1、呼吸系统应知应会呼吸系统应知应会2021/6/201解剖解剖l呼吸道解剖呼吸道解剖l肺的分叶肺的分叶左肺左肺2叶叶8段段尖后、前、上、下尖后、前、上、下背、内前、外、后背、内前、外、后右肺右肺3叶叶10段段尖、后、前、外、内尖、后、前、外、内背、内、前、外、后背、内、前、外、后2021/6/202解剖解剖l支气管树分级支气管树分级左支气管左支气管LOB，LUB右支气管右支气管ROB，RZB，RMB，RUB2021/6/203解剖解剖l胸膜腔和胸廓的基本结构胸膜腔和胸廓的基本结构2021/6/204生理和病理生理生理和病理生理l呼吸衰竭呼吸衰竭海平面静息状态呼吸空气的情况下的低氧血症，伴海平面静
2、息状态呼吸空气的情况下的低氧血症，伴或不伴高碳酸血症或不伴高碳酸血症低氧血症：凡海平面、静息时呼吸室内空气状态下，动低氧血症：凡海平面、静息时呼吸室内空气状态下，动脉血氧分压（脉血氧分压（PaO2）低于）低于8kPa(60mmHg)。高碳酸血症：动脉二氧化碳分压（高碳酸血症：动脉二氧化碳分压（PaCO2）高于）高于4.47kPa(50mmHg)。2021/6/205生理和病理生理生理和病理生理l呼吸衰竭的分类呼吸衰竭的分类按病理生理和血气分析结果按病理生理和血气分析结果型呼吸衰竭（主要由于换气功能障碍所致）型呼吸衰竭（主要由于通气功能障碍所致）按病变部位分类按病变部位分类中枢性周围性按起病缓急
3、分类按起病缓急分类急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭2021/6/206生理和病理生理生理和病理生理l缺氧的病理生理缺氧的病理生理l对呼吸l对循环l对中枢l对血液l对消化系统l对肾脏2021/6/207生理和病理生理生理和病理生理l二氧化碳潴留的病理生理二氧化碳潴留的病理生理l对呼吸l对循环l对中枢l对酸碱平衡和电解质2021/6/208血液气体交换：氧血液气体交换：氧-血红蛋白解离曲线血红蛋白解离曲线2021/6/209酸碱平衡调节酸碱平衡调节2021/6/2010血气分析血气分析Normal RangeClinical IndicationpH7.35-7.45Acid-Base parameter
4、PCO235-45Respiratory parameterHCO3-22-27Metabolic parameter2021/6/2011血气分析血气分析2021/6/2012酸碱代偿酸碱代偿Metabolic acidosis Winters formula:PCO2=1.5(HCO3)+8 2.Metabolic alkalosis PCO2 0.7 mmHg for every 1 mEq/L HCO3.Respiratory acidosis Acute 1 mEq/L HCO3 for every 10 mmHg PCO2.Chronic 3.5 mEq/L HCO3 for ev
5、ery 10 mmHg PCO2.Respiratory alkalosis Acute 2 mEq/L HCO3 for every 10 mmHg PCO2.Chronic 5 mEq/L HCO3 for every 10 mmHg PCO2.2021/6/20132021/6/2014体格检查体格检查l视：呼吸频率、呼吸深度、呼吸运动、呼吸节律及幅度l触：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感l叩：叩诊音，肺界（肺上界、肺下界、肺底移动度）l听：呼吸音，罗音，语音共振，胸膜摩擦音2021/6/2015胸腔积液胸腔积液TransudateExudateAppearanceclearClear
6、with a slight yellow tintGravity1.018RivaltaNegativePositiveProtein quantity 30g/LProtein,PF/S0.5LDH200IU/LLDH,PF/S0.6Glucose,PF/S1White cell count100106/L2021/6/2016Lights criteriaProtein:Pleural fluid/serum0.5Lactate dehydrogenase(LDH):Pleural fluid/serum 0.6LDH Value:Pleural fluid/normal serum 2/
7、3满足任意一条即可判断为渗出液。满足任意一条即可判断为渗出液。2021/6/2017渗出液病因：渗出液病因：l感染（25%）：细菌、结核、真菌、病毒、寄生虫l肿瘤（15%）：原发性肺癌、转移瘤、间皮瘤l免疫病：RA、SLE、Wegeners、Churg-Straussl肺栓塞（10%）：75%PE 为渗出液，25%PE 为漏出液l胃肠道疾病：胰腺炎、食道破裂、腹腔脓肿l其他：外伤、乳糜胸。2021/6/2018漏出液病因（心、肝、肾）漏出液病因（心、肝、肾）l充血性心衰（40%）l缩窄性心包炎l肝硬化l肾病综合症l其他：PE、肿瘤（淋巴管阻塞）、粘液性水肿、CAPD2021/6/2019胸水的
8、结果判读和鉴别诊断胸水的结果判读和鉴别诊断TestAbnormalAssociated conditionsRBC,per mm3100,000Maglignancy,trauma,PEWBC,per mm310,000Pyogenic infectionNeu,%50Acute pleurityLym,%90TB,malignancyEos,%10Pneumonthorax,resolving infectionMesothelial cellsabsentTB2021/6/2020胸水的结果判读和鉴别诊断胸水的结果判读和鉴别诊断TestAbnormalAssociated conditio
9、nsGlucose,mg/dl60Empyema,TB,malignancy,RAPH1PancreatitisBacteriologicPositiveSuggestive of bacterial infectionCytologyPositiveDiagnostic of cancer2021/6/2021结核性胸腔积液结核性胸腔积液lAdenosine deamniase(ADA)level in fluid/ADA level in serum1l Amplification for Mycobacterium tuberculosis in pleural fluidl Cultu
10、re癌性和免疫性胸腔积液：癌性和免疫性胸腔积液：Cancer:cytologic analysis and biologic marker.Immunologic diseases:ANA titer;RF level.2021/6/2022胸穿的适应症胸穿的适应症1诊断：确定积液的性质。诊断：确定积液的性质。2治疗：治疗：l大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，放出积液或积气减轻症状。时，放出积液或积气减轻症状。l抽吸脓液治疗脓胸。抽吸脓液治疗脓胸。l胸腔内注射药物（肿瘤病人注射化疗药物，气胸腔内注射药物（肿瘤病人注射化疗药物，气胸病人注射粘连剂
11、等）。胸病人注射粘连剂等）。2021/6/2023痰标本痰标本l原则：原则：l在抗生素治疗前采集标本。在抗生素治疗前采集标本。l床边教育病人，先漱口、刷牙，深咳嗽，留取脓性痰送检。床边教育病人，先漱口、刷牙，深咳嗽，留取脓性痰送检。l尽快送检，不得超过尽快送检，不得超过2h2hl肉眼观察：脓性、血性、咖啡色、粘液状、铁锈色肉眼观察：脓性、血性、咖啡色、粘液状、铁锈色l涂片革兰染色镜检：每低倍视野鳞状上皮涂片革兰染色镜检：每低倍视野鳞状上皮C10C25WBC25个或二个或二者比例者比例11：2.52.52021/6/2024支气管镜检查的适应症支气管镜检查的适应症1.原因不明的咳血原因不明的咳血
12、2.性质不明的性质不明的DPLD、肺内孤立结节或肿块需活检、肺内孤立结节或肿块需活检3.吸收缓慢或在同一部位反复发生肺炎吸收缓慢或在同一部位反复发生肺炎4.难以解释的持续性咳嗽或局限性喘鸣音难以解释的持续性咳嗽或局限性喘鸣音5.原因不明的肺不张或胸腔积液原因不明的肺不张或胸腔积液6.原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞阻塞7.X胸片无异常，而痰中找到瘤细胞胸片无异常，而痰中找到瘤细胞8.用于治疗用于治疗2021/6/2025支气管镜检查的禁忌症支气管镜检查的禁忌症1.严重心脏病、心功能不全、严重心律失常、频发心严重心脏病、心功能不全、严重
13、心律失常、频发心绞痛绞痛2.严重肺功能不全严重肺功能不全3.主动脉瘤有破裂危险主动脉瘤有破裂危险4.颈椎畸形，无法插入颈椎畸形，无法插入5.有难以控制的出血素质者有难以控制的出血素质者6.极度衰弱不能耐受检查极度衰弱不能耐受检查7.对麻醉药过敏对麻醉药过敏8.急性上呼吸道感染者暂缓检查急性上呼吸道感染者暂缓检查2021/6/2026机械辅助呼吸的适应症机械辅助呼吸的适应症l呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸衰竭一般治疗方法无效者；lPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍3540次次/分或分或68次次/分；分；l呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；l呼
14、吸衰竭伴有严重意识障碍；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；l严重肺水肿；严重肺水肿；2021/6/2027胸片的规范化读片顺序胸片的规范化读片顺序l胸壁/胸廓l软组织：胸锁乳头肌及锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头l骨骼：肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨、胸椎l膈肌l右高于左1-2cm，第9、10后肋/第6前肋间隙l局限性膈膨升、波浪膈l胸膜l胸腔积液、气胸及液气胸、胸膜肥厚、粘连及钙化l肺l纵隔2021/6/2028正侧位胸片正侧位胸片2021/6/2029胸部常见片影的鉴别胸部常见片影的鉴别鉴别要点：分布、部位、形态、密度、肺纹理、动态l感染性疾病：浸润型肺结核（干酪性肺结核）、非典型肺炎、大叶肺炎、
15、支气管肺炎、真菌性肺炎、肺脓肿、慢性机化性肺炎l过敏性肺炎、loeffler综合征、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、WG、CSSl肺水肿、肺梗死、肺出血肾炎综合征、特发性含铁血黄素沉着征、PAPl肺泡癌、肺炎样转移瘤、原发性淋巴细胞性肺炎l放射性肺炎、矽肺、黏液囊肿2021/6/2030结节性阴影的鉴别结节性阴影的鉴别l血管性：肺水肿、ARDS、肺出血l感染性：支气管肺炎、支气管播散性肺结核、血行播散性肺脓肿、Loeffler综合征、外源性过敏性肺泡炎、WG、结节病l肿瘤性：转移瘤、HD、肺腺瘤病、恶性平滑肌瘤病l尘肺、组织细胞病X、PAP2021/6/2031胸部胸部CT2021/6/20322021/6/20332021/6/2034纵隔窗上纵隔窗上2021/6/2035纵隔窗中纵隔窗中2021/6/2036纵隔窗下纵隔窗下2021/6/2037
