1、 孤立性肺结节（）被定义为一个小于厘米的圆的不透亮影。在衰减上它可以是实性或半实性的。半实性结节可能有纯磨玻璃影或半实性（混合实性和磨玻璃密度）。多层螺旋的广泛应用（）增加了肺结节检测。临床评估患者结节的恶性危险因素如年龄、吸烟史、恶性肿瘤史，以确定适当的治疗，但在最近出版的 半实性的结节指南，吸烟史不是被建议的因素，因为其在年轻肺腺癌患者和不吸烟的人发生率增加。在影像学评价中，正位胸片或图像对评估结节增长有益。进一步的影像学评价，包括增强和正电子发射断层扫描研究（），有助于确定实性结节的恶性潜能。对半实性的结节，随访个月确定存在，因为感染或炎症性病变可以在一段期间解决。增强不适用于半实性的结
2、节，的作用也是有限的，因为这些病变的低代谢活性。由于持续存在的半实性的结节可能为惰性生长的腺癌，应至少年进行成像评估或获得推荐的组织学分析样本。在随访半实性的孤立性结节，影像学表明恶性风险增加包括尺寸和衰减的增加，和实性成分的发展。多层螺旋技术通过提高了空间对比分辨率和降低图像重合失调的伪影，增加检测肺结节的敏感性和特异性。多层螺旋的广泛使用不仅增加了实性肺结节的检测，还包括半实性结节，它提供了更准确的特征。半实性的结节包含磨玻璃影，这是高于正常肺实质和低于软组织，如肺血管。实性和半实性孤立结节的鉴别诊断是广泛的，包括良性病变以及肺癌。半实性的的鉴别诊断包括感染、炎症、出血和恶性肿瘤，特别是肺
3、腺癌。实性和半实性的评价，在临床上是很重要的，因为他们可能是肺癌的早期表现，美国癌症协会报告说，名男性和名女性中的一位将被诊断出患有肺癌，大约有 的患者会出现一个。评价管理实性和半实性的肺结节，要考虑结节大小,形态特征,增长率；与患者的危险因素，包括年龄、吸烟史、和恶性肿瘤病史，需要横跨多个学科的专业知识，如放射科、肿瘤内科、呼吸科、癌症预防，和胸外科。在这篇文章中，我们讨论了影像评价实性和半实性的的作用，影像学表现有助于鉴别良恶性结节，并指导治疗方法。临床评估 在孤立性肺结节的临床管理，患肺癌的风险增加的相关的因素包括病人的年龄；症状的存在；吸烟史；接触石棉、铀或氡的病史半实性的结节，指南表
4、明，有吸烟史，不是推荐管理的因素，因为其在年轻肺腺癌患者和不吸烟的人发生率增加。在最初的临床表现，有咯血和患者的恶性风险增加。恶性肿瘤的家族史也增加了恶性风险。有一级亲属患肺癌的病人发展为肺癌的风险也增加。有恶性肿瘤病史和肺纤维化的患者有增加患肺癌的风险。恶性肿瘤的独立危险因素包括高龄，目前或过去的吸烟习惯，和在发现结节之前有年以上的肺外肿瘤的病史。一位岁男性肺癌患者，有年的吸烟史和暴露于石棉的职业史。胸部的平扫显示右肺上叶的团块有小叶轮廓（箭头）和左侧胸膜钙化（箭头）。增加患肺癌相关因素包括高龄、吸烟史、暴露于石棉。影像学评价 虽然许多结节在发现，有的最初出现在胸片中。如果结节是弥漫性钙化或
5、和前片比较在超过年时间保持稳定的尺寸，它有一个高度良性的可能，不建议进一步的评估。技术创新提高描绘结节的敏感性，包括双能量减影技术和新的骨抑制的软件程序，以减少或完全消除过度投影的骨头，主要是锁骨和肋骨。然而，在许多情况下，在平片中检测到的结节需要进一步的影像学评价。技术 多层螺旋描述肺结节比单排螺旋更敏感，由于其较高的对比度和空间分辨率。但肺结节在仍可能错过由于其体积小，低衰减（如磨玻璃样结节），位于血管周围，或受邻近实质病变。多层螺旋在序列图像上评价结节的形态学特征和生长起着关键的作用。薄层的使用，最大限度地减少部分容积效应和小的实性结节被误认为半实性的损伤。使用随访评估结节时，注意辐射剂
6、量是很重要的。低剂量技术被推荐用于肺结节，通常使用，管电流为。重要的是要意识到，由于图像噪声的增加，低剂量的技术可能会降低微小的磨玻璃衰减的检测。随着广泛使用的管电流调制技术作为一种自动曝光控制，低剂量可能实现；管电流调整为所有的病人的大小而变化，而数据在轴向和纵向获得来保持均匀的图像质量。高的管电流输送到厚和密集的身体部位，低的管电流传递到剩余的区域。在一般情况下，数据在矩阵和厘米的扫描野上重建。典型的重建由毫米厚的部分为非目标的视野，在感兴趣区域利用薄层（毫米），提高了轴的空间分辨率和减少部分平均容积。提高了小的、半实性的结节的评价。利用高频重建算法最大限度地提高实性和半实性结节的内部和表
7、面特征的空间分辨率。描述内部特征在评价半实性结节中是特别重要的。相比之下，低频重建算法，它最大限度地减少图像噪声和降低空间分辨率，建议进一步评估怀疑含有脂肪或钙的结节（如错构瘤和肉芽肿）。使用高频算法可能会导致高衰减区域，这可能导致结节和钙化的错误识别。实性结节 良性和恶性结节的影像学特征有相当程度的重叠。然而，特定的形态特征，在确定的恶性潜能的结节是有用的，包括大小、边缘、轮廓、内部特征（如衰减，空洞性结节壁厚及空气支气管征）、卫星结节的存在，晕征，和反晕征，及生长速率。在大小方面，恶性肿瘤的可能性与结节直径呈正相关。随着结节直径增加，恶性肿瘤可能性增加；然而，直径小的结节不排除恶性肿瘤。即
8、使在吸烟的人，小结节（毫米）有不到的机会是原发性肺癌，而范围为毫米的结节，恶性肿瘤的风险增加至至。由于多层螺旋的广泛应用和肺癌筛查的日益增长导致了偶然的小结节（毫米）的频繁检测。根据八篇肺癌筛查研究综述，的患病率范围从到，恶性肿瘤的患病率范围从到。在结节的边缘和轮廓的方面，良性和恶性病变之间有相当大的重叠。通常情况下，良性结节有明确的边缘和光滑的轮廓，而恶性结节有毛刺的边缘和不规则的轮廓。毛刺是由于恶性细胞沿肺间质的生长，而分叶征是由于结节的不同的生长率。具体地说，边缘毛刺（常被描述为放射冠征）高度预测恶性肿瘤，阳性预测率约。然而，良性的条件下，感染或炎症，包括类脂性肺炎、局灶性肺不张、结核球
9、、和进行性块状纤维化，也可能有一个毛刺的边缘。此外，光滑的边缘不排除恶性肿瘤，许多肺转移，多达的原发性肺恶性肿瘤也有光滑的边缘。在上，晕征被定义为结节边缘磨玻璃样，可能代表出血，肿瘤浸润，或周边的炎症。最初描述是在侵袭性曲霉病中，晕征也可见于原位腺癌（以前称为细支气管肺泡癌），卡波氏肉瘤，肉瘤肺转移，绒毛膜癌，和骨肉瘤。相反，反晕征（也被称为环礁征），磨玻璃样的中心区周围包围着晕环或新月硬结，最初描述在隐源性机化性肺炎，还可以见于射频消融后肺癌患者。岁男性转移性肺癌患者经导管射频消融治疗后。（）增强扫描图像显示左下叶转移灶（箭头）。（）增强图像在射频消融治疗个月后显示转移灶（箭头），现在为混合
10、衰减，周围的磨玻璃影（*）和界限清楚的边缘（箭头），这种发现被称为反晕征。这种征象标志也可以见于副球孢子菌病、肺结核、淋巴瘤样肉芽肿病、韦格纳肉芽肿病、结节病、肿瘤射频消融后。脂肪密度（）是错构瘤的特征，在上见于多达肿瘤。在脂肪影的其它原因包括脂肪肉瘤或肾细胞癌肺转移癌患者和类脂性肺炎。钙化在确定结节是否为良性可能是有用的，比平片描绘钙化更敏感。常见的良性钙化的模式包括弥漫性，中央（靶心征），夹层，和爆米花。弥漫，中央，夹层模式是典型见于肉芽肿性感染.爆米花钙化典型见于错构瘤。然而，重要的是要知道，软骨肉瘤和骨肉瘤肺转移的可能表现这些模式的钙化而被误认为良性。中的肺癌可能被检测到钙化；不确定的
11、模式包括点状、偏心，无定形的钙化。图像显示结节中央钙化，或“靶心”征，高度提示肉芽肿性感染。结果证实为荚膜组织胞浆菌感染。空洞可发生在感染和炎症条件，如脓肿、感染性肉芽肿，血管炎，肺梗塞，以及恶性肿瘤如原发性和转移性肿瘤，尤其是鳞状细胞癌。光滑，壁薄的空洞性结节通常见于良性病变，而壁厚而不规则的常见于恶性病变。已经报道，的壁厚大于毫米的空洞性结节是恶性的，的壁厚小于毫米的空洞性结节是良性。毫米的厚的空洞，是良性，是恶性肿瘤。因此，腔壁厚度为毫米可能无法用于可靠区分良性和恶性结节。半实性结节 半实性的结节可能由于感染、炎症、出血，或肿瘤而导致。由炎症引起的会在短期间消失，而持续存在的半实性结节更
12、可能是恶性的，特别是原发性肺腺癌，但也有可能是良性的（例如，局灶性间质纤维化和机化性肺炎）。在一项研究中表明，的持续存在的为腺癌、为不典型腺瘤样增生。一个白血病的岁患者症状表现为发烧（）图像显示在左肺下叶磨玻璃影（箭头）。（）随访个月后得到的图像，显示了磨玻璃影消失。对于半实性的病变，随访个月后行检查确定是否存在，因为由感染或炎症的原因引起的病变在一段时间可能会消退。腺癌，构成约的肺癌，比其他组织学亚型非小细胞肺癌更可能表现为一个孤立的半实性结节（）。最近，国际肺癌研究协会（）、美国胸科学会（），和欧洲呼吸学会（）的分类系统使用明确的术语来描述沿肺泡表面增长程度（如，贴壁生长），并使用侵入性的
13、成分定义原位癌和浸润性病变。侵袭前病变包括不典型腺性增生（）和原位腺癌（），两者都是指病变表现为贴壁生长（即他们完全沿肺泡表面生长）。通常，病变为小于厘米纯磨玻璃影，但较大的病变也被报道。是一种典型的纯磨玻璃病变，测量不到厘米，表现为贴壁生长而且没有浸润。浸润性病变包括微小浸润腺癌（）和浸润腺癌。被定义为主要是贴壁病变，表现为无坏死或侵入淋巴管、血管或胸膜；结节小于厘米，有浸润的成分在任何一个位置不超过毫米。（）图像显示病灶，通常为小于厘米纯磨玻璃密度。（）显示病灶，通常为小于厘米纯磨玻璃密度。（）图像显示的一个病灶，没有坏死；不侵入淋巴管，血管，或胸膜；有浸润性成分（箭头）在任何一个位置上测
14、量不超过毫米。（）图像显示鳞状上皮腺癌（）的非黏液性形式。坏死可能是存在的，重点是入侵淋巴管和血管的损害大于毫米。建议在上测量半实性病变（）图像得到的纵隔窗显示半实性病变的实性成分（*）。（）图像获得肺窗显示磨玻璃密度影（箭头）。测量是根据长、短轴的平均尺寸。测定实性和磨玻璃成分百分比是很重要的，因为更大的实性成分，更可能是侵袭性腺癌病变。*固体成分。对于半实性结节，结节的大小在确定恶性病变的作用是有限的。虽然通常是毫米或更小的，他们也可能会大于厘米（）。大于厘米的可能是良性或恶性。在一项切除持续存在的的研究的报道，的平均直径为毫米，腺癌（原名）的平均直径为毫米，和纤维化（或机化性肺炎）的平均
15、直径为毫米。此外，分叶征、毛刺征，明确但毛糙的边缘和假空洞（泡状外观）已被报道在半实性损伤中恶性多见于良性病变。在恶性病变中，假空洞的存在是肺泡及支气管免遭肿瘤浸润的的结果。然而，有相当大的重叠研究发现，由感染和炎症的原因也可能表现为假空洞。免疫功能正常的患者，结节表现出假空洞和晕征有一个高度腺癌的可能性。恶性潜能评估 当评估实性和半实性结节的恶性潜能时，结节的增长在鉴别良、恶性病变中是很重要的。通常情况下，结节生长在评估是基于体积倍增时间；因为结节通常是球形的，结节体积由计算方程。体积加倍表现为直径增加。通常情况下，恶性结节的体积倍增时间不到天，范围为 天；不到天的体积倍增时间结节由感染或炎
16、症引起，而超过天的体积倍增时间通常为良性。这种生长特性不适用于半实性的腺癌，它可能需要长达天。恶性潜能评估 当评估实性和半实性结节的恶性潜能时，结节的增长在鉴别良、恶性病变中是很重要的。通常情况下，结节生长在评估是基于体积倍增时间；因为结节通常是球形的，结节体积由计算方程。体积加倍表现为直径增加。通常情况下，恶性结节的体积倍增时间不到天，范围为 天；不到天的体积倍增时间结节由感染或炎症引起，而超过天的体积倍增时间通常为良性。这种生长特性不适用于半实性的腺癌，它可能需要长达天。对于腺癌的体积倍增范围，肿瘤表现为比那些表现为有较大的体积倍增时间，其中，反过来，表现为比实性结节有较大的体积倍增时间。
17、对于实性结节，一般认为，超过两年的时间保持在一个稳定的大小（这表明倍增时间大于天）则可确认为是良性的。然而，对于小结节，在体积和直径变化上是难以察觉。对于半实性结节，在评估增长的局限性是混合的，因为这些病变通常是小的而且难以定义其增长，可能是缓慢的、不易察觉的；相反，在实性结节的生长，这是完全基于大小的，而在半实性结节，生长可表现为大小的增加，衰减的增加，和实性成分进展或者实性成分的大小增加。在半实性结节中，这些影像特征的增长表明了恶性肿瘤的风险增加。（）增强显示一个左肺下叶厘米的的纯磨玻璃影结节（箭头）。在病变范围内可以看见肺血管。（）年后随访的图像显示病变增加至厘米。进行活检，组织学分析结
18、果显示为腺癌。因为表现为半实性肺癌的体积倍增时间比表现为实性结节通常较长，因此成像评价推荐一个延长的时间段评价半实性结节。）（）冠状位重建的胸部显示在左上叶的半实性结节（箭头）。（）年后随访图像显示结节衰减增加，另外整体尺寸增加。根据美国胸内科医师学会（）算法，结节的衰减增加应该解释为是恶性可能，在大多数情况下，应推荐手术切除治疗）（）增强显示在左肺上叶一个纯磨玻璃样结节（箭头）。肺血管及空气支气管征可见于病变。（）个月后随访图像显示的结节内出现一个新的实性成分（短箭头）。进行活检，组织学分析结果显示为腺癌；半实性的病变软组织成分的进展，这表明恶性肿瘤的风险增加。要意识到肺癌的两种不常见的生长
19、方式。一个是孤立的囊状壁厚增加应提高对肺癌的怀疑。壁厚的增加可能是实性或磨玻璃衰减。一项研究，发现例肺癌发现紧贴气囊壁或者在气囊壁内。组织学分析表明，气囊，由肺大泡，纤维壁囊肿，或胸膜下肺大疱导致，而且气囊的壁不均匀增厚。另一个是暂时消退。虽然大多数肺癌生长在一个稳定的指数率，增长暂时消退也可能发生。据推测，在一个短暂的下降可能是由于纤维成分进展和随后的纤维化降解。因此，结节大小减少需要持续的成像评估。一位有右上叶切除术的病史的岁的男性肺腺癌患者。（）增强显示右下叶的气囊（*）。（）个月后随访图像显示在气囊的壁一个新的软组织成分（箭头）。组织学分析结果的软组织成分为腺癌。孤立的气囊的壁厚增加，
20、应提高对肺癌的怀疑。（）病人在最初的图像显示左下叶结节（箭头）。（）年后的随访图像显示结节的大小减少。（）年后的获得的图像显示的结节大小的增加。虽然大多数肺癌以稳定的速度增长，暂时的消退和增长可能会发生。结节增强 对于实性结节，增强可以定量评估鉴别良、恶性病变。结节的强化程度与血管的程度相关，在恶性病灶中增加。增强是对比剂注射后，结节的峰值密度减去平扫结节密度。测量的圆形或椭圆形的感兴趣区域（）是用纵隔窗设置的，以最大限度地减少平均部分容积，通常，恶性结节增强超过，而良性结节增强小于。结节增强不到几乎是良性的（阴性预测值，敏感性，特异性，准确度）。（）平扫图像和静脉注射对比剂后（）显示结节有强
21、化，衰减值增加。典型地，恶性结节增强超过，而良性结节的增强提高小于。从穿刺活检结果显示为类癌。结节代谢 含氟功能成像（标记脱氧葡萄糖（）正电子发射断层扫描（）是一种更广泛使用评价结节的方法。评价肺病变最常见的半定量方法是的标准摄取值（）。通常情况下，恶性肿瘤葡萄糖代谢增加，截止值的已用于鉴别良、恶性之间恶性结节。在检测直径为毫米或更大的恶性结节的敏感性和特异性约。需要注意的是，在评价直径为毫米或以上的实性结节的高敏感性和特异性。相反，（磨玻璃结节）和（半实性结节）的 摄取的变化不能用于区分良性和恶性病变。在最近的一项研究中，例中的例高分化腺癌表现为磨玻璃结节性在上假阴性，五例中的例的良性磨玻璃
22、结节影假阳性。在这项研究中，灵敏度（）和特异性（）的评价磨玻璃影明显低于评估实性结节（分别为和，）除了评价半实性的病变的局限性，的空间分辨率也是有限的，这可能会导致直径小于结节的假阴性结果.假阴性的结果也是不常见的，但可能会出现类癌和腺癌。评价的低阳性预测值与感染和炎症引起的假阳性结果有关。平扫（）和（）图像显示右肺中叶界限清楚的结节（箭头）无摄取。结果从经皮肺穿刺活检显示为高分化神经内分泌肿瘤（类癌）。假阴性结果也可以见于懒惰的腺癌患者。岁的男子有甲状腺癌和前列腺癌的病史。（）胸部增强显示在左肺下叶形成半实性的病灶（箭头），其内泡沫衰减区和软组织成分大于毫米。个月后随访病变持续存在。根据 建
23、议，一个具有大于毫米的实性成分的孤立结节应考虑恶性（）显示结节内无摄取（箭头）。在 没有证据表明淋巴结或转移性疾病。阴性的结果不排除恶性肿瘤。由于其高的临床怀疑为恶性肿瘤，经胸针活检穿刺活检，被证实为腺癌。无症状的岁男性，在常规健康体检查出右下叶肿块。（）和（）图像显示在右下叶厘米的实性病变，最大的。活检结果显示肉芽性炎症无恶性细胞。（）随访个月后复查结节消退（箭头）。感染和炎症可以摄取而被误认为恶性。一个有食管癌病史和年吸烟史的患者。（）平扫图像显示右肺下叶半实性的结节（箭头），主要为磨玻璃影。（）年后随访图像显示结节（箭头），在大小和衰减增加了。（）图像显示低等级摄取的结节（箭头）。经胸穿
24、刺活检结果为阴性，显示为局灶性机化肺炎。结节的管理 通过（美国胸内科医生学院）的算法和 推荐的实性和半实性的管理指南。在最初的评价中，与以往的图像相比较重要的是评估结节的生长。实性结节已稳定超过年或者有一个良性的钙化模式不需要进一步的检查。在结节的评价与不确定病因后成像，根据其恶性的可能性是决定是否应该观察结节，活检或切除。没有癌症史的患者，少于的毫米或以下的结节是恶性的，并不需要进一步的评估。对于毫米结节，随访评估取决于结节大小的和恶性肿瘤的临床风险，对于高风险的恶性肿瘤患者推荐更频繁的随访检查。对于大于 的实性结节，通过临床或病理危险因素来决定管理。适用用性管理包括评估，增强，并进行组织学
25、分析做一个组织学诊断。结节的随访，低剂量薄层平扫被建议。增强的研究，曾经被认为是替代鉴别良恶性，但使用不广泛。应该指出的是，的建议不适用于有恶性肿瘤病史的患者，和年轻患者（那些小于岁的患肺癌的风险低）和发烧的患者，因为结节可能是感染性的。和实性结节相比，半实性结节的管理没有太明确的定义。增强的研究是不适用的，和 也是受限的，因为半实性的病变通常为较低的代谢活性。根据指南，可能在评价半实性病变中的大于毫米的实性成分有作用，并根据 指南，可能在那些大于毫米的实性成分的评价发挥作用。一项研究报告，对于半实性结节，有超过的实性成分有增加的淋巴结转移性疾病的风险。对于半实性结节的患者，最初个月的随访以确
26、定其持续性，因为由感染性或炎症性原因引起的病变可能减轻或在一定间隔消退。持续存在的直径为小于毫米的纯的一般为；目前还不清楚是否这些病变是否需要随访评价。持续存在超过毫米的纯，建议继续随访检查，因为小部分（）的毫米纯有侵袭性腺癌的特点。持续的大于的纯应考虑或浸润性腺癌，虽然被切除后证明是良性。如果尺寸和衰减增加或实性成分进展，这些病变应切除。如果病变在大小和衰减上保持稳定，建议保守的管理，至少有三个连续的年度薄层证明其稳定性。在此期间进展应考虑慢的倍增时间的腺癌。因为它需要更长的随访时间和需要大量的连续评估，以低管电流技术成像减少累积辐射剂量。对于持续的半实性结节，管理应根据实性成分的大小进行分
27、层。如果实性成分为毫米或更小的，可以进行后续的影像，如果实性组分大于 的，应考虑更积极的管理。由于多层螺旋的广泛使用，实性和半实性的结节检测更频繁。评价的目的是正确区分良性和恶性病变。临床评估测定患者的恶性肿瘤危险因素，包括年龄、吸烟史、和恶性肿瘤史。在影像学的评估方面，线或胸部图像有助于确定结节的生长。进一步的影像学评价，包括增强和 增强，有助于确定实性结节的恶性潜能。对于实性结节，增强小于或没有摄取 提示为良性。要意识到增强和 在评估结节有潜在缺陷，避免被感染或炎症条件的成像结果所误解是重要的。对于半实性结节，增强是不适用的，而且成像的作用也是有限的，因为它们的低代谢活性。由于持续的半实性的结节可能为惰性生长的腺癌，建议最低的年的系列影像评估和或获得组织样本的组织学分析。在半实性结节的影像学随访中，生长表现为尺寸的增加，衰减的增加，和实性成分的进展，或者实性成分的尺寸增加应高度怀疑恶性肿瘤。
