1、系统性红斑狼疮肾损害系统性红斑狼疮肾损害lupus nephritis12021/2/6概念 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种弥漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮肤粘膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统，同时还可以累及肺、心脏、血液等多个器官和系统，表现出多种临床表现;血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常。狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)是系统性红斑狼疮(SLE)累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎。22021/2/6发病率SLE在我国的患病率为1/1000,高于西方国家报道的1/2000，以女性多见，尤其是20-40岁的
2、育龄女性。SLE患者100%具有肾脏病理改变,有50%具有LN临床表现。32021/2/6目录系统性红斑狼疮SLEA狼疮性肾炎LNB42021/2/6系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）SLEA52021/2/6病因遗传 同卵双胎发病率同卵双胎发病率高高 患者家族中患病患者家族中患病者多者多 有色人种患病率有色人种患病率高于白种人高于白种人 SLESLE患者患者HLA-DRHLA-DR2 2、DRDR3 3等易感基因表等易感基因表达频率高达频率高内分泌女性发病率高。女性发病率高。本病患者雌酮羟基本病患者雌酮羟基化产物增高化产物增高,无论无论男女男女
3、，睾丸酮水，睾丸酮水平降低平降低环境药物药物:肯定药物肯定药物：肼：肼屈嗪、普鲁卡因屈嗪、普鲁卡因胺、青霉胺、异胺、青霉胺、异烟肼、甲基多巴、烟肼、甲基多巴、奎尼丁等奎尼丁等机制：可能与肼、机制：可能与肼、胺、巯基团有关胺、巯基团有关病毒：病毒：多种抗病毒多种抗病毒抗体抗体紫外线紫外线食物食物心理压力大心理压力大62021/2/6病机 外来抗原引起人体B细胞活化。在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞，使之活化,在T细胞活化刺激下，B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤。72021/2/6致病性自身抗体的破坏IgG型,与
4、自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体抗血小板抗体 血小板减少血小板减少抗红细胞抗体抗红细胞抗体 红细胞破坏红细胞破坏,溶贫溶贫抗抗SSA抗体抗体 新生儿心脏传导阻滞新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体抗核糖抗体 神经精神狼疮神经精神狼疮82021/2/6致病性免疫复合物增高增高原因清除清除ICIC的的机制如补机制如补体受体或体受体或FcFc受体受体异常或早异常或早期补体成期补体成分低下分低下ICIC形成形成过多（抗过多（抗体量多）体量多）因因ICIC的的大小不大小不当而不当而不能被吞能被吞噬或排噬或排出出92021/2/6病理改变炎症反应和血管异常免
5、疫复合物的沉积免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓继发血栓局部组局部组织缺血织缺血和功能和功能障碍障碍102021/2/6组织病理改变苏木紫小体苏木紫小体细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块洋葱皮样病变洋葱皮样病变小动脉周围有向心性纤维组织增生112021/2/6肺脏肺脏全身症状全身症状消化系统消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征血液系统血液系统神经系统神经系统心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎浆膜炎肾脏肾脏干燥干燥综合征综合征SLE发热发热,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦122021/2/6蝶形红蝶形红斑斑面部及面部及
6、躯干皮躯干皮疹疹雷诺氏雷诺氏现象现象指掌部指掌部 红红斑斑盘状红斑盘状红斑132021/2/6从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿,糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠142021/2/6152021/2/6盘状狼疮盘状狼疮蝶形红斑蝶形红斑浆膜炎浆膜炎肾脏异常肾脏异常非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎日光过敏日光过敏造血系统损害造血系统损害口腔溃疡口腔溃疡免疫学异常免疫学异常抗核抗体抗核抗体神经系统异常神经系统异常162021/2/6狼疮性肾炎（lupus nephritis,LN）LNB172021/2/6LN发病机制循环免疫复合物循环免疫复合物肾脏损伤肾脏
7、损伤（免疫复合物介导性肾炎）（免疫复合物介导性肾炎）原位免疫复合物原位免疫复合物抗抗DNA抗体等自身抗体是抗体等自身抗体是LN发病的中心环节发病的中心环节内源性内源性B淋巴细胞过度活化淋巴细胞过度活化Th细胞的作用细胞的作用细胞因子细胞因子B细胞本身细胞本身182021/2/6病理分型WHO19821 1、I I型型 正常或轻微病变型正常或轻微病变型 2 2、IIII型型 系膜病变型系膜病变型3 3、IIIIII型型 局灶增殖型局灶增殖型132192021/2/6型狼疮肾炎或弥漫增生型狼疮肾炎光镜：病变肾小球可呈弥散重度系膜增生性、毛细血管内增生性、膜增生性、新月体病变，伴有多部位沉积的嗜复红
8、蛋白。电镜：细胞增生伴有多部位沉积的电子致密物4 4、IVIV型型 弥漫增殖型弥漫增殖型5 5、V V型型 膜性病变型膜性病变型6 6、VIVI型型 肾小球硬化型肾小球硬化型456202021/2/6LNLN肾脏临床表现可分以下肾脏临床表现可分以下几型几型:轻轻 型型肾病综合征（肾病综合征（NSNS）型）型慢性肾炎型慢性肾炎型急性肾衰（急性肾衰（ARFARF）型）型肾小管损伤肾小管损伤型型:RTA:RTA等等抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（AclAcl）型）型212021/2/6轻型轻型:约占约占2020%,%,无无症状，血压正常，仅尿常规检查症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿
9、、镜下血异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常尿，肾功能正常肾病综合征（肾病综合征（NSNS）型：）型：约占约占303050%50%，伴或不伴血尿、高血压、肾功，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。能受累。24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量3.5g3.5g，血浆白蛋白，血浆白蛋白30g/l6060分钟（防猝死）。分钟（防猝死）。252021/2/6细胞毒治疗（1 1）环磷酰胺（）环磷酰胺（CTXCTX）剂量剂量:0.5:0.51.0g/m1.0g/m2 2体表面积体表面积(0.6(0.6 1.2/g/1.2/g/次次),),q2w/q2w/次次q4w/q4w/次次q3m/q3m/次。
10、次。累积量：累积量：10 10 12g 12g（2 2）硫唑嘌呤：）硫唑嘌呤：1 1 2 mg/kg/d2 mg/kg/d，分，分2 2次次po po （3 3）甲氨喋呤：）甲氨喋呤：10 10 15mg 15mg 每周一次每周一次262021/2/6（4 4）环孢素环孢素A A（cyclosporine Acyclosporine A）剂量剂量:5 5 mg/kg/d,mg/kg/d,维持剂量维持剂量3mg/kg/d3mg/kg/d，疗程，疗程3 36 6月，月，1212个月个月（5 5）MMFMMF（cellceptcellcept骁悉，霉酚酸酯钠）骁悉，霉酚酸酯钠）初始剂量：初始剂量：1
11、.51.52 g/d 2 g/d 分分2 2 3 3次次 口服口服 维持剂量：维持剂量：0.75 0.75 1.0g/d 1.0g/d 分分2 2 3 3次次 口服口服（6 6）雷公藤多甙：）雷公藤多甙：10 10 20 mg/20 mg/次，次，2 2 3 3次次/d/d，popo272021/2/6（7 7）抗疟药抗疟药:口服口服氯喹或羟氯喹或羟氯喹氯喹,减轻减轻皮疹、关节痛和光敏皮疹、关节痛和光敏感，久服对视力有一定影响。感，久服对视力有一定影响。282021/2/6免疫球蛋白免疫球蛋白静注大剂量丙种球蛋白静注大剂量丙种球蛋白 400mg/kg,qd400mg/kg,qd，连用，连用3 35 5天天292021/2/6302021/2/6
