1、伤 寒 typhoid fever重点和难点1 1、伤寒的发病机制；难点、伤寒的发病机制；难点2 2、典型伤寒的临床表现；、典型伤寒的临床表现；3 3、伤寒的临床分期；、伤寒的临床分期；4 4、伤寒的常见并发症；、伤寒的常见并发症；5 5、如何评价伤寒的肥达氏反应；、如何评价伤寒的肥达氏反应；6 6、伤寒的治疗原则、伤寒的治疗原则概述v伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。v病理特点：全身单核病理特点：全身单核-吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应v临床特征：持续发热、全身中毒症状、肝脾肿大临床特征：持续发热、全身中毒症状、肝脾肿大与消化道症状、相对缓脉、玫瑰
2、疹、与白细胞减与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、与白细胞减少等。少等。热，毒，肿，缓，疹，低热，毒，肿，缓，疹，低一一.病原学病原学 病原体：伤寒杆菌病原体：伤寒杆菌沙门菌属中的沙门菌属中的D群，短杆状，为无芽胞，无荚群，短杆状，为无芽胞，无荚膜，膜，G G-杆菌杆菌有鞭毛，能运动。长有鞭毛，能运动。长135m，宽，宽0508m培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作用。用。伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片抗原性抗原性v三种抗原：三种抗原：v菌体菌体“O”抗原抗原v鞭毛鞭毛“H”抗原抗原v
3、表面表面“Vi”抗原。抗原。v以凝集反应检测血清标本中的以凝集反应检测血清标本中的“O”与与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。vVi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。者。抵抗力抵抗力 自然环境中生活力强自然环境中生活力强 耐低温耐低温 对热与干燥的抵抗力较弱对热与干燥的抵抗力较弱 对一般化学消毒剂敏感对一般化学消毒剂敏感二.流行病学v流行特征：流行特征：v地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。在发展中国家主要因为水源污染热带地区多见。在发展中
4、国家主要因为水源污染而暴发流行，发达国家则以国际旅游感染为主而暴发流行，发达国家则以国际旅游感染为主 v季节性：四季均可发病，夏秋季最多季节性：四季均可发病，夏秋季最多v年龄：儿童和青壮年居多年龄：儿童和青壮年居多传染源传染源 病人与带菌者病人与带菌者病人：病程中均有传染性，病人：病程中均有传染性，2-4周传染性周传染性最强。最强。带菌者：带菌者：暂时性带菌者：持续排菌暂时性带菌者：持续排菌3个月以内个月以内慢性带菌者：持续排菌慢性带菌者：持续排菌3个月以上个月以上 慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源传播途径传播途径 粪口途径粪口途径 水和食物污染是暴
5、发流行的主要原因水和食物污染是暴发流行的主要原因 散发病例一般以日常生活接触传播为多。散发病例一般以日常生活接触传播为多。历史历史 在19世纪50年代克里米亚战争爆发时，因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的10倍。伤寒可引起高热和肠道出血，具有很高的传染性 “伤寒玛丽”。1907年，玛丽这位妇女是位厨师，她所到之处都引发了伤寒的蔓延，尽管她本人并未患病，但却把所携带的病菌传染给了吃她食物的人。当最终被证实为传播病菌的人后，她被扣留并终生隔离。人群易感性人群易感性 普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者发病者(仅约仅约2)。免疫力与血清中免疫力与血清中“O”
6、、“H”、“Vi”抗体抗体效价无关。效价无关。伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒、副伤寒之间无交叉免疫 三.发病机制 与病理解剖 伤寒沙门菌伤寒沙门菌 10105 5 小肠繁殖入侵肠粘膜小肠繁殖入侵肠粘膜 已致敏已致敏 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变加重肠道病变 胸导管进入血流，引起第一次菌血症胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔肠出血引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素入血流引起第二次菌血症，释放内毒素第第2 23 3周经胆囊进入肠道周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出大量
7、细菌从粪便排出致病因素 伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素 持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致 内毒素内毒素:激活单核吞噬激活单核吞噬C C释放释放IL-1IL-1，TNF,TNF,引起持续引起持续发热，表情淡漠，相对缓脉，休克，白细胞减少发热，表情淡漠，相对缓脉，休克，白细胞减少病理特征F全身单核全身单核吞噬细胞系统的增生性反应吞噬细胞系统的增生性反应F回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。性。F巨噬细胞巨噬细胞:具有强大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴具有强
8、大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴细胞，细胞，红细胞红细胞，伤寒杆菌及坏死组织碎屑，是本病的相，伤寒杆菌及坏死组织碎屑，是本病的相对特征对特征性病性病变，故又称变，故又称“伤寒细胞伤寒细胞”。若伤寒细胞聚集。若伤寒细胞聚集成团，则称为伤寒肉芽肿或成团，则称为伤寒肉芽肿或伤寒小结伤寒小结。肠道病变肠道病变 第第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。织内有大量巨噬细胞增生。第第2周：肿大的淋巴结发生坏死。周：肿大的淋巴结发生坏死。第第3周：坏死组织脱落，形成溃疡。周：坏死组织脱落，形成溃疡。肠出血，肠穿孔。肠出血，肠穿孔。第第4周
9、：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。肠道病变与临床症状的严重程度不成正比肠道病变与临床症状的严重程度不成正比脾和肝脏病变脾和肝脏病变 脾：脾肿大，常重达500g以上，有充血，网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿形成 肝：最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润 非特异性反应性肝炎 肠道病变肠道病变Many round and oval erosions were seen in the ascending colon.在升结肠看到许多的圆形和椭圆形的侵蚀。四.临床表现 潜伏期潜伏期723d，一般为，一般为1014d。典型的临床经过可分为四期：典型的临床经过可分为四期：初期初期极期
10、极期缓解期缓解期恢复期恢复期初期（病程第初期（病程第1周）周）起病缓慢起病缓慢 发热：发热：最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。欲减退、咽痛和咳嗽等。体温呈阶梯形上升。体温呈阶梯形上升。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。伤寒病人体温表极期（病程第极期（病程第23周）周）发热发热：稽留热，发热持续1014d。消化系统症状消化系统症状：食欲不振较前更为明显舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻（即所谓伤寒舌）腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。神经系统症状
11、：神经系统症状：与病情严重程度成正比,是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复 CSF：除压力增：除压力增高外其它无异常高外其它无异常。极期（病程第极期（病程第23周）周）循环系统症状：循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。皮疹：皮疹：玫瑰疹，病程713d，多见于胸腹部。淡红色淡红色充血疹充血疹小斑丘疹小斑丘疹胸、腹及肩胸、腹及肩24 mm710个个肝脾肿大：肝脾肿大：可并发中毒性肝炎。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现玫瑰疹缓解
12、期（病程第34周）体温波动，逐步下降体温波动，逐步下降 食欲渐好，腹胀逐渐消失食欲渐好，腹胀逐渐消失 肿大的脾脏开始回缩肿大的脾脏开始回缩 仍有可能出现肠出血或肠穿孔。仍有可能出现肠出血或肠穿孔。恢复期（病程第恢复期（病程第5周周)体温恢复正常体温恢复正常 食欲好转食欲好转 通常在通常在1个月左右完全康复。个月左右完全康复。临床类型临床类型 轻型：病程短，毒血症状轻轻型：病程短，毒血症状轻 普通型：典型普通型：典型 迁延型迁延型：热程迁延，合并慢性疾病：热程迁延，合并慢性疾病 逍遥型逍遥型：病情轻微，因并发症就诊病情轻微，因并发症就诊 暴发型暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、：起病急，毒
13、血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、毒性心肌炎、DIC等。等。小儿伤寒特点 症状不典型：常发生轻型和顿挫型症状不典型：常发生轻型和顿挫型并发症较少并发症较少呕吐腹泻多见呕吐腹泻多见肝脾肿大突出肝脾肿大突出玫瑰疹少见玫瑰疹少见白细胞计数常增多白细胞计数常增多并发支气管炎和支气管肺炎较多。并发支气管炎和支气管肺炎较多。老年人伤寒特点老年人伤寒特点 临床表现不典型临床表现不典型体温多不高体温多不高神经系心血管系统中毒症状重神经系心血管系统中毒症状重易并发支气管炎和心功能不全易并发支气管炎和心功能不全胃肠功能紊乱和记忆力减退胃肠
14、功能紊乱和记忆力减退恢复慢，病死率高恢复慢，病死率高复发复发 少数患者退热后少数患者退热后13周，临床症状再现，周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。血培养再度阳性，称为复发。原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。多见于抗菌治疗不彻底的患者。再燃再燃 部分病者在病后部分病者在病后23周体温开始下降但尚周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期后才回到正常，血培养在这
15、段再发热期间可为阳性，此称为再燃。间可为阳性，此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。可能与菌血症仍未被完全控制有关。五五.并发症并发症 肠出血肠出血：常见的严重并发症。病程第：常见的严重并发症。病程第2-4周，周，。肠穿孔肠穿孔：最严重的并发症，发生率约：最严重的并发症，发生率约3一一4，病程第，病程第24周。周。溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征：病程第：病程第1-3周。内毒素诱发肾小球微血管发生凝血，周。内毒素诱发肾小球微血管发生凝血，促使红促使红细胞破裂，导致肾血流受阻。临床表现为进行性贫血，黄疸加深，接着出现少尿，无尿，细胞破裂，导致肾血流受阻。临床表现为进行性贫血，黄疸加深，接着
16、出现少尿，无尿，严重可发展为急性肾功能衰竭。严重可发展为急性肾功能衰竭。中毒性心肌炎中毒性心肌炎：病程第：病程第23周，严重毒血症周，严重毒血症 中毒性肝炎中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程：相当多见的并发症，常见于病程1-3周。周。其他其他：支气管炎或支气管肺炎：支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、中毒性脑病、DIC等等六六.实验室检查实验室检查 一般检查一般检查 细菌学检查细菌学检查 免疫学检查免疫学检查 分子生物学诊断方法分子生物学诊断方法一般检查一般检查 血常规：血常规：WBC总数减低总数减低中性粒细胞减少中性粒细胞减少嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效嗜酸粒细胞减少或消失：判断
17、病情和疗效PLT正常或稍低正常或稍低 尿常规：轻度蛋白尿，少量管型尿常规：轻度蛋白尿，少量管型 便常规：血便、潜血试验阳性便常规：血便、潜血试验阳性 骨髓涂片：伤寒细胞骨髓涂片：伤寒细胞细菌学检查细菌学检查 血培养：最常用的确诊伤寒的依据。血培养：最常用的确诊伤寒的依据。骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小 粪便培养：粪便培养：尿培养：尿培养：玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊断与疗效评价。于带菌者的诊断与疗效评价。免疫学检查
18、免疫学检查 肥达肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）反应（伤寒血清凝集试验）伤寒沙门菌伤寒沙门菌“O”与与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原，通过凝集反应检种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。断价值。对未经免疫者，对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在抗体的凝集效价在180及及“H”抗体在抗体在1160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。价值。通过每通过每57日复检日复检1次，观察效价动态改变，若逐
19、渐上次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。升，价值较大。TO TH TA TB TC TO TH TA TB TC 意义意义 发病早期发病早期 不久前患过伤寒不久前患过伤寒/菌苗接种菌苗接种/非特异回忆非特异回忆 伤寒伤寒 副伤寒甲副伤寒甲 副伤寒乙副伤寒乙 副伤寒丙副伤寒丙评价肥达氏反应注意以下几点评价肥达氏反应注意以下几点1 1、OAbOAb为为IgMIgM：出现早，消失早出现早，消失早2 2、HAbHAb为为IgGIgG：出现晚，持续久出现晚，持续久3 3、阳性：、阳性：O1/80O1/80，H1/160,H1/160,疾病恢复期与初期相比呈疾病恢复期与初期相比呈4 4倍增高倍增高
20、4 4、定期复查：、定期复查：1 1stst w w出现，出现，2 2ndnd w w升高，升高，4 4thth w90%w90%阳性阳性5、伤寒与副伤寒鉴别：、伤寒与副伤寒鉴别：“O”抗原为伤寒、副抗原为伤寒、副伤寒共同抗原，而伤寒共同抗原，而4者的鞭毛抗原不同者的鞭毛抗原不同6、假阴性：早期用抗菌素，病原清除早、假阴性：早期用抗菌素，病原清除早7、假阳性：血吸虫病，败血症，、假阳性：血吸虫病，败血症，TB，风湿病，风湿病，溃结溃结8、Vi抗体：慢性带菌者的调查，抗体：慢性带菌者的调查，1:32以上以上有意义有意义其他免疫学检查其他免疫学检查检测血清中特异性抗原或抗体检测血清中特异性抗原或抗
21、体被动血凝试验被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据血清反应，根据红细胞凝集红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率报道阳性率90%98.35%，假阳性率，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人，早期病人90.02%，临床确，临床确诊者为诊者为82.5%，且主要检测的是特异，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。抗体，故可用于早期诊断。对流免疫电泳
22、对流免疫电泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为者报道为24%92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断故可用于伤寒的早期诊断 其他免疫学检查其他免疫学检查协同凝集试验协同凝集试验（COA）：利用金葡菌的：利用金葡菌的葡萄球菌葡萄球菌A蛋白蛋白（SPA）可与抗体可与抗体IgG的的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有段结合的原理，先
23、用伤寒抗体致敏带有SPA的的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%92.5%，特异性为特异性为94%98%，一般来说，其敏感性高于，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性，而特异性较较CIE差。差。免疫荧光试验免疫荧光试验（IFT）：Doshi等用伤寒杆菌菌体等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者例血培养阳性的伤寒患者134例例（95.7%）阳性；）阳性；394例对照者仅例对照者仅4例（例（1%）假阳性，目前有关）假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防
24、接种和其它本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌沙门氏菌感染是否会感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。影响本试验特异性，尚需进一步研究。其他免疫学检查其他免疫学检查酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法法检检测伤寒患者测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达抗原，灵敏性达1ng/ml，高于，高于CoA法法9100ng/ml，并可检，并可检测到测到1 1024稀释后尿液中的稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用抗
25、原。国内、外用ELISA检测过临床标检测过临床标本中的本中的Vi抗原，抗原，V9抗原，抗原，LPS，H抗原等，敏感性在抗原等，敏感性在62.5%93.1%，因，因检测抗原的不同而异，多数在检测抗原的不同而异，多数在80%以上。以上。杭州杭州鲍行豪等应用鲍行豪等应用ELISA同时同时检测检测IgM和和IgG抗体，抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为的敏感性为91.38%，特异性为，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为分别为93.1%和和98.02%，在伤寒的血清免疫，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好方法简便，
26、快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。的一种诊断方法。分子生物学诊断方法分子生物学诊断方法 DNA探针探针：（：（DNA Probe）DNA探针是用探针是用DNA制备的诊断试剂，用制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段（探针）片段（探针）与标本中已变性的细菌与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因基因片断制备，故特异性很高。用片断制备，故特异性很高。用DN
27、A探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌个细菌才能检出。才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离分子生物学诊断方法分子生物学诊断方法 PCR：PCR方法是方法是80年代中后期发展起来的一种分子年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高探针高10010000倍，国外倍，国外Jae HS等用等用PCR方
28、法扩增伤寒的鞭毛抗原编码方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键七七.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 流行病学资料：流行季节、地区流行病学资料：流行季节、地区 临床特征：临床特征：实验室检查实验室检查：确诊标准：确诊标准：分离到伤寒杆菌分离到伤寒杆菌血清特异性抗体阳性，肥大反应血清特异性抗体阳性，肥大反应“O”O”抗体抗体凝集效价凝集效价1 1：808
29、0，“H”H”抗体凝集效价抗体凝集效价1 1：160160，恢复期效价增高，恢复期效价增高4 4倍以上倍以上鉴别诊断鉴别诊断 病毒感染病毒感染：伤寒病程：伤寒病程1 周内，要与病毒感染，包括上呼吸道或肠道周内，要与病毒感染，包括上呼吸道或肠道病毒感染。病毒感染。流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒：多见于冬春季，卫生条件差者，病人有被虱：多见于冬春季，卫生条件差者，病人有被虱叮咬史。突起高热伴有寒战、脉快、结合膜充血和狂躁等神经系统症状，叮咬史。突起高热伴有寒战、脉快、结合膜充血和狂躁等神经系统症状，病程病程35天出现皮疹，数量多、分布广、色暗红、压之不退色，退疹后天出现皮疹，数量多、分布广、色暗红、
30、压之不退色，退疹后有色素沉着。血白细胞可正常。外斐（有色素沉着。血白细胞可正常。外斐（Weil一一Felix）反应阳性。）反应阳性。疟疾疟疾：体温波动大，发热前有畏寒或寒战，随之发热，热退时大汗，：体温波动大，发热前有畏寒或寒战，随之发热，热退时大汗，脾肿大明显，贫血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可发现疟原虫。早期疟脾肿大明显，贫血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可发现疟原虫。早期疟疾和恶性疟易与伤寒混淆疾和恶性疟易与伤寒混淆 血行播散性结核病血行播散性结核病：发热不规则，脉快、盗汗、呼吸急促、发：发热不规则，脉快、盗汗、呼吸急促、发绀等。结核菌素试验阳性。绀等。结核菌素试验阳性。X线胸片，可见肺部粟粒
31、状播散性结核病灶。线胸片，可见肺部粟粒状播散性结核病灶。鉴别诊断鉴别诊断 革兰阴性杆菌败血症：部分革兰阴性败血症的白革兰阴性杆菌败血症：部分革兰阴性败血症的白细胞计数不高，可与伤寒混淆。细胞计数不高，可与伤寒混淆。恶性组织细胞病：有不规则发热，进行性贫血和恶性组织细胞病：有不规则发热，进行性贫血和出血，肝脾肿大明显，淋巴结肿大，病程约数月，出血，肝脾肿大明显，淋巴结肿大，病程约数月，周围全血细胞减少。中性粒细胞碱性磷酸酶周围全血细胞减少。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率积分明显低于正常或阴性。骨髓）阳性率积分明显低于正常或阴性。骨髓可发现恶性组织细胞。可发现恶性组织细胞。八八.治疗治疗 一
32、般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗 抗菌治疗抗菌治疗 慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗 并发症的治疗并发症的治疗一般治疗一般治疗 隔离：按消化道传染病隔离隔离：按消化道传染病隔离 休息休息：发热期卧床休息：发热期卧床休息 护理：防止褥疮、肺部感染护理：防止褥疮、肺部感染 饮食：高热量、高营养、易消化、少渣饮食：高热量、高营养、易消化、少渣 对症治疗 高热：物理降温高热：物理降温 便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻禁用泻药药 腹胀：松节油热敷或肛管排气；腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的禁用新斯的明明 腹泻：腹泻：收敛药；禁用鸦片制剂收敛药；禁用鸦片制剂 严
33、重毒血症状：激素严重毒血症状：激素 烦躁不安：镇静剂。烦躁不安：镇静剂。抗菌治疗抗菌治疗 喹诺酮类喹诺酮类 ：首选药物首选药物孕妇与儿童不宜应用孕妇与儿童不宜应用疗程疗程1414天天 氯霉素氯霉素 有效药物。有效药物。总疗程约为总疗程约为2 23 3周。周。应密切观察血象的变化。应密切观察血象的变化。抗菌治疗抗菌治疗 头孢菌素类头孢菌素类 第二、三代头孢菌素抗菌效果好第二、三代头孢菌素抗菌效果好毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用疗程疗程14d。氨苄西林氨苄西林不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程14天天 复方新诺明复方新诺明慢性带菌
34、者的治疗慢性带菌者的治疗 氨苄西林：疗程氨苄西林：疗程6周周 喹诺酮类药物：疗程喹诺酮类药物：疗程6周周并发症治疗并发症治疗 肠出血：肠出血：禁食，卧床、监护禁食，卧床、监护止血、补液止血、补液输血输血镇静镇静手术：内科治疗无效手术：内科治疗无效并发症治疗并发症治疗 肠穿孔：肠穿孔：禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压早期诊断，及早处理，手术治疗早期诊断，及早处理，手术治疗足量有效抗生素足量有效抗生素并发症的治疗 中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：卧床卧床肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素应用改善心肌营养状态的药物应用改善心肌营养状态的药物洋地黄用药慎重洋地黄用药慎重并发症的治疗 溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征
35、抗生素控制感染抗生素控制感染输血、补液输血、补液肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗凝疗法抗凝疗法透析治疗透析治疗九九.预防预防 控制传染源控制传染源 切断传播途径切断传播途径 保护易感人群保护易感人群控制传染源控制传染源 及早隔离，治疗患者，体温正常后及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每，或每隔隔5d作粪便培养作粪便培养1次，连续次，连续2次阴性，可解除次阴性，可解除隔离。隔离。带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。要进行治疗、监督和管理。接触者要进行医学观察接触者要进行医学观察23d(副伤寒为副伤寒为15d)。有发热的可疑患者，
36、应及早隔离治疗观察。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。切断传播途径切断传播途径 是预防本病的关键性措施。应大力开展爱是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。生奶等。提高人群免疫力提高人群免疫力 易感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、易感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不
37、良反应较大，实际应用乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。已较少。近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗例如口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果株的疫苗，保护效果可达可达50一一96，副作用也较低。，副作用也较低。注射用的多醣菌苗注射用的多醣菌苗(外膜抗原外膜抗原-Vi)在现场试验中初在现场试验中初步亦证明有效。步亦证明有效。九九.护理护理1.体温过高体温过高(1)T监测监测.(2)物理降温物理降温,尽量避免用发汗退热尽量避免用发汗退热药药,擦浴时避免腹部加压擦浴时避免腹部加压.(3)卧床休息卧床休息.(4)
38、保保证液体入量证液体入量,少量多饮少量多饮.(5)口腔皮肤护理口腔皮肤护理.(6)用药护理用药护理.九九.护理护理2.营养失调营养失调:低于机体需要量与高热纳差腹胀腹泻有关低于机体需要量与高热纳差腹胀腹泻有关(1)介绍饮食控制的重要性介绍饮食控制的重要性.(2)饮食原则饮食原则:极期给予营养极期给予营养丰富丰富,清淡流质饮食清淡流质饮食,少量多餐少量多餐,避免过饱避免过饱,有肠出血时有肠出血时应禁食应禁食,静脉补充静脉补充;缓解期可给予易消化的高热量高缓解期可给予易消化的高热量高蛋白高维生素蛋白高维生素,少渣或无渣的流食半流食少渣或无渣的流食半流食,避免刺激避免刺激性和产气食物性和产气食物,并
39、观察进食后胃肠道反应并观察进食后胃肠道反应;恢复期可恢复期可逐步恢复正常饮食逐步恢复正常饮食,但仍有肠道并发症发生的可能但仍有肠道并发症发生的可能,密切观察密切观察;腹胀者给予少糖低脂食物腹胀者给予少糖低脂食物,禁牛奶禁牛奶,注意补注意补充钾盐充钾盐.(3)营养状况监测营养状况监测.九九.护理护理3.潜在并发症潜在并发症:肠出血穿孔肠出血穿孔(1)避免诱因避免诱因.(2)观察并发症征象观察并发症征象.(3)便秘腹泻便秘腹泻腹胀的护理腹胀的护理:低压灌肠低压灌肠,禁用新斯的明禁用新斯的明.(4)出出血和穿孔的护理血和穿孔的护理:观察观察VS,手术等手术等.九九.护理护理其他护理诊断或问题其他护理
40、诊断或问题:1.有感染的危险有感染的危险 与长期卧床与长期卧床,机体抵抗力低机体抵抗力低下有关下有关2.知识缺乏知识缺乏3.便秘便秘/腹泻腹泻 与内毒素导致肠道功能紊乱与内毒素导致肠道功能紊乱,低低K血症血症,长期卧床有关长期卧床有关 副伤寒甲、乙副伤寒甲、乙1.发热病程短，毒血症状轻，皮疹出现较早，较多。发热病程短，毒血症状轻，皮疹出现较早，较多。2.胃肠道症状明显，可有腹痛，腹泻及呕吐，但肠出血，穿胃肠道症状明显，可有腹痛，腹泻及呕吐，但肠出血，穿孔少见。孔少见。3.确诊依靠细菌培养，确诊依靠细菌培养，肥达氏反应肥达氏反应O O抗体升高外伴抗体升高外伴副伤寒甲、副伤寒甲、乙的乙的H抗体升高抗体升高副伤寒丙副伤寒丙1.临床表现重而复杂，可表现为败血症，发热时间长，可临床表现重而复杂，可表现为败血症，发热时间长，可出现多种并发症，肠出血，穿孔少见出现多种并发症，肠出血，穿孔少见2.确诊依靠细菌培养确诊依靠细菌培养3.抗菌疗程要长，如并发化脓病灶，待脓肿形成要切开引抗菌疗程要长，如并发化脓病灶，待脓肿形成要切开引流流
