1、偏瘫早期PT床上标准化操作康复一人康复一人 幸福一家幸福一家 温暖一片温暖一片肢体功能影响要素 运动 控制 平衡 协调 病理性运动模式-共同运动和联合反应 痉挛 肌群恢复不均衡偏瘫和偏瘫恢复的本质n偏瘫实质上是运动模式的丢失。n偏瘫的恢复实质上是对运动模式或者功能动作的再学习的过程。n在再学习的过程中由于有肌痉挛、病理性运动模式（如共同运动和联合反应）、病理性反射（紧张性颈反射、紧张性迷路反射）的存在等因素，使再学习的过程中出现各种各样的错误动作和错误习惯，这些错误可以不同程度的影响甚至限制再学习的进程。在运动再学习的过程中，偏瘫康复治疗师的作用就是鼓励、指导和训练患者。及早发现和纠正由于肌痉
2、挛、肌无力、异常感觉、病理性运动模式（如共同运动和联合反应）、病理性反射（紧张性颈反射、紧张性迷路反射）等因素所造成的各种错误动作，避免出现错误习惯。偏瘫康复的阶段Brunnstrom六个阶段周围N瘫（量变）中枢N瘫（质变）迟缓期 痉挛期 联带运动期 部分分离期 分离期 正常 原始的异常运动模式 部位 屈肌共同运动模式 伸肌共同运动模式上肢 肩胛带 上提后缩 前伸向下 肩 外展外旋（内旋）内旋内收 肘 屈曲 伸展 前臂 旋后（旋前）旋前 腕 屈曲 微背伸 手指 屈曲内收 屈曲内收下肢 骨盆 上提内收 髋 屈曲外展外旋 伸展内收内旋 膝 屈曲 伸展 踝 背屈外翻 跖屈内翻 趾 伸展 跖屈内收典型
3、的痉挛模式是以上肢屈肌,下肢伸肌模式为特点 头：患侧屈曲，面转向健侧 肩胛带：后撤，下沉 肩关节：内收，内旋 肘关节：屈曲 前臂：旋前 腕关节：掌屈，尺偏 手指：屈曲，内收 躯干：患侧屈曲、后方旋转 骨盆：上提、后方旋转 髋关节：伸展，内收，内旋 膝关节：伸展 踝关节：趾屈，内翻 足趾：屈曲，内收偏瘫患者的康复目标与训练计划恢复阶段临床特征训练目标训练计划弛缓期肌肉松弛肌张力低下无自主性运动预防痉挛的出现预防联合反应的出现预防并发症及继发性损害诱发正常的运动模式良肢位的保持体位转移训练被动运动患侧肢体辅助主动运动痉挛期痉挛、腱反射亢进出现异常的姿势反射出现异常的运动模式抑制痉挛和异常的运动模式
4、促进分离运动，用正常的运动模式完成基本动作抑制痉挛训练肢体负重训练躯干控制训练双侧肢体协调训练肢体正常运动模式训练矫正异常姿势恢复期痉挛逐渐减轻关节出现分离运动协调性基本接近正常平衡性基本接近正常加强肢体运动功能协调性加强身体耐力加强动态平衡稳定性加强步行能力运动速度训练精细运动训练运动协调性训练步行训练一、被动活动（仰卧位）维持扩大ROM，体会运动的感觉（原则：早期除肩关节有特殊要求外，要求每个关节都要活动到位）肩胛带的活动：耸肩、外牵、前伸、环转 肩关节的活动：前屈900、上举1800、内收450、外展900、外旋900、内旋900（后伸500-坐立位）、环转3600 肘关节的活动：屈15
5、00、伸00 前臂的活动：旋前900、旋后900 腕关节的活动：背伸700、屈曲900、尺偏550、桡偏250、环转 拇指：外展600、内收00，掌侧外展900、内收900，MP屈曲600、伸展100，IP屈曲800、伸展100 指关节的活动：MP背伸450、屈曲900，PIP伸展00、屈曲1000，DIP伸展100、屈曲900，外展、内收、扭转躯干的活动：扭转900（后伸250、前屈800、左右侧屈350及旋转450-端坐位）髋关节的活动：屈曲1250、内旋450、外旋450、内收300、外展450（后伸150-健侧卧位或俯卧位）膝关节的活动：屈1500、伸00踝关节的活动：背伸200、跖屈
6、450、内翻350、外翻200、环转趾关节的活动：MP背伸400、屈曲350，PIP背伸00、屈曲 350，DIP 背伸00、屈曲500，外展、内收、扭转二、主动运动的诱发顺序 无关节受限及痉挛时全关节被动活动23次即可进行主动运动诱发 活动形式：被动运动辅助主动运动主动运动抗阻主动运动 尽量以分离运动、抗痉挛模式进行诱发 早期不能肌力评定，出现分离运动后可以（三基医师分册P682）。而是肌力功能试验（MFT）如：Brunnstrom偏瘫功能试验主要取仰卧位肩胛带：耸肩（可双侧耸肩诱发）斜方肌、肩胛提肌，可联带三角肌、前伸-前锯肌、胸小肌肩关节：1、前屈900内收手摸对侧肩-胸大肌上侧部；2、
7、肘伸直肩前屈上举-三角肌前缘、肱二头肌、喙肱肌；3、外展-三角肌中部、冈上肌；4、后期端坐位后伸-三角肌后缘、肱三头肌 肘关节：肩关节前屈900伸肘屈肘3/7开-肱三头肌、二头肌、肱肌（预防胸大肌背阔肌下缘出现联带运动）前臂：上肢自然平放身侧，旋后-旋后肌、旋前-旋前圆肌、方肌 腕关节：背伸、尺偏背伸-桡、尺侧腕伸肌 指关节：伸展-指伸肌、（可做少量的屈曲握拳）Brunnstrom分级、评价内容训练骨盆控制：双桥、单桥 双桥：双足平放与肩部同宽，要求双膝并拢抬起臀部-躯干骨盆控制、臀大肌的力量、伸肌模式的抑制与分离、下肢的控制能力 单桥：基本同上 俯卧位：飞燕式-臀大肌的力量、骨盆控制调整能力
8、髋膝关节：髋稍内旋屈髋屈膝、内收、外展、控制屈髋-股四头肌直头、髂腰肌、阔筋膜张肌、耻骨肌、缝匠肌；内收-股内侧肌；外展-臀中、小肌、阔筋膜张肌膝关节：足跟贴住床面屈髋屈膝-腘绳肌；俯卧位-屈膝踝关节：髋稍内旋屈髋屈膝诱发踝关节背伸-趾长伸肌、第三腓骨肌；胫前肌、拇长伸肌（采用Rood手法、快速牵张痉挛法）健侧卧位：髋关节：直腿后伸-臀大肌，直腿外展：臀中肌，臀小肌 俯卧位：髋关节：直腿后伸-臀大肌、腘绳肌，或屈膝后伸-分离运动；膝关节：屈膝、控制-腘绳肌、小腿三头肌下肢分离运动训练 仰卧位于床边：患侧下肢伸髋屈膝900踝背屈放于床侧，让患者屈髋屈膝抬起下肢放在床上-迈步训练准备、分离运动 挺
9、髋抬臀：挺髋屈膝，足放于床边凳子上 Brunnstrom分级、评价内容训练 主动诱发关节运动时，为了让患者体会运动的感觉及诱发出某方向的主动运动应当该方向诱发次数适当增加：10次/组、三组/天。诱发主动运动时手上感觉：斜坡上的汽车只要出现一丁点主动运动就会下滑或匀速平地滑行只要出现一丁点主动运动就会加速一样。上肢运动控制训练 上肢的控制训练：将患侧上肢被动移到空间的某一位置，然后放手，指示患者将肢体控制在此位置保持不动。上肢定位放置训练：指示患者将定住的肢体由此位向上或向下运动，再返回原位。指鼻试验、指指试验 按照指令将患肢做出任意动作及位置下肢控制训练 下肢运动控制训练：足底贴住PT床面进行
10、中立位（可以稍内旋）缓慢的屈髋屈膝 下肢的控制训练：将患侧下肢被动移到空间的某一位置，然后放手，指示患者将肢体控制在此位置保持不动。下肢肢定位放置训练：指示患者将定住的肢体由此位向上或向下运动，再返回原位。跟膝胫试验 按照指令将患肢做出任意动作及位置平衡训练 原则：确保良好的身体对线，姿势由静态到动态、重心由低到高、支撑面由大到小、稳定性由稳定到不稳定、训练难度由易到难 卧位翻身 翻身坐起 端坐位静态、动态平衡训练 跪位训练 坐下起立 立位重心转移 立位迈步训练卧位翻身 仰卧位翻向侧卧位：此训练目的是加强患者在床上移动的能力，预防褥疮，提高生活自理能力，同时翻身训练也是一种全身性的活动，可刺激
11、患者的感觉和运动功能，增强训练意识 翻身前的准备动作：双手掌对掌，十指交叉，患侧拇指在上，肘关节伸展，指示患者双手上举，高于头部，再回原位 身体上部的旋转动作：双手上举，肩部充分前伸，肘、腕关节伸展，向左右摆动 健侧下肢可屈膝抬臀辅助翻身卧位起坐训练 目的是教会患者借助健侧的力量，按照正确的顺序从卧位坐到床边，提高患者的自理能力 健侧卧位：患者健侧下肢辅助患侧下肢屈髋屈膝PT床边外，用健侧肘支撑起身坐起；患侧卧位则是健侧手支撑坐起 仰卧位：患者健侧下肢插入患侧下肢并移至床边，侧身用健侧肘支撑起身坐起。坐位平衡训练 促进坐位平衡反应，增强躯干的控制能力，并为正常步行作基础性训练 重心向患侧转移训
12、练：治疗师位于患侧，双手控制患侧上肢，使之处于抗痉挛位，并向患侧方向移动，再回原位；Bobath握手，左右肘关节触到PT床，再回原位 重心前后转移训练：治疗师位于患者前方，用肘部将患侧上肢固定在自己腰部，指示患者躯干前倾；Bobath握手推球；前伸后仰；左右旋转 患侧上肢负重训练：将患侧上肢处于抗痉挛位，放在躯干侧方，指示患者将躯干重量放到患侧上肢。轮椅到床的转移：轮椅与床呈45摆放，治疗师帮助患者以其健侧为轴，重心前移，站起旋转身体，弯腰坐到轮椅俯卧位和跪立位的训练 手膝位训练：保持患侧上肢抗痉挛位充分负重，指示患者门前后、左右摇动体干获得平衡，再抬起健侧上下肢，使患侧充分负重。膝立位训练：
13、治疗师位于患侧，保持患侧上肢伸展，指示患者左右移动重心。单膝跪位训练：患侧下肢挺髋屈膝立于PT床上，健侧屈髋屈膝放于PT床上双膝跪位健侧迈步准备坐起和站立 下肢屈曲动作的训练：治疗师一手将患足保持在背屈、外翻位，足跟放在床面，另一手扶持患侧膝关节，维持髋内收，辅助患者完成髋膝关节屈曲动作。伸展下肢准备负重的训练：患侧下肢伸展，足背屈外翻，顶在治疗师大腿前部，治疗师沿患侧下肢长轴施加压力，指示患者进行小范围的膝关节屈伸动作。准备坐起和站立 骨盆控制和躯干旋转训练：并排放置三把椅子，患者双手交叉，向下方伸展，抬起臀部，轮流坐在椅子上或左右坐于PT床上 髋内收、骨盆旋前训练：指示患者把患腿跨在健侧腿
14、上。提腿训练：治疗师托住患侧足，指示患者向上提腿，再慢慢放下并练习在每一阶段进行控制。屈膝训练：将患者膝部被动屈曲大于90，指示患者在小范围内做膝伸展屈曲动作。站起和坐下训练！目的是为改善步行进行的基础性训练，加强患侧下肢的负重能力，体会重心变化的平衡控制及正确的起立模式。屈肌模式与伸肌模式的快速转换 站起训练：高床坐位，健侧臀部坐床沿，患腿落地，治疗师持患侧上肢抗痉挛位，指示患者挺髋，让膝负重；患者双手交叉向前方伸展，同时躯干向前倾，重心前移到双脚支撑面上，在此位置上慢慢站起。坐下训练：慢慢弯腿弯腰下降臀部，当臀部接近椅子时再抬起，反复数次，再坐到椅子上。坐下起立：5-10-15-20-30
15、次/日准备进行无划圈运动的步行训练 髋伸展位时膝屈曲动作：仰卧，患肢自膝部垂于床边，髋关节伸展，治疗师保持踝关节背屈、外翻，指示患者进行小范围的膝关节屈伸动作。髋内收外展的控制：仰卧，双膝屈曲位，双足平放与肩同宽。指示患者主动内收、外展髋部，再让骨盆离开床面进行此动作。站立位的左右重心转移 站立位的前后重心转移 站立位的左右迈步 站立位的前后迈步 单腿负重站立、单腿负重抬腿 平衡杠内步行、平地步行、实用步行 上下楼梯各个时期介入的条件与标准 急性期：病情稳定即可介入，预防合并症 垫上训练：病情稳定，神经学症状不再进展。卧位平衡、预防患侧忽略、易化正常的运动模式抑制痉挛、原始反射和异常运动模式。步行准备训练：立位到坐位自由转换、立位平衡及下肢自我控制能力 步行训练：重心转移良好、单腿负重10秒以上、立位下肢分离运动
