是该人所指派来监视他的。经过领导调查并非事实，进行解释说服无效，患者坚信是有人故意迫害他，甚至认为领导是同谋，是幕后指使，一些亲属来向他做工作说服，患者认为这些亲属也是被收买了。反复向法院提出控告，法院未予受理，从此他发传单，贴大字报。期间患者能正常工作，但因多次诉讼扰乱社会秩序，而被
2、收住院治疗。入院精神检查：患者一般表现与正常人无异，智能良好，记忆和情感无异常，能主动与医生接触，侃侃而谈，内容多是谈系统化的被害妄想，未引出幻觉，否认有病，拒绝治疗，表示出院后仍然要去控告领导及单位，即使受挫仍然要诉讼。躯体及各种化验检查未见异常。诊断：“？”一、概述 又称持久的妄想性障碍 是一组以较固定的持续性妄想为最突出特征的精神障碍。二、临床表现 妄想是最突出的临床表现 妄想具有系统性，内容相互关联或成套，妄想症状持久，有时持续终生。妄想内容涉及：被害、疑病、夸大，也可与诉讼或嫉妒有关，或坚信身体畸形，确信别人认为自己有异味。临床表现 典型患者一般没有其它精神症状，可有与妄想相关的幻嗅
3、或幻味。有时可能伴有抑郁情绪。对妄想无自知力，可有与症状相关的异常行为，少数患者可出现蓄谋的伤害行为。不涉及妄想时，情感、言语和行为一般无明显异常。一般不导致精神衰退，病程常常持续，晚年妄想的程度可能下降。分 类 偏执狂 偏执状态 更年期偏执状态临 床 表 现 以持久、不可动摇和高度系统化的妄想为特征。以系统妄想为主要症状。思维始终保持条理和有逻辑，情绪和行为与妄想一致，没有幻觉和其他精神病性症状。较少出现人格的衰退。临 床 表 现 妄想不如偏执狂那样系统、顽固和持久，可能有泛化。病人可很好完成工作，社会适应能力保存，往往不去医院就诊。较偏执狂为多，但较精神分裂症偏执型为少。临 床 表 现 初
4、次发病于更年期阶段，以一定程度系统化的妄想为主要症状。常见为嫉妒妄想和被害、疑病妄想。伴有情绪易激动，紧张，并有自主神经和内分泌功能紊乱。人格相对完整，病程长久不易衰退，预后较好。临 床 表 现 妄想总结 相对独立而系统的妄想是诊断本病的特征性症状。建立在与患者人格缺陷有关的一些错误判断或病理思考的基础上；妄想的结构有层次，条理分明，其推理过程有一定的逻辑性；内容不荒谬，有的与患者经历及处境有密切联系，并根据现实情况赋予一种新的解释；妄想不泛化。三、诊断与鉴别诊断诊 断 标 准症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，主要为被害、嫉妒、夸大、钟情等。严重标准：社会功能严重受
5、损和自知力障碍 诊 断 标 准 病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续6个月。排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、精神分裂症、情感性精神障碍。鉴别诊断 出现幻听强烈提示精神分裂症，如有被控制感、思维被广播等也提示精神分裂症。头部CTMRI对明确是否有脑器质性病变有帮助。鉴 别 诊 断 精神分裂症 偏执性精神障碍妄想内容 不系统而又荒诞 系统、固定妄想结构有泛化现象思维始终保持有条理和有逻辑伴随症状各种幻觉及其他精神分裂症特点无幻觉及其他精神病性症状情感特点 情感不协调情感和行为与妄想相一致精神衰退 明显 无 四、治疗 抗精神病药是治疗妄想性障碍的有效选择。具
6、体参考精神分裂症的治疗。心理治疗可帮助建立良好的医患关系，获得患者对维持服药的合作；并帮助患者改善人际关系。改变病态认知，提高社会适应能力预 后 病程长，预后不良。可长年不愈，到了晚年，妄想观念可随体弱年迈逐渐平静，但病人症状自始至终不会出现衰退。由于妄想的长期存在，患者的社会功能可明显受损。病例讨论 患者，男，46岁，已婚，个体经营 患者5年来对自己的妻子总是不信任，怀疑妻子与他人有染，常常跟踪尾随妻子外出，检查妻子的手机信息和电话往来，当自己外出时不允许妻子离开家半步，也不允许回娘家，更不允许单独外出。患者外出回家时首先在家中到处查看一番，看是否有可疑现象，还要单独把儿子叫到一旁询问一番，
7、问妻子在自己不在家时的行踪。当观察到一些可疑现象时，逼问妻子解释，甚至打骂妻子。每当外出饮酒回家后总要暴打妻子，只因怀疑妻子不忠。患者妻子为此焦虑失眠，没有任何自由感，长时间只是呆在家中做家庭妇女，一次要求开一家服装店充实自己的生活，可是才开张不久，患者就又打又骂其妻子，骂其在服装店里与他人眉来眼去，有不轨行为，强迫妻子把服装店关掉。病例讨论一天其妻子外出买菜，被患者跟踪，妻子只是与一位男性买菜的交流了几句话，回来后遭受到患者的一顿暴打。因患者的暴力行为，妻子多次欲离婚或控告他的家暴行为，可是每当此时患者总是痛哭流涕地跪在妻子面前认罪，表示要改错好好待她。2天前因患者的嫉妒猜疑，再次打其妻子，妻子的家人把患者带到医院要求给予住院医治不切实际的嫉妒。患者不认为自己有何精神问题，拒绝医治。诊断：“？”总结 以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性 情感、意志行为与妄想协调 精神无衰退
