1、顺畅呼吸顺畅呼吸 自由成长自由成长 Slide 1 Slide 2咳嗽咳嗽定义：咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%80%以上。分类：根据咳嗽的时间（儿童）急性咳嗽：2周亚急性咳嗽：2周，4周慢性咳嗽：4周Richard S,et al,“The diagnosis and treatment of cough”,N Eng J Med 2000;343(23):1715-17213咳嗽的机制咳嗽的机制传入神经传入神经 同侧迷走神经 舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经传出神经 横膈&脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经感受器感受器喉及支气管、喉及支气管、横膈、横膈、
2、胸膜、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、食管、快反应适应牵张感受器、无髓鞘无髓鞘C C纤维纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢效应器效应器呼气肌、呼气肌、横膈、喉、支气管横膈、喉、支气管SMSM4急性咳嗽：感冒 过敏性鼻炎、COPD急性加重等亚急性咳嗽：感染后*细菌性鼻窦炎、哮喘哮喘等慢性咳嗽:UCAS(PNDS)哮喘哮喘 NAEB(非哮喘性的嗜酸细胞性气管炎）GERDMelvin R,et al,“Overview of common causes of chronic cough”,Chest,06;129(S1):59-62
3、咳嗽的病因学咳嗽的病因学5儿童咳嗽的病因学儿童咳嗽的病因学 Julie,M,et al,“Evaluation and outcome of young children with chronic cough”,Chest,06;129(S1):1132-1141;袁大华，”儿童慢性咳嗽194例病因分析“，临床误诊误治，2006；19（11）：3031PBB:迁延性细菌性支气管炎；NR：自行缓解；B/ectasis:支气管扩张；Uncert:不明原因；Asth:哮喘相关症状6咳嗽和哮喘咳嗽和哮喘咳嗽是儿童非常常见的症状，在11岁以下儿童占到30。根据Tucson研究非感冒引起的反复咳嗽的发生率
4、从2岁的13上升到6岁时的27。咳嗽是哮喘的临床症状之一，哮喘也可以只表现为咳嗽，单纯咳嗽的哮喘定义为咳嗽变异型哮喘（CVA）。咳嗽变异型哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘。CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的2429（美国非吸烟成人患者）。Peter V,et al,“Chronic cough due to asthma”,Chest,2007；129：S75-797咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘的病人，哮喘以慢性咳嗽为主要症状（如果不是唯一）。咳嗽变异型哮喘常见于儿童，咳嗽症状尤见于晚上，而白天可以正常。对于这些病人肺功能的变异率或气道高反应性以及痰液的嗜酸细胞检
5、查数据就尤为重要。咳嗽变异型哮喘必须和嗜酸细胞性支气管炎区别，后者的肺功能和气道反应性正常。2006 GINA咳嗽变异型哮喘尤见于儿童。咳嗽是主要的症状，并常常发生在夜间，而白天检查可以正常。晨间和下午的PEF变异率和/或试验性抗炎或支气管治疗如果有效可以帮助诊断。2002 NEAPP8咳嗽变异型哮喘和哮喘的关系咳嗽变异型哮喘和哮喘的关系咳嗽变异性型哮喘与哮喘不同处：咳嗽变异型哮喘只有咳嗽典型哮喘症状：咳嗽、气喘、胸闷和呼吸困难咳嗽变异性型哮喘与哮喘共同处都有气道炎症的存在咳嗽变异型哮喘可能发展为典型的哮喘尚清;孟晓慧,咳嗽变异性哮喘误诊29例分析,医药论坛杂志,2004年 05期9哮喘的特点
6、哮喘的特点支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应 LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受体哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后的气道,其反应性增高;当接触于各种危险因素时,气道出现阻塞和气流受限(由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引起)。10咳嗽变异型哮喘的特点咳嗽变异型哮喘的特点支气管因平滑肌痉挛而收缩支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿水肿粘液分泌亢进粘液分泌亢进炎性细胞浸润炎性细胞浸润气道高反应气道高反应 LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受体11气道炎症气道炎症症状症状气道炎症是导致症状的根本原因气道炎症是导致症状的根本原因常
7、见哮喘症状:喘息 呼吸困难咳嗽 夜间觉醒普通感冒普通感冒运动运动过敏原过敏原触发触发触发触发触发触发12CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较Allergy 2004:59:10551062咳嗽变异性哮喘的气道炎症咳嗽变异性哮喘的气道炎症 13Niimi,et A,et al.Eur Respir J 1998;11:10641069CVA和典型哮喘嗜酸细胞和和典型哮喘嗜酸细胞和ECP水平比较水平比较咳嗽变异性哮喘和气道炎症咳嗽变异性哮喘和气道炎症14白三烯在白三烯在CVACVA中的作用中的作用CVA组和EB组和健康对照组LTC4有显著差异CVA组与EB组LTC4水平也有显著性差异罗炜
8、、赖克方等，中华结核呼吸杂志，2005；28（9）：626-629咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加15Niimi A，Eur Respir J 1998;11:1064CVACVA的严重度评分和炎症关系的严重度评分和炎症关系16Nakajima T,Allergol Int.2006;55(2):149-55 CVACVA的气道反应性和咳嗽敏感性的气道反应性和咳嗽敏感性17咳嗽感受器敏感性及气道反应咳嗽感受器敏感性及气道反应性性Capsaicin mg/ml.1401006020CVANormal100101.00.10CVANormalMethacho
9、line mg/mlP0.0518C.K.Kim et al,“sputum eosinphilia in CVA as a predictor of the subsequent development of classic asthma”Clin Exp Allergy 2003;33:1409-1414.咳嗽变异型哮喘可发展为典型的哮喘咳嗽变异型哮喘可发展为典型的哮喘在一项对于62名咳嗽变异型哮喘儿童跟踪4年的研究显示，有47.1%会发展为典型哮喘发展为典型哮喘者与其嗜酸细胞数量密切相关19Makoto T et al,“Childhood cough variant asthma an
10、d its relationship to classic asthma”Ann allergy asthma immunal 2003;90:652-6594.在另一项对于儿童咳嗽变异型哮喘和典型哮喘的研究：其中75的慢性咳嗽患儿被诊断为咳嗽变异型哮喘45的患儿在3年后被诊断为典型的哮喘发展为典型哮喘者：与其气道高反应的程度无关 与其喘息症状开始的时间有关20如何诊断咳嗽是否是哮喘如何诊断咳嗽是否是哮喘 Slide 21咳嗽变异型哮喘的诊断咳嗽变异型哮喘的诊断 咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间(或清晨)发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。用支气管扩张剂可使咳嗽发
11、作缓解。有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性。痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常。除外其他原因引起的慢性咳嗽22咳嗽变异型哮喘的误诊咳嗽变异型哮喘的误诊咳嗽变异型哮喘(CVA)的误诊较高。万方数据库检索20052007年，44篇文章关于咳嗽变异型哮喘的误诊原因分析。咳嗽变异型哮喘被误诊为反复呼吸道感染或支气管炎。误诊的主要原因：对于咳嗽变异型哮喘认识不够咳嗽变异型哮喘的诊断不明确（尤其是儿童）。尚清;孟晓慧,咳嗽变异性哮喘误诊29例分析,医药论坛杂志,2004年 05期23减少误诊的措施减少误诊的措施明确咳嗽变异型哮喘的特点“对于慢性咳嗽的病人，哮喘都要被作为一个潜在的病因来考虑，因为咳
12、嗽是哮喘非常常见的症状。”“如果没能做支气管激发试验，应该给予经验性治疗，如果咳嗽经抗哮喘治疗缓解，则可考虑为哮喘。“Peter V，et al ”Chronic cough due to asthma:ACCP evidence-based clinical practice guidelines Chest,2006;129:75-7924明确儿童哮喘的诊断明确儿童哮喘的诊断如果出现以下任何征象或症状，即高度怀疑哮喘：频繁的喘息发作多于每月1次活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽无季节变化的喘息症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续10天以上使用哮喘药物后症状改
13、善2006 GINA25高度怀疑小儿哮喘高度怀疑小儿哮喘如果症状在以下情况下出现或加重，即高度怀疑哮喘：接触长毛动物化学雾粒温度变化屋尘螨药物（阿司匹林，阻断剂）运动花粉呼吸道（病毒）感染烟雾强力的情绪表达2006 GINA26可能帮助评估儿童哮喘可能帮助评估儿童哮喘咳嗽伴有疑似哮喘的症状或特征，尤其是则伴发有任何喘息征象，或过敏病史，应高度怀疑哮喘可能。哮喘的咳嗽在没有伴发呼吸道感染时咳嗽表现为干咳。感染往往是诱发儿童哮喘发作的重要因素（在美国占80），使用1-2周抗生素无效的反复咳嗽要评估哮喘可能。27哮喘相关性咳嗽的治疗哮喘相关性咳嗽的治疗 Slide 28哮喘的治疗方案哮喘的治疗方案(
14、2006GINA)(2006GINA)哮喘教育环境因素控制按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICS长效2激动剂中高剂量ICS长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱29儿童慢性咳嗽的抗哮喘药物儿童慢性咳嗽的抗哮喘药物Anne Chang，et al,“Cough in children”MJA,2006;284(8):398-403;Anne Chang,et al:“Guidelines for
15、evaluating chronic cough in pediatrics”,Chest,2006;129:260-28330儿童慢性咳嗽抗哮喘治疗药物儿童慢性咳嗽抗哮喘治疗药物2激动剂：不论是口服还是吸入发现对于咳嗽没有作用，并同时存在一定副作用；Anne Chang，et al,“Cough in children”MJA,2006;284(8):398-403;Anne Chang,et al:“Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics”,Chest,2006;129:260-28331儿童慢性咳嗽的抗哮喘药物儿童慢性咳
16、嗽的抗哮喘药物激素：作为诊断性治疗建议使用相当于布地奈德剂量400g/天，如果23周无效，应停药而不应激素加量。即使有效也应重新评估是否咳嗽可能自行停止。吸入激素对于咳嗽症状的改善作用有限；使用时还应考虑到副作用问题。Anne Chang，et al,“Cough in children”MJA,2006;284(8):398-403;Anne Chang,et al:“Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics”,Chest,2006;129:260-28332儿童慢性咳嗽抗哮喘治疗药物儿童慢性咳嗽抗哮喘治疗药物抗组胺药物：对于
17、儿童的作用很小，在一个综述研究中显示单用组胺或联合减充血剂均不能改善症状（研究对象是15岁的儿童）。Anne Chang，et al,“Cough in children”MJA,2006;284(8):398-403;Anne Chang,et al:“Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics”,Chest,2006;129:260-28333白三烯受体拮抗剂的作用白三烯受体拮抗剂的作用 Slide 34白三烯在鼻及呼吸道组织中的作用白三烯在鼻及呼吸道组织中的作用Adapted from Hay DWP et al Trend
18、s Pharmacol Sci 16:304-309,1995.Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S;Lemanske RF JAMA 1997;278(22):1855-1873;Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.气道上皮气道上皮 黏液分泌增加黏液分泌增加 黏液吸收减少黏液吸收减少 阳离子蛋白（上皮细胞损害）阳离子蛋白（上皮细胞损害）感觉纤维感觉纤维 C平滑肌平滑肌(仅为肺部仅为肺部)收缩和增生收缩和增生 炎性细胞炎性细胞（如肥大细胞，嗜酸性细胞）（如肥大细
19、胞，嗜酸性细胞）血血管管水肿水肿 半胱酰胺白三烯半胱酰胺白三烯 嗜酸性细胞浸润嗜酸性细胞浸润 激肽释放增加激肽释放增加35白三烯受体拮抗剂对于儿童哮喘相关咳白三烯受体拮抗剂对于儿童哮喘相关咳嗽的作用嗽的作用结合哮喘和咳嗽的病因考虑，白三烯受体拮抗剂可能是一个很好的选择。有效改善咳嗽变异型哮喘有效抗炎（控制哮喘炎症）有效改善咳嗽症状同时对于感染后的症状有效36白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘Spector SL,Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:23237儿童咳嗽变异型哮喘的作用儿童咳嗽变异型哮喘的作用一项使用孟鲁司特钠治疗
20、小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P0.01）。谈键飞，陆敏，医药导报，2006；25（1):4138*Last on-treatment value选自选自Bisgaard H et al Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315322.3.7%-4.0%-5-4-3-2-1012345p=0.01孟鲁司特孟鲁司特 4 mg(n=214)安慰剂安慰剂(n=216)由基值由基值改改变变的的中位值中位值(%)白三烯受体拮抗剂抗炎作用白三烯受体拮抗剂抗炎作用39白三烯调节剂改善哮喘咳嗽症状白三烯调节剂改善哮喘咳嗽症状Spec
21、tor SL,et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2004 Sep;93(3):232-6咳咳嗽嗽频频率率自自基基线线降降低低(%)-20.70%-75.70%-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%安慰剂安慰剂孟鲁司特孟鲁司特40白三烯调节剂改善哮喘咳嗽症状白三烯调节剂改善哮喘咳嗽症状咳嗽症状由基线改善的评分(%)Knorr B et al.Pediatrics 2001;108:e48.一项针对慢性哮喘患儿的为期12周的双盲研究。35%0101520253035p=0.00326%41白三烯受体拮抗剂的作用白三烯受体拮抗剂的作用一项
22、对于婴幼儿RSV感染后气道反应疾病的研究显示白三烯受体拮抗剂有效改善病毒感染后的气道高反应性选自选自Bisgaard H et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379383.42总结总结 Slide 43哮喘相关性咳嗽哮喘相关性咳嗽咳嗽症状如同喘息一样也是哮喘常见症状之一；儿童哮喘的诊断可以依据GINA；对于孤立咳嗽的哮喘诊断，因在诊断性治疗的同时排除其他因素的可能；不论从哮喘还是咳嗽的角度，依据疗效和安全性白三烯受体拮抗剂可能可以作为一个理想的选择。44p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
