1、胰腺癌 概概占)n全身各种癌肿n消化道恶性肿瘤n发病率达万n居恶性肿瘤发病率的第位n发病年龄以岁最为多见n男:女国外为n国内为病病因因与与倍n发病平均年龄提前年n机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变n烟草中致癌物入血后经胰腺排泌n烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高病病因因与与胞分泌活性n胰腺慢性炎症胰腺损害n酒精致癌物质（亚硝胺）致癌病病因因与与纤维素nn胰腺癌n咖啡饮料病病因因与与n石棉n干洗中应用祛脂剂n萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物病病因因与与病病因因与与太人其他人群n家族性病病尾部n弥漫性或多灶性病病癌肿与周围胰
2、腺组织分界不清楚n切面呈灰白或淡黄白色n形态不规则n棕红色出血斑点或坏死灶病病n高分化细胞呈柱状或高立方体n大小相近n胞浆丰富n核亦相仿，多位于底部n呈极化分布病病条状、巢状、片状、n团簇状弥漫浸润n细胞大小和形态不一，边界不清楚，核位置不一，核大染色深，无核仁n电镜见粘原颗粒()n无酶原颗粒()病病理理n胰腺泡细胞：质地柔软成肉质型分分浸润及周围组织(如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等)n期：肿瘤已转移到局部淋巴结n期：伴远隔转移或腹腔种植分分期期(发肿瘤证据n原位癌n肿瘤局限于胰腺,长径n肿瘤局限于胰腺,长径n肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉n肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉分分
3、期期(转移无法评估n无区域淋巴结转移n有区域淋巴结转移分分期期(评估n无远处转移n有远处转移分分期期(无法评估n:高分化n:中分化n:低分化n:未分化转转移移经鞘转移临临床床临临床床n胰腺外分泌功能不良n胰液流出受阻消化吸收功能n进行性消瘦临临床床n进行性n梗阻性黄疸n征：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者。对胰头癌具有诊断意义n临临床床规则n大小不一n质坚固定n有明显压痛n腹块多见于胰体尾部癌临临床床重便秘n腹泻n脂肪泻为晚期表现n上消化道出血()n侵犯邻近空腔脏器急性或慢性出血n继发门静脉高压症大出血临临床床n胰体、胰尾癌多见n多发生于下肢n分化较好的腺癌更易发生n动脉血栓多见于肺动脉，偶发
4、生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉临临床床发生机制不明n可能与疼痛、不能进食、安睡有关n急性胆囊炎或胆管炎n突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状n可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结石引起临临床床关节红、肿、痛、热、关节周围皮下n脂肪坏死n原因不明的睾丸痛n锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大n发硬线线n十二指肠壁僵硬n粘膜破坏或肠腔狭窄n胃粘膜破坏n胃大弯和横结肠间隙增宽n线线n线线率约左右n通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影n表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等线线管梗阻部
5、位、程度以及和结石鉴别n如肝内胆管扩张，在超引导下，穿刺成功率在以上检检技术、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等n表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区显显n如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现n对鉴别良恶性肿瘤有意义（磁磁共共振振查时间短n不需注人造影剂n无射线损害n能够清楚显示胆管及胰管情况型型超超总管下端有无肿块n肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度n表现：n胰腺局限性肿大或分叶状改变n边缘不清晰n回声减低或消失超超声声内内能性n表现：n低回声实质性肿块，内部
6、可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状n胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现腹腹腔腔现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变n胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块胰胰腺腺活活检检和和实实验验相关抗原，为一n种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白n的进展期胰腺癌患者能检测出血清增高n对胰腺癌的诊断只有参考价值n不能用作无症状人群的筛选试验n亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法实实验验实实验验实实验验分离出来的一种糖蛋白n正常血清上限为n胰腺癌患者阳性者占，其中期患者阳性率为n但慢
7、性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达和n提示诊断胰腺癌的特异性较差实实验验肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白n正常人为n即为阳性n胰腺癌患者血清阳性者占，其中期患者阳性率为n良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为和n和联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达和胰胰腺腺癌癌相相异常n)原癌基因：基因包括，和三个家族n基因的突变率最高，基因突变率为n基因在胰腺癌中的突变主要发生在密码子，采用和直接排序法分析由获得的组织标本中基因密码子附近的顺序，可以作出正确的病理诊断n通过检测基因排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌实实验验克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量万n正常人血清
8、值为n消化道良性肿瘤时可达n胰腺癌达正常值倍以上n胃、结肠癌为正常值倍n临界值为，为阳性实实验验癌阳性率为n部分正常者，仍可阳性实实验验n癌肿病人中仅的患者其血清中水平升高实实验验n阳性率n与有相同的临床应用价值n检测方法简便，易于临床应用实实验验敏感性提高至其其他他实实糖耐量减低n肝功能：血清胆红素进行性升高诊诊判明临床分期n确定有无剖腹手术必要n估计根治或姑息手术相对可能性诊诊断断n首选超或进行检查n胰头癌：发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做或其他检查n胰体、尾癌：检查阳性并伴有转移者，可通过获得确诊，从而可避免不必要的手术n检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通
9、过或和检查以明确诊断鉴鉴别别及低张性十二指肠造影)n检查治治右n胰体尾部癌：以下n姑息手术n放射治疗n化学治疗n对症治疗胰、胰、十十二二指指用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部癌、十二指肠乳头部癌）n范围：胰头、远端胃、全段十二指肠、下段胆总管及韧带以下约空肠n手术个步骤：探查、切除、重建探探管n了解肿瘤是否已侵犯其他脏器n若病变已超出切除范围，则应放弃根治性手术探探无腹膜或肝转移n有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯n作切口将十二指肠翻起，探查肿瘤是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉探探下缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉与胰腺
10、之间可容易地用血管钳或手指予以钝性分开n剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉；在胃十二指肠动脉根部切断n显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵及切切二指肠韧带脂肪、淋巴结组织n胆囊切除n十二指肠上切断胆总管n肠系膜上静脉左缘水平切除胰头n结扎切断十二指肠第、段血管支，游离韧带和切除近端约空肠淋淋巴巴围淋巴结n横结肠系膜根部淋巴结n肝总动脉周围淋巴结n肝十二指肠韧带内淋巴结消消化化合及胃肠吻合n术吻合顺序n胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合保保留留幽幽门门的的胰、胰、胃、幽门及十二指肠n只需作十二指肠空肠端侧吻合n优点：简化术n减少术后并发症n缺点：可能发生吻合口溃疡n是否符合肿瘤根治术
11、原则？全全胰胰腺周围淋巴结更为方便和彻底n完全避免胰瘘的产生n缺点：n失去胰腺外分泌及内分泌功能糖尿病n生活质量比术者差n术后年生存率与术尚无显著统计学差别胰胰头头癌癌扩扩除n优点：提高胰头癌切除率n缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高n术后生存期？胰胰体体尾尾部部癌癌多为晚期n根治性切除者不到n切除时已有胰外转移n术后生存期常不满年姑姑息息管管引流、胆囊造瘘)n内引流术(胆囊或胆总管空肠吻合)n胃空肠吻合术n不能延长病人生存期止止痛痛神经丛阻滞(石炭酸无水酒精)n腹腔动脉二侧分别注射无水酒精n双侧内脏大神经切断术n左侧内脏大神经切断术化化学学部注射药物化疗n药物：n吉西他滨（）为主胰胰腺腺癌癌表阿霉素，n(持续输注)n吉西他滨，天伊立替康，胰胰腺腺癌癌西他滨，天，n吉西他滨，天顺铂n吉西他滨，天紫杉醇不不良良应用后可出现白细胞降低，贫血和血小板减少n非血液学毒性：n常见恶心、呕吐、皮疹、气喘、流感样症状、轻微肝功能异常、周围性水肿、轻度蛋白尿、血尿、腹泻和口腔炎等放放射射形放射治疗n粒子植入组织间隙放射治疗术中免免疫疫n干扰素（）n白介素()n细胞n细胞n细胞治疗预预34n倡导早诊断、早治疗、提高治愈率
