1、床旁呼吸力学监测及临床应用1 呼吸系统的力学特性o动力o阻力o肺充气状态2呼吸系统的阻力o 粘性阻力(resistive resistance)n 气道阻力：人体气道+人工气道Raw8l/(r4)具有流速和容积依赖性单位：cmH2O/L/S34呼吸系统的阻力o 弹性阻力(elastic resistance)n 顺应性（compliance）:单位压力引起的容积变化 CV/P具有容积依赖性单位：ml/cmH2OPV5监测气道阻力和肺顺应性的临床意义气道阻力增加o与人工气道有关n管腔狭小，扭曲，痰痂形成o与气道有关n气道痉挛，分泌物增加弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、
2、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖、腹胀动态肺充气6呼气末肺充气状态o静息平衡位（resting equilibrium position）n功能残气量（functional residual capacity，FRC）n肺泡压=大气压o肺过度充气：呼气末肺容积（EELV）超过FRCn静态肺过度充气：恒定外力作用，如PEEP（static pulmonary hyperinflation，SPH）o肺泡压=PEEPn动态肺过度充气：呼气不完全（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH）o肺泡压=内源性呼气末正压（PEEPi）78呼气末肺容积与压力变化FRCPal
3、v=0PEEPPEEPiVdynVstTotal PEEP9PEEPi的影响因素n气道阻力增加 n呼吸系统弹性下降n气道动态塌陷n通气量过大n呼气时间不足n呼气肌的作用10PEEPi的临床意义n增加肺损伤的危险性n对循环系统产生不良影响n增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳11PEEPi的临床意义n增加肺损伤的危险性n对循环系统产生不良影响n增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳12内源性内源性PEEP=6 cmH2O外源性外源性PEEP=0 cmH2O触发灵敏度触发灵敏度=2 cmH2O肺泡内压力肺泡内压力13呼吸系统力学模型ResistanceElastance/Compliance14呼吸机工作原理：运动方程
4、（equation of motion）P1=Flow x ResistanceP2=Volume/CompliancePaw=Flow x Resistance+Volume/Compliance+PEEPP3=PEEPPaw15IPPV基本设置基本设置PIPPplat16 PIP与Pplat的影响因素VCV通气：通气：Volume和和Flow已知已知 PIP=Flow x Resistance+Volume/compliance+PEEP用于克服气道阻力、弹性阻力和PEEP Pplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服弹性阻力和PEEP PIP-Pplat=Flow x
5、 Resistance用于克服气道阻力关键是测关键是测Pplat 及及PEEPPIPPplat17Pplat和PEEP的测量o吸气末阻断法（inspiration hold）o呼气末阻断法（expiration hold）1819PEEPi20应用阻断法的注意事项o 消除自主呼吸的影响o 采用定容控制通气o 流速恒定，并固定潮气量o 阻断时间足够长o 所测值为平均值21平台压（Pplat）的影响因素Pplat=Volume/Compliance+PEEPo 顺应性o PEEPo 潮气量22C=50，2523PEEP=0，524VT=400，60025平台压的临床意义o 可代表肺泡压的大小o 与
6、肺损伤的关系密切o 限制平台压不超过30-35 cmH2O26气道峰压（PIP）的影响因素PIP=Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEPo 顺应性o 潮气量o PEEPo 气道和气管内导管阻力o 吸气流速27R=5，2028F=50，3529F=50，2630气道峰压的临床意义o气道峰压是设置压力报警限的根据 n 实际气道峰压之上5-10cmH2On 以不高于45cmH2O为宜 o气道峰压与气压伤的关系 31气道峰压报警如何处理？32 流速或气道阻力对气道流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平峰压产生影响，但对平台压无影响台压无影响 顺应性的变化对
7、气道峰顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同压和平台压都产生相同影响影响33VT=340，RR=15，FLOW=30,PEEP=534PIP:37.2cmH2OPplat:20.0 cmH2OPEEP:10.7cmH2OPplat35气道阻力的计算PIP-Pplat=Flow x Resistance R=(PIP-Pplat)/Flow =(37.2-20.0)/0.5 =34.4 cmH2O/L/SPIPPplat36顺应性的计算Pplat=Volume/Compliance+PEEPC=VT/(Pplat-PEEP)=340/(20.0-10.7)=36.6 ml/cmH2OPplat
8、PEEP37 MDI+Spacer雾化吸入万托林 400ug 15min后Ppeak:29.4cmH2OPplat:18.0 cmH2OPEEP:8.4cmH2O38雾化吸入疗效R R改善率为改善率为33.7%33.7%39平均气道压(Pmean)o 数个周期中气道压的平均值o 与影响PIP的因素及吸气时间长短有关o 近似于平均肺泡压o 其大小与对心血管系统的影响直接相关40胸内压（Ppl）/食道压（Pes）o胸内压与食道压的关系n 食道内压能较好地反映胸内压n 绝对值有一定的差别n 两者的变化幅度和趋势一致o测量方法：食道球囊法4142关于跨肺压o与肺容积变化直接相关o与肺损伤直接相关43特
9、定情况下跨肺压特定情况下跨肺压:控制通气与自主呼吸控制通气与自主呼吸;肥胖肥胖/腹内压增高腹内压增高44机械通气波形o 曲线n 流速-时间曲线 F-T curveF-T curven 压力-时间曲线 P-T curveP-T curven 容量-时间曲线 V-TV-T curvecurveo 环n 压力-容量环 P-V loopP-V loopn 流速-容量环 F-V loopF-V loop45呼吸力学曲线（环）o推算指标：顺应性、呼吸功o气流受限和肺过度充气的判断o确定潮气量和最佳PEEPo判断触发灵敏度是否合适o人机协调的监测o气道分泌物过多的判断o支扩药物效果的判断o呼吸机管道系统密闭
10、性的判断46流速-时间曲线47吸气流速曲线（1）48吸气流速曲线（2）49吸气流速曲线（3）50呼气流速曲线（1）51呼气流速曲线（2）52呼气流速曲线（3）53呼气流速曲线（4）54压力-时间曲线（1，VCV）55压力-时间曲线（2，PCV）56压力-时间曲线（3）57压力-时间曲线（4）58压力-时间曲线（5）59压力-时间曲线（6）60压力-时间曲线（7）61压力-时间曲线（8）62压力-时间曲线（9）63容积-时间曲线（1）64容积-时间曲线（2）65容积-时间曲线（3）6667呼吸力学曲线分析步骤o确定通气模式n 控制模式：VCV，PCVn 自主呼吸模式：PSV，CPAP，自主呼吸n 皆而有之：SIMVPSVo分别分析自主呼吸和控制通气n 每一次通气的流速发生过程n 是否协调o分析原因，寻找对策686970717273ACMV中的流速不协调原因n 固定流速n 峰流速不够n 潮气量不够对策对策n上调流速上调流速n采用压力限制方式采用压力限制方式n采用采用PCVPCVVAVVAV747576777879808182
