1、失眠指南雷灵失眠指南雷灵 我们的睡眠？左图：反映正常睡眠阶段的左图：反映正常睡眠阶段的EEG模式模式右图：睡眠阶段右图：睡眠阶段(觉醒觉醒S1S2S3S4S3S2REMS2S3S4S3S2REM.)22023-1-1人类一生的睡眠模式人类一生的睡眠模式32023-1-1背景42023-1-1 指南目录 小结小结 治疗治疗评估与诊断评估与诊断 定义与分类定义与分类 推荐强度划分标准推荐强度划分标准 目目 录录52023-1-1一、推荐强度划分标准一、推荐强度划分标准 级推荐：无禁忌症直接使用 级推荐：适应症充分可使用 级推荐：与患者讨论后使用 级推荐：需告知患者可能的潜在风险，无适应症不用。62
2、023-1-1二、定义失眠通常指患者对睡眠时间失眠通常指患者对睡眠时间和和(或或)质量不满足并影响白质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验天社会功能的一种主观体验。72023-1-1二、形式分类(1)睡眠潜伏期延长睡眠潜伏期延长:入睡时间超过入睡时间超过30min;(2)睡眠维持障碍睡眠维持障碍:夜间觉醒次数夜间觉醒次数2次或凌晨早醒次或凌晨早醒;(3)睡眠质量下降睡眠质量下降:睡眠浅、多梦睡眠浅、多梦;(4)总睡眠时间缩短总睡眠时间缩短:通常少于通常少于6h;(5)日间残留效应日间残留效应(diurnalresidualeffects):次晨感到头次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。昏
3、、精神不振、嗜睡、乏力等。82023-1-1二、病程分类(1)急性失眠急性失眠:病程小于病程小于4周周;(2)亚急性失眠亚急性失眠:病程大于病程大于4周周,小于小于6个月个月;(3)慢性失眠慢性失眠:病程大于病程大于6个月。个月。92023-1-1二、病因分类 原发性失眠：原发性失眠：生理性生理性特发性特发性主观性主观性 DSM-继发性失眠：继发性失眠：躯体疾病躯体疾病精神障碍精神障碍药物治疗药物治疗OSAS睡眠运动障碍睡眠运动障碍失眠分类失眠分类102023-1-1三、收集病史112023-1-1三、量表评估 Epworth 嗜睡量表ESS 失眠严重程度指数ISI PSQI Beck抑郁量表
4、 状态特质焦虑问卷 疲劳严重程度量表 生活质量问卷 睡眠信念和态度问卷122023-1-1三、客观评估 多导睡眠图PSG 多次睡眠潜伏试验MSLT 体动记录仪132023-1-1三、诊断 存在以下症状：入睡困难，睡眠维持障碍，早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感 有条件睡眠或环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状 有一项日间功能损害142023-1-1日间功能损害 疲劳或全身不适 注意力、注意力维持、记忆力减退 学习、工作、社交能力下降 情绪波动，易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作、驾驶过程中出错增多 紧张、头痛、头晕或与睡眠缺失有关的其他躯体症状 对睡眠过度关注152023-1-1四
5、、治疗目标 临床治疗失眠的目标为临床治疗失眠的目标为:(1)缓解症状缓解症状:缩短睡眠潜伏期缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒减少夜间觉醒次数次数,延长总睡眠时间延长总睡眠时间;(2)保持正常睡眠结构保持正常睡眠结构;(3)恢复社会功能恢复社会功能,提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。162023-1-1172023-1-1四、治疗手段非药物治疗非药物治疗认知疗法、认知疗法、睡眠限制治疗睡眠限制治疗刺激控制疗法、刺激控制疗法、松弛疗法、光照疗法松弛疗法、光照疗法生物反馈疗法、漂浮疗法生物反馈疗法、漂浮疗法睡眠卫生教育睡眠卫生教育1.药物治疗药物治疗2.非药物治疗非药物治疗182023-1-1药物
6、治疗 BZRAs：苯二氮唑类+新型非苯二氮唑类 褪黑素和褪黑素受体激动剂 抗抑郁剂 SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒,减少减少睡眠时间和睡眠效率睡眠时间和睡眠效率,减少慢波睡眠减少慢波睡眠,不同程度减少不同程度减少REM睡眠时间睡眠时间,增加增加REM时相活动时相活动,可以增加周期性肢可以增加周期性肢体运动和非快速动眼期体运动和非快速动眼期(NREM)睡眠的眼活动。睡眠的眼活动。192023-1-1202023-1-1BZDs和 Non-BZDs对比BZDsNon-BZDs作用镇静、肌松和抗惊厥镇静、肌松和抗惊厥有催眠而无镇静、肌松和有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作
7、用抗惊厥作用;睡眠结构改变睡眠结构延长总睡眠改变睡眠结构延长总睡眠时间时间,缩短睡眠潜伏期缩短睡眠潜伏期不影响不影响不良反应日间困倦、认知和精神运日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹与戒断动损害、失眠反弹与戒断综合征综合征;无失眠反弹和戒断综合征。无失眠反弹和戒断综合征。耐受性和依赖性明显明显无无212023-1-1持续治疗与间断治疗对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑,提倡间提倡间断性用药断性用药,但相关研究甚少且推荐剂量各异但相关研究甚少且推荐剂量各异,目前尚无成目前尚无成熟的间断治疗模式熟的间断治疗模式,可推荐进行可推荐进行“按需用药按需
8、用药”。“按需用药按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求的睡眠需求,考虑使用短半衰期镇静催眠类药物考虑使用短半衰期镇静催眠类药物,强调镇强调镇静催眠药物可在症状出现的晚上使用静催眠药物可在症状出现的晚上使用,待症状稳定后不推待症状稳定后不推荐每天晚上用荐每天晚上用(推荐间断性或非连续性使用推荐间断性或非连续性使用)。222023-1-1特殊患者的失眠治疗 老年患者：慎用苯二氮卓类药物慎用苯二氮卓类药物,以防发生共济失调、意识模糊、以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以与肌肉无力反常运动、幻觉、呼吸抑制以与肌肉无力,从而导致外
9、伤或其他意外。从而导致外伤或其他意外。儿童：考虑短期使用考虑短期使用,但须严密监测。如确实需要药物治疗但须严密监测。如确实需要药物治疗,应该将患应该将患者转诊给睡眠医学专家。者转诊给睡眠医学专家。妊娠期与哺乳期患者：慎用慎用围绝经期患者：应首先排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病应首先排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑郁如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。疗原发病。232023-1-1 认知疗法认知治疗认知治疗：主要目标是改变患者对睡眠的不合理信：主要目标是改变患者对睡眠的不合理信念和态度。念和
10、态度。）对睡眠需要的期盼过高（如每晚需睡）对睡眠需要的期盼过高（如每晚需睡8 8小时）：小时）：实际上，正常的睡眠结构包括核心睡眠（实际上，正常的睡眠结构包括核心睡眠（NREMNREM的的、期）和选择性睡眠（、期）和选择性睡眠（NREMNREM的、期和部的、期和部分分REMREM）两部分；核心睡眠是恢复体力、精力的）两部分；核心睡眠是恢复体力、精力的关键。另外，由于失眠患者处于关键。另外，由于失眠患者处于“高警觉高警觉”状态，状态，常常伴有睡眠感丧失与假性失眠，即多导睡眠图常常伴有睡眠感丧失与假性失眠，即多导睡眠图显示睡眠脑电结构正常，但患者却诉失眠的现象。显示睡眠脑电结构正常，但患者却诉失眠
11、的现象。242023-1-1）误解或扩大了失眠的后果（如认为整天无精打）误解或扩大了失眠的后果（如认为整天无精打采是由于没睡好）：其实失眠的后果与其说是睡采是由于没睡好）：其实失眠的后果与其说是睡眠不足造成的，不如说是失眠所引发的抑郁、焦眠不足造成的，不如说是失眠所引发的抑郁、焦虑情绪造成的。虑情绪造成的。）对如何提高睡眠质量的方法认识错误：如多在）对如何提高睡眠质量的方法认识错误：如多在床上躺些时间，早上床、晚起床：这种应对策略床上躺些时间，早上床、晚起床：这种应对策略对睡眠危害极大！很多患者吃完晚饭后就早早上对睡眠危害极大！很多患者吃完晚饭后就早早上床，翻来覆去等待睡眠的到来，当困意迟迟无
12、法床，翻来覆去等待睡眠的到来，当困意迟迟无法降临时，开始变得抑郁、焦虑、沮丧，反而更加降临时，开始变得抑郁、焦虑、沮丧，反而更加强化了强化了“高警觉高警觉”状态，形成恶性循环。状态，形成恶性循环。252023-1-1睡眠限制疗法充分利用在床时间，提高睡眠质量。充分利用在床时间，提高睡眠质量。具体做法：具体做法：先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、几点醒。几点醒。根据日记计算出该周平均睡眠时间和睡眠效率。根据日记计算出该周平均睡眠时间和睡眠效率。例如患者报告平均卧床时间为例如患者报告平均卧床时间为7.5小时，入睡时间小时，入睡时间为为5小时，则
13、睡眠时间为小时，则睡眠时间为5小时，睡眠效率为小时，睡眠效率为67%。262023-1-1以患者上周入睡时间作为本周卧床时间，但要固定起以患者上周入睡时间作为本周卧床时间，但要固定起床时间，且卧床时间不能低于床时间，且卧床时间不能低于5小时。小时。如果本周平均睡眠效率达如果本周平均睡眠效率达85%90%以上，则下周可提以上，则下周可提早早1530分钟上床；如果睡眠效率在分钟上床；如果睡眠效率在85%90%之间，之间，则下周维持原卧床时间；如睡眠效率低于则下周维持原卧床时间；如睡眠效率低于80%，则下，则下周上床时间要推迟周上床时间要推迟1530分钟。分钟。以上程序反复进行，直到患者睡眠时间达患
14、者理想的睡以上程序反复进行，直到患者睡眠时间达患者理想的睡眠时间。眠时间。272023-1-1卧室睡眠精神上和身体精神上和身体上的压力上的压力暂时性失眠暂时性失眠失眠的慢性化失眠的慢性化失眠与卧室相关失眠与卧室相关卧室失眠失眠被强化失眠被强化条件性失眠：卧室觉醒正常睡眠：刺激控制疗法具体操作：感到困倦时才上床，卧室和床只能用来睡觉，不能进行其他活动。282023-1-1放松训练/松弛疗法eg：渐进式肌肉放松、生物反馈、意象联想、：渐进式肌肉放松、生物反馈、意象联想、冥想等冥想等基本目的基本目的：进入一种广泛的放松状态，而：进入一种广泛的放松状态，而不是要直接达到特定的治疗目的。不是要直接达到特
15、定的治疗目的。方法方法：要求患者必须想象出一个情境或某：要求患者必须想象出一个情境或某种东西（即诱导物），用来诱导放松练习种东西（即诱导物），用来诱导放松练习过程。过程。292023-1-1 诱导物诱导物：可以是一个令人愉快、平静的情境：可以是一个令人愉快、平静的情境（美丽的海滨沙滩、蓝天白云草原）；可以是（美丽的海滨沙滩、蓝天白云草原）；可以是很有特色且能让你放松的一幅画或某一物体；很有特色且能让你放松的一幅画或某一物体；也可以是能让人放松的声音或话语（大海的波也可以是能让人放松的声音或话语（大海的波涛声或涛声或“平静平静”“”“放松放松”一类词）一类词）练习时有时会出现注意力分散，这是一种
16、正常练习时有时会出现注意力分散，这是一种正常现象，不必过分注意它。只要把注意力重新集现象，不必过分注意它。只要把注意力重新集中到使你放松的诱导物上，即可消除这一现象。中到使你放松的诱导物上，即可消除这一现象。302023-1-1睡眠卫生教育 每天睡眠时间的多少取决于患者第二天的清醒状况；每天睡眠时间的多少取决于患者第二天的清醒状况；每天早上或下午定期运动，但晚上入睡前不宜做剧烈运动。每天早上或下午定期运动，但晚上入睡前不宜做剧烈运动。限制饮酒，尤其是晚饭后；限制饮酒，尤其是晚饭后；避免茶和酒，尤其是在下午或晚上；避免茶和酒，尤其是在下午或晚上；在晚上抽空处理在脑子里的问题或想法，至少在睡前在晚
17、上抽空处理在脑子里的问题或想法，至少在睡前1小时进行。小时进行。晚上不宜吃得过饱或饮水过多，但睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。晚上不宜吃得过饱或饮水过多，但睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。使卧室尽可能安静、暗淡，同时使卧室温度保持适合；使卧室尽可能安静、暗淡，同时使卧室温度保持适合；312023-1-1治疗原则 治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物。开始治开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量和者的生活质量和(或或)其他药物与非药物治疗不能有效缓解其他药物与非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。症状时应维持治疗。综合治疗失眠推荐方案（综合治疗失眠推荐方案（级推荐）级推荐）:(1)首选首选CBT-+non-BZDs或褪黑素受体激动剂或褪黑素受体激动剂(2)短期控制症状逐步减停短期控制症状逐步减停non-BZDs，否则改为间断治疗，否则改为间断治疗(3)全程保持全程保持CBT-干预。干预。322023-1-1332023-1-1谢谢34 结结 语语
