1、胰腺癌胰腺癌Pancreatic Carcinoma 2021/8/1712021/8/1722006 Estimated US Cancer Cases*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source:American Cancer Society,2006.Men720,280Women679,51031%Breast12%Lung&bronchus11%Colon&rectum6%Uterine corpus 4%Non-Hodgkin l
2、ymphoma 4%Melanoma of skin 3%Thyroid 3%Ovary2%Urinary bladder2%Pancreas22%All Other SitesProstate33%Lung&bronchus13%Colon&rectum10%Urinary bladder6%Melanoma of skin5%Non-Hodgkin4%lymphomaKidney3%Oral cavity3%Leukemia3%Pancreas2%All Other Sites18%2021/8/1732006 Estimated US Cancer Deaths*ONS=Other ne
3、rvous system.Source:American Cancer Society,2006.Men291,270Women273,56026%Lung&bronchus15%Breast10%Colon&rectum 6%Pancreas 6%Ovary 4%Leukemia 3%Non-Hodgkinlymphoma 3%Uterine corpus 2%Multiple myeloma 2%Brain/ONS23%All other sitesLung&bronchus31%Colon&rectum10%Prostate9%Pancreas6%Leukemia4%Liver&intr
4、ahepatic4%bile ductEsophagus4%Non-Hodgkin 3%lymphoma Urinary bladder3%Kidney3%All other sites 23%2021/8/174流行病学l占全部恶性肿瘤的1-2%l 死亡率/发病率=0.99l近年我国城市发病率大幅度上升，死亡率上升到第5位。l多发生在50岁以上，2/3患者65岁，近年年轻患者明显增加趋势l男女比 1.6-1.9：12021/8/175Five-year Relative Survival(%)*during Three Time Periods By Cancer Site*5-year r
5、elative survival rates based on follow up of patients through 2002.Recent changes in classification of ovarian cancer have affected 1995-2001 survival rates.Source:Surveillance,Epidemiology,and End Results Program,1975-2002,Division of Cancer Control andPopulation Sciences,National Cancer Institute,
6、2005.Site1974-19761983-19851995-2001lAll sites505365lBreast(female)757888lColon 505864lLeukemia344148lLung and bronchus121415lMelanoma808592lNon-Hodgkin lymphoma475460lOvary3741 45lPancreas33 5lProstate6775100lRectum495565lUrinary bladder737882 2021/8/176病因学病因学l吸烟机制：吸烟机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致烟草有害成
7、分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变。癌变。烟草中致癌物入血后经胰腺排泌，烟草中致癌物入血后经胰腺排泌，烟草中尼古丁促进体内儿茶烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高。l饮酒因素：饮酒因素：酒精酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性持续刺激胰腺细胞分泌活性 胰腺慢性炎症胰腺慢性炎症 胰腺损害胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）酒精致癌物质（亚硝胺）致癌致癌l慢性胰腺炎、既往胃部手术、放射线照射、以慢性胰腺炎、既往胃部手术、放射线照射、以及糖尿病及糖尿病l饮食因素：低纤维、高肉类、高脂肪饮食因素：低纤维、高肉类、高脂肪l遗传遗传2021/8/1
8、772021/8/178病病 理理2021/8/179Tumors of the Pancreas Usually ExocrineHeadNeck/BodyTail60-70%5-10%10-15%20%Diffuse tumors involving entire gland胰腺导管腺癌：胰腺导管腺癌：最常见的胰腺肿瘤，占最常见的胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤的胰腺肿瘤的95以上以上胰头癌：侵及胆总管、主胰管，导致两个导管系统的近端扩张；进一步可以侵及Vater壶腹、十二指肠壁，造成肠壁溃疡胰体/尾癌：可阻塞主胰管，不会累及胆总管2021/8/17102021/8/17112021/8/171220
9、21/8/17132021/8/1714胰腺癌的临床表现胰腺癌的临床表现2021/8/1715肿瘤扩散途径肿瘤扩散途径l局部侵润：胰头癌中，肿瘤对胰周的侵犯通常局部侵润：胰头癌中，肿瘤对胰周的侵犯通常通过神经鞘进行，主要累及腹膜后脂肪组织，通过神经鞘进行，主要累及腹膜后脂肪组织，之后会侵及腹膜后静脉和神经。晚期可直接蔓之后会侵及腹膜后静脉和神经。晚期可直接蔓延到邻近的器官、腹膜；胰体尾癌侵犯更为广延到邻近的器官、腹膜；胰体尾癌侵犯更为广泛泛l淋巴道转移淋巴道转移l血行转移：肝转移最常见血行转移：肝转移最常见2021/8/1716诊断流程图诊断流程图 上腹痛、黄疸、体重减轻上腹痛、黄疸、体重减轻
10、 B超超CA19-9、CEA CT/MRI 异常异常 无异常无异常 胰腺癌初步确立胰腺癌初步确立 随访随访 穿刺穿刺/术中取组织术中取组织 病理诊断成立病理诊断成立 病理诊断不成立病理诊断不成立 再次取病检再次取病检 随访随访2021/8/1717实验室检查实验室检查2021/8/1718糖抗原决定簇糖抗原决定簇CA19-9 l从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白l有高度敏感性及相对特异性有高度敏感性及相对特异性l诊断敏感性达诊断敏感性达79，结肠癌仅，结肠癌仅18。而胰腺炎而胰腺炎患者无一例升高，有助于鉴别。患者无一例升高，有助于鉴别。l应用免疫过氧化酶法
11、检测应用免疫过氧化酶法检测CAl9-9，对胰腺癌诊，对胰腺癌诊断准确率可达断准确率可达86。lCAl9-9的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。者手术切除的可能性较大。l肿瘤切除后肿瘤切除后CAl9-9明显下降至正常者的预后较明显下降至正常者的预后较好好2021/8/1719CA-50lCAl9-9共同抗原决定簇共同抗原决定簇 l正常值正常值35 U/mll胰腺癌阳性率为胰腺癌阳性率为88 l部分部分CAl9-9正常者，正常者，CA-50仍可阳性仍可阳性l正常值正常值30 U/mll敏感性敏感性81l特异性特异性68 l癌肿癌肿2cm病人中
12、仅病人中仅56的患者其血清中的患者其血清中Span-1水平升高水平升高 2021/8/1720CA-242l敏感性敏感性66.2l与与CA50联合检测，敏感性提高至联合检测，敏感性提高至75 2021/8/1721KMO1l结肠癌细胞制备的单克隆抗体结肠癌细胞制备的单克隆抗体l阳性率阳性率7580l与与CAl9-9有相同的临床应用价值有相同的临床应用价值lKMO1检测方法简便，易于临床应用检测方法简便，易于临床应用2021/8/1722胰癌胚抗原（胰癌胚抗原（POA）lPOA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原l正常值为正常值为4.01.4 U/mll7.0
13、 U/ml为阳性为阳性l诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73和和68l10左右胰腺炎病例可呈假阳性。左右胰腺炎病例可呈假阳性。l特异性不高，广泛应用尚受到一定限制特异性不高，广泛应用尚受到一定限制2021/8/1723癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）l结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 l30的进展期胰腺癌患者能检测出血清的进展期胰腺癌患者能检测出血清CEA增增高高l对胰腺癌的诊断只有参考价值对胰腺癌的诊断只有参考价值 l不能用作无症状人群的筛选试验不能用作无症状人群的筛选试
14、验l亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法 2021/8/1724胰癌相关抗原（胰癌相关抗原（PCAA）l从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋白l正常血清正常血清PCAA上限为上限为16.2 g/Ll胰腺癌患者胰腺癌患者PCAA阳性者占阳性者占53，其中，其中I期患者期患者阳性率为阳性率为50l但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达达50和和38l提示提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差诊断胰腺癌的特异性较差 2021/8/1725胰腺特异性抗原胰腺特异性抗原(PSA)l从正常人胰腺提取出来的
15、单肽链蛋白质，为一从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白种酸性糖蛋白l正常人为正常人为8.2 g/Ll21.5 g/L即为阳性即为阳性l胰腺癌患者血清胰腺癌患者血清PSA阳性者占阳性者占66，其中，其中I期期患者阳性率为患者阳性率为60l良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为25和和38lPSA和和PCAA联合检测胰腺癌的敏感性和特异联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达性较单项检测有显著提高，分别达90和和852021/8/1726DU-PAN-2l（阳性率（阳性率 80）l人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决人胰腺
16、癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量定簇也是一种糖蛋白，分子量20万万l正常人血清值为正常人血清值为81 U/ml l消化道良性肿瘤时可达消化道良性肿瘤时可达200 U/ml l胰腺癌达正常值胰腺癌达正常值50倍以上倍以上 l胃、结肠癌为正常值胃、结肠癌为正常值510倍倍l临界值为临界值为400 U/ml，400 U/ml为阳性为阳性 2021/8/1727胰腺癌相关基因检测胰腺癌相关基因检测l抑癌基因：抑癌基因：DPC4、p16、RB、AP、nm23以及以及KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常等的突变，缺失，甲基化和表达异常l原癌基因：原癌基因：ras基因包括基因
17、包括K-ras，H-ras和和N-ras三个家族三个家族lRas突变率最高，突变率最高，K-ras基因突变率为基因突变率为90lK-ras基因在胰腺癌中的突变主要发生在基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密密码子，采用码子，采用PCR和直接排序法分析由和直接排序法分析由FNA获得获得的组织标本中的组织标本中K-ras基因基因12密码子附近密码子附近DNA的的顺序，可以作出正确的病理诊断顺序，可以作出正确的病理诊断l通过检测通过检测K-ras基因基因DNA排列顺序也有助于区排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌分胰腺癌与壶腹周围癌2021/8/1728 其他实验室检查其他实验室检查l血、尿淀粉酶血
18、、尿淀粉酶 l糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低l肝功能肝功能：血清胆红素进行性升高：血清胆红素进行性升高 2021/8/1729肿瘤标志物新进展肿瘤标志物新进展文献（文献（胰腺癌肿瘤标志物的研究新进展胰腺癌肿瘤标志物的研究新进展）2021/8/1730Kras基因基因lKras基因突变见于基因突变见于90 的胰腺癌的胰腺癌，其临床，其临床诊断有效性可能超过影像学和细胞学检查诊断有效性可能超过影像学和细胞学检查。l国外报道胰腺癌国外报道胰腺癌Kras基因突变率为基因突变率为89，而慢性胰腺炎为而慢性胰腺炎为28，胰液中，胰液中Kra$基因突基因突l变率增高可视为胰
19、腺癌的高危人群，对之进行变率增高可视为胰腺癌的高危人群，对之进行跟踪随访有助于发现早期胰腺癌跟踪随访有助于发现早期胰腺癌。2021/8/1731microRNAl越来越多研究表明异常的越来越多研究表明异常的microRNA表达与人类恶性肿瘤细胞增殖、分表达与人类恶性肿瘤细胞增殖、分化，促进凋亡、侵略和化疗抵抗方面高度相关化，促进凋亡、侵略和化疗抵抗方面高度相关。l目前，通过实时聚合酶链反应目前，通过实时聚合酶链反应(PCR)等方法对等方法对microRNA研究发现，异研究发现，异常的常的microRNA与胰腺癌的发生关系密切，其中比较明确的、特异的与胰腺癌的发生关系密切，其中比较明确的、特异的
20、microRNA有有miR一一21、rodR一一221、miR一一27a、miR 一一155 miR 一一216 miR 一一217、miR一一132和和miR一一212，l研究认为研究认为microRNA是一个潜在的胰腺癌肿瘤诊断标记物和治疗靶点是一个潜在的胰腺癌肿瘤诊断标记物和治疗靶点。2021/8/1732端粒酶端粒酶l端粒酶是使肿瘤细胞永生化的重要机制之一，端粒酶是使肿瘤细胞永生化的重要机制之一，l95的胰腺癌组织中端粒酶活性呈阳性，而正常胰腺和良性胰腺疾病中的胰腺癌组织中端粒酶活性呈阳性，而正常胰腺和良性胰腺疾病中呈阴性。呈阴性。l纯胰液中细胞的端粒酶检测可能有助于早期诊断胰腺癌。纯
21、胰液中细胞的端粒酶检测可能有助于早期诊断胰腺癌。l近年，有研究者定性检测了不同胰腺疾病患者胰液中端粒酶的活性，发近年，有研究者定性检测了不同胰腺疾病患者胰液中端粒酶的活性，发现对胰腺癌的敏感性及特异性均较高。现对胰腺癌的敏感性及特异性均较高。Zhou等等 报道测定报道测定24例胰腺癌组例胰腺癌组织及癌旁正常胰腺组织端粒酶活性阳性率，织及癌旁正常胰腺组织端粒酶活性阳性率，21例例(875)胰腺癌组织存胰腺癌组织存在端粒酶活性，而仅在端粒酶活性，而仅3例例(125)癌旁正常组织具有端粒酶活性，表明癌旁正常组织具有端粒酶活性，表明端粒酶活性和癌组织分化、转移及肿瘤分期密切相关。端粒酶活性和癌组织分化
22、、转移及肿瘤分期密切相关。l因此，端粒酶是胰腺癌早期诊断的重要标记物。因此，端粒酶是胰腺癌早期诊断的重要标记物。2021/8/1733甲基化甲基化l新近研究结果提示，一些肿瘤抑制基因及错配修复基新近研究结果提示，一些肿瘤抑制基因及错配修复基ppENKpl6VNK4a、Rb、VHL和和HmIhl失活的原因是由于启动区失活的原因是由于启动区CpG岛高甲基化。由于肿岛高甲基化。由于肿瘤细胞的瘤细胞的DNA可以释放到体液中去，从而可通过检测体液肿瘤可以释放到体液中去，从而可通过检测体液肿瘤DNA的改的改变来帮助恶性肿瘤的诊断与监测。变来帮助恶性肿瘤的诊断与监测。lTan等研究结果表明，异常的等研究结果
23、表明，异常的DNA甲基化在胰腺癌中表达是一个频繁表甲基化在胰腺癌中表达是一个频繁表观遗传事件；并利用总体的甲基化剖面分析，这些可以鉴定的标志物为观遗传事件；并利用总体的甲基化剖面分析，这些可以鉴定的标志物为胰腺癌的诊断和治疗提供了根据。胰腺癌的诊断和治疗提供了根据。l另外一些基因如另外一些基因如p53、p16、DPC等也被报道与胰腺癌的发生、发展有等也被报道与胰腺癌的发生、发展有关，基因差异表达有助于胰腺癌与胰腺炎的鉴别，能提高胰腺癌诊断的关，基因差异表达有助于胰腺癌与胰腺炎的鉴别，能提高胰腺癌诊断的准确性，并提供新的治疗途径准确性，并提供新的治疗途径。但个别基因诊断的敏感性和特异性有待。但个
24、别基因诊断的敏感性和特异性有待进一步研究，联合检测可能更有利于诊断。进一步研究，联合检测可能更有利于诊断。2021/8/1734钙结合蛋白家族钙结合蛋白家族S100lCmogoracJurcevic等等 用用cDNA阵列分析胰阵列分析胰腺癌与正常胰腺组织之间蛋白组表达差异，发腺癌与正常胰腺组织之间蛋白组表达差异，发现钙结合蛋白家族现钙结合蛋白家族S100的两个蛋白质的两个蛋白质SLOOP和和S100A6在胰腺癌中升高最明显，在胰腺癌中升高最明显，可能成为可能成为胰腺癌新的标志物。胰腺癌新的标志物。2021/8/1735可溶性补体可溶性补体i3bl最近，最近，Marten等等 发现可溶性补体发现
25、可溶性补体i3b在影像学在影像学能诊断胰腺癌前能诊断胰腺癌前4个月血清浓度就已经升高个月血清浓度就已经升高ROC曲线下面积曲线下面积(AUC)达达085，联用，联用CA199则则AUC达达092，证明可溶性补体证明可溶性补体i3b对早期诊对早期诊断胰腺癌可能具有较高价值。断胰腺癌可能具有较高价值。2021/8/1736血清自毒素血清自毒素(ATX)lNakai等研究认为在各种癌症患者消化系统中，血清等研究认为在各种癌症患者消化系统中，血清ATX活性增加主要活性增加主要在胰腺癌患者观察到。慢性胰腺炎或者胰腺囊肿血清在胰腺癌患者观察到。慢性胰腺炎或者胰腺囊肿血清ATX活性未见增加活性未见增加。在胰
26、腺癌的诊断中，。在胰腺癌的诊断中，ATX活性，男性活性，男性AUC为为054195 可信区间可信区间(0435，0648)，女性为，女性为077295可信区间可信区间(0659，0885)。并未发现血清并未发现血清ATx活性与活性与CEA、CA199或或Dupan2水平相关，成为一个水平相关，成为一个独立的胰腺癌相关标志物，独立的胰腺癌相关标志物，血清血清ATX活性测定联合其他血清学指标有助活性测定联合其他血清学指标有助于识别胰腺癌。于识别胰腺癌。2021/8/1737血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF)l迄今认为迄今认为VEGFA是最强的促血管生成蛋白，可引起增殖、出芽和内皮是最强的
27、促血管生成蛋白，可引起增殖、出芽和内皮细胞管道形成。在体内，已研究显示细胞管道形成。在体内，已研究显示VEGFA表达与血管新生和生理血表达与血管新生和生理血管生长的重要步骤关联。在组织学上，管生长的重要步骤关联。在组织学上，VEGF的表达程度与微血管密度的表达程度与微血管密度(MVD)显著相关显著相关。VEGF水平对于胰腺癌生长转移及预后有重要影响，水平对于胰腺癌生长转移及预后有重要影响，而而MVD则是反映肿瘤血管生成程度的良好指标。则是反映肿瘤血管生成程度的良好指标。Niedergethmann等等 研研究了究了70例行根治性手术的胰腺管状腺癌患者，发现例行根治性手术的胰腺管状腺癌患者，发现
28、VEGF和和MVD水平与水平与患者预后相关，且血浆患者预后相关，且血浆VEGF水平可作为预测早期复发水平可作为预测早期复发Karayiannakis等等 研究了行根治性手术的胰腺管状腺癌患者后，发现研究了行根治性手术的胰腺管状腺癌患者后，发现VEGF和和MVD水平与水平与患者预后相关，且血浆患者预后相关，且血浆VEGF水平可作为预测早期复发的指标，并在发水平可作为预测早期复发的指标，并在发生转移的胰腺癌患者腹腔积液中发现了生转移的胰腺癌患者腹腔积液中发现了VEGF的过度表达。的过度表达。因此因此VEGF是是胰腺癌发生、分化和监测复发的重要指标。胰腺癌发生、分化和监测复发的重要指标。2021/8
29、/1738影像学检查影像学检查X线检查线检查l钡剂造影钡剂造影 低张十二指肠造影低张十二指肠造影：十二指肠壁僵硬十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽胃大弯和横结肠间隙增宽 2021/8/1739l逆行胰胆管造影（逆行胰胆管造影（ERCP）诊断率诊断率8590左右、较左右、较B超或超或CT高高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义 表现为表现为:阻塞型阻塞型 局部狭窄型局部狭窄型 进行性狭窄型进行性狭窄型 异常分枝型异常分枝型 优点优点:观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头观察胰头病变是否浸润十二指肠乳
30、头 及胰管和胆管的形态变化及胰管和胆管的形态变化 2021/8/1740l选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影 诊断准确率约诊断准确率约90左右左右 通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影上动脉及其分支作选择性造影 表现表现:胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等即移位、中断和阻塞等 2021/8/1741l经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC）显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别显示胆管梗阻部位
31、、程度以及和结石鉴别 如肝内胆管扩张，在如肝内胆管扩张，在B超引导下，穿刺成功超引导下，穿刺成功率在率在90以上以上2021/8/1742CT检查检查l诊断率诊断率7588左右左右 l非侵入性显影技术非侵入性显影技术、能较清晰地观察胰腺的、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等位置、轮廓、肿瘤等 l表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区塞而继发囊样扩张，呈局灶
32、性密度减低区 2021/8/1743MRI显像显像lTl值的不规则图像值的不规则图像l瘤体中心瘤体中心Tl值更高值更高l如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现表现l对鉴别良恶性肿瘤有意义对鉴别良恶性肿瘤有意义 2021/8/1744MRCP（磁共振胆胰管造影）（磁共振胆胰管造影）l非侵入性非侵入性l无创伤无创伤l无严重并发症无严重并发症l检查时间短检查时间短l不需注人造影剂不需注人造影剂l无无X射线损害射线损害l能够清楚显示胆管及胰管情况能够清楚显示胆管及胰管情况 2021/8/1745B型超声显像型超声显像l可了解：可了解：l肝内外胆管有无扩张肝
33、内外胆管有无扩张l胰头或胆总管下端有无肿块胰头或胆总管下端有无肿块l肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度l表现：表现：l胰腺局限性肿大或分叶状改变胰腺局限性肿大或分叶状改变l边缘不清晰边缘不清晰l回声减低或消失回声减低或消失 2021/8/1746超声内镜检查超声内镜检查l早期诊断胰腺癌早期诊断胰腺癌l评估手术切除可能性评估手术切除可能性 l表现：表现：l低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状边缘呈火焰状l胰腺癌浸润周围大血管
34、时表现为血管边缘粗糙胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现及被肿瘤压迫等表现 2021/8/1747腹腔镜检查腹腔镜检查l胰头癌：根据间接征象作出诊断胰头癌：根据间接征象作出诊断 l表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变变 l胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块 2021/8/1748胰腺活检和细胞学检查胰腺活检和细胞学检查l术前细针穿刺胰腺
35、活检术前细针穿刺胰腺活检(FNA)l术中术中FNAl获取胰腺细胞的方法有：获取胰腺细胞的方法有：l经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿刺胰腺腺lB超、超、CT或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺或血管造影引导下经皮细针穿刺胰腺组织组织l术中直视下穿刺胰腺。术中直视下穿刺胰腺。l是诊断胰腺癌有效方法之一是诊断胰腺癌有效方法之一2021/8/1749分子诊断研究进展分子诊断研究进展l随着近年分子生物学和高通量测序技术的发展随着近年分子生物学和高通量测序技术的发展，在全基因组、转录组、蛋白质组水平筛选胰，在全基因组、转录组、蛋白质组水平筛选胰腺癌分子标记物成为了可
36、能可有效提高本病腺癌分子标记物成为了可能可有效提高本病的早期诊断率。的早期诊断率。2021/8/1750病理学诊断病理学诊断lUS、CT引导的细针穿刺活检组织引导的细针穿刺活检组织 活检结果提示大约活检结果提示大约10临床确诊病例为良性病变临床确诊病例为良性病变 穿刺诊断注意事项：禁食、术后给予止血及生长抑素穿刺诊断注意事项：禁食、术后给予止血及生长抑素l腹腔镜及术中活检组织腹腔镜及术中活检组织l胰液及十二指肠引流液细胞学检查胰液及十二指肠引流液细胞学检查l腹腔冲洗液及腹水细胞学检查腹腔冲洗液及腹水细胞学检查2021/8/1751 分期分期2021/8/1752TNM分期分期(，2002)l-
37、原发肿瘤原发肿瘤l原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估l0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据l原位癌原位癌l1肿瘤局限于胰腺肿瘤局限于胰腺,长径长径2l2肿瘤局限于胰腺肿瘤局限于胰腺,长径长径2l3肿瘤向胰腺外扩展肿瘤向胰腺外扩展,但尚未累及腹腔干或肠但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉系膜上动脉l4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉2021/8/1753l-区域淋巴结区域淋巴结l区域淋巴结转移无法评估区域淋巴结转移无法评估l0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移l1有区域淋巴结转移有区域淋巴结转移2021/8/1754l-远处转移远处转移l远处转移无法评估远处转移无法评估l0无远处转移无远
38、处转移l1有远处转移有远处转移2021/8/1755l组织病理学分级组织病理学分级l:分化程度无法评估分化程度无法评估l1:高分化高分化l2:中分化中分化l3:低分化低分化l4:未分化未分化2021/8/1756UICC胰腺癌临床分期胰腺癌临床分期2021/8/1757Scope of the problem2021/8/17582021/8/1759治疗目标l最终目标：消除肿瘤，延长生命；l目前目标：延迟复发和转移，最大限度地提高疗效，减少痛苦、提高生活质量2021/8/1760治疗原则治疗原则2021/8/1761治治 疗疗l根治手术根治手术l术式：术式：Whipple、Child l切除
39、率：胰头癌切除率：胰头癌15左右左右 胰体尾部癌：胰体尾部癌：5以下以下l姑息手术姑息手术l放射治疗放射治疗l化学治疗化学治疗l对症治疗对症治疗 2021/8/1762新型治疗新型治疗l基因治疗基因治疗l靶向治疗靶向治疗l免疫治疗免疫治疗l热物理治疗热物理治疗l中医中药治疗中医中药治疗2021/8/1763胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术l胰头癌首选根治性切除术式胰头癌首选根治性切除术式l也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部癌、十二指肠乳头部癌癌、十二指肠乳头部癌）l范围：胰头、远端范围：胰头、远端l2胃、全段十二指肠、下胃、全段十二指肠、下段胆
40、总管及段胆总管及Treitz韧带以下约韧带以下约15cm空肠空肠 l手术手术3个步骤：探查、切除、重建个步骤：探查、切除、重建 2021/8/1764保留幽门的胰、十二指肠切除保留幽门的胰、十二指肠切除术术l1978年年Traverso和和Longmire提出提出 l不作远端不作远端l2胃切除，保留全部胃、幽门及十胃切除，保留全部胃、幽门及十二指肠二指肠lcm l只需作十二指肠只需作十二指肠空肠端侧吻合空肠端侧吻合 l优点：简化优点：简化Whipple术术 减少减少Whipple术后并发症术后并发症l缺点缺点：可能发生吻合口溃疡：可能发生吻合口溃疡 是否符合肿瘤根治术原则是否符合肿瘤根治术原则
41、？2021/8/1765全胰切除术全胰切除术l优点：优点：l彻底切除胰内多中心病灶彻底切除胰内多中心病灶 l清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 l完全避免胰瘘的产生完全避免胰瘘的产生 l缺点：缺点：l失去胰腺外分泌及内分泌功能失去胰腺外分泌及内分泌功能 糖尿病糖尿病l生活质量比生活质量比Whipple术者差术者差 l术后术后5年生存率与年生存率与Whipple术尚无显著统计学术尚无显著统计学差别差别 2021/8/1766胰头癌扩大切除术胰头癌扩大切除术 lWhipple/全胰切除受癌肿侵犯大血管切除全胰切除受癌肿侵犯大血管切除l优点：提高胰头癌切除率优点：提高胰
42、头癌切除率l缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高l术后生存期术后生存期？2021/8/1767胰体尾部癌根治性切除胰体尾部癌根治性切除l胰体尾部切除及脾脏切除胰体尾部切除及脾脏切除l确诊时多为晚期确诊时多为晚期l根治性切除者不到根治性切除者不到5l切除时已有胰外转移切除时已有胰外转移l术后生存期常不满术后生存期常不满1年年2021/8/1768姑息性手术姑息性手术l胆管减压引流术胆管减压引流术l外引流术外引流术(胆总管胆总管T管引流、胆囊造瘘管引流、胆囊造瘘)l内引流术内引流术(胆囊或胆总管胆囊或胆总管空肠吻合空肠吻合)l胃胃空肠吻合术空肠吻合术 l不能延长
43、病人生存期不能延长病人生存期 2021/8/1769止痛治疗止痛治疗l胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛 l腹腔神经丛阻滞腹腔神经丛阻滞(6石炭酸石炭酸/无水酒精无水酒精)l腹腔动脉二侧分别注射无水酒精腹腔动脉二侧分别注射无水酒精5mll双侧内脏大神经切断术双侧内脏大神经切断术 l左侧内脏大神经切断术左侧内脏大神经切断术 2021/8/1770化学治疗化学治疗l途径：途径：l全身化疗全身化疗l经动脉介入化疗经动脉介入化疗l局部注射药物化疗局部注射药物化疗 l药物：药物：l吉西他滨吉西他滨（Gemcitabine GEM）为主）为主 l以吉西他滨为主的各种联合化疗是目前被医疗界唯一
44、推荐的一线方案以吉西他滨为主的各种联合化疗是目前被医疗界唯一推荐的一线方案2021/8/1771胰腺癌化疗方案胰腺癌化疗方案2021/8/17722021/8/1773放射治疗放射治疗l术前、术中和术后放射治疗术前、术中和术后放射治疗 l三维适形放射治疗三维适形放射治疗 l粒子植入组织间隙放射治疗粒子植入组织间隙放射治疗 术中术中2021/8/1774分子靶向性药物治疗分子靶向性药物治疗lTarceva联合健择治疗中位生存期较单药健择组明显延长（联合健择治疗中位生存期较单药健择组明显延长（6.37个月个月vs5.91个月，个月，P=0.034）l目前目前FDA已批准已批准Tarceva联合联合
45、GEM作为晚期和转移性胰腺癌的一作为晚期和转移性胰腺癌的一线治疗线治疗 Moore MJ,Goldstein D,Hamm J,et al:Erlotinib plus gemcitabine compared to gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer:A phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group(NCIC-CTG).J Clin Oncol 23:1s,2005(abstr 1)2021
46、/8/1775l此外对一些新颖的药物的研究如细胞毒素类药此外对一些新颖的药物的研究如细胞毒素类药物物S-1，针对，针对EGFR，IGFR通路的潘尼单抗和通路的潘尼单抗和MK0646和和ganitumab以及以及hedgehog通路的通路的抑制剂抑制剂IPI一一926的应用提高胰腺癌患者生活质的应用提高胰腺癌患者生活质量和延长生存时间。量和延长生存时间。2021/8/1776分子生物学治疗进展分子生物学治疗进展2021/8/1777基因治疗基因治疗lmiRs基因：胰腺组织的特点是存在基因：胰腺组织的特点是存在miR一一216l和和miR一一217，缺乏，缺乏miR一一133a，并且发现有，并且发
47、现有26种种miRs在胰腺导管腺癌在胰腺导管腺癌(PDAC)中异常表达中异常表达。l这些研究结果显示，这些研究结果显示，miRs作为靶点的靶向治作为靶点的靶向治疗可开辟新的治疗胰腺癌分子生物学途径。疗可开辟新的治疗胰腺癌分子生物学途径。2021/8/1778信号传导蛋白和转录激活物信号传导蛋白和转录激活物(STAT3lSTAT3属于属于STAT蛋白转录因子家族成员，在调节各种细胞程序蛋白转录因子家族成员，在调节各种细胞程序(如细胞如细胞的生长、凋亡和分化的生长、凋亡和分化)方面起重要作用。方面起重要作用。l在胰腺癌方面，在胰腺癌方面，STAT3的活化会促进肿瘤细胞的生长侵犯和转移，导致的活化会
48、促进肿瘤细胞的生长侵犯和转移，导致患者预后不良。患者预后不良。l有研究显示，有研究显示，STAT3的失活能抑制体外胰腺癌的失活能抑制体外胰腺癌SW1990细胞的侵犯，同细胞的侵犯，同时显著减少时显著减少VEGF和和MMP一一2的表达的表达 j。在胰腺癌裸鼠中，。在胰腺癌裸鼠中，STAT3失活细失活细胞的生长率，肿瘤对血管和肌肉的侵犯比对照组有明显减少和抑制；另胞的生长率，肿瘤对血管和肌肉的侵犯比对照组有明显减少和抑制；另外外STAT3失活肿瘤细胞的失活肿瘤细胞的MMP一一7的表达也比对照组减少的表达也比对照组减少。可以说明可以说明STA 失活对胰腺癌的生长及侵犯等有重要的抑制作用，失活对胰腺癌
49、的生长及侵犯等有重要的抑制作用，同时也能减少同时也能减少MMP一一7的表达。的表达。2021/8/1779lSMADl合成三萜类化合物合成三萜类化合物(CDDOMelEGF受体受体(EGFR）l胰岛素样生长因子一胰岛素样生长因子一1受体受体(IGF一一1R）lMUClVEG2021/8/1780免疫治疗免疫治疗l抗肿瘤免疫疗法旨在诱导细胞毒性抗肿瘤免疫疗法旨在诱导细胞毒性T淋巴细胞对胰腺癌细胞有效的反应淋巴细胞对胰腺癌细胞有效的反应。胰腺癌细胞表达。胰腺癌细胞表达TAAs如如Wilms肿瘤基因一肿瘤基因一1(WT1)、黏蛋白、黏蛋白1(MUC1)、人端粒末端转移酶逆转录酶、人端粒末端转移酶逆转
50、录酶(hTERT)、突变的、突变的Kras、存活素、存活素、CEA或或p53等，这些都可以作为免疫治疗的靶点。等，这些都可以作为免疫治疗的靶点。l免疫治疗的目的在于激活免疫治疗的目的在于激活T细胞识别细胞识别TAAs特异抗原，尤其是胰腺癌细胞特异抗原，尤其是胰腺癌细胞自身通过产生免疫抑制细胞因子自身通过产生免疫抑制细胞因子(例如例如TGFB、ILl0及及IL一一6)积极地促积极地促进免疫抑制，并且通过表达细胞表面分子调节免疫抑制如血管内皮生长进免疫抑制，并且通过表达细胞表面分子调节免疫抑制如血管内皮生长因子因子(VEGF)、Fas配体配体(FasL)、程序死亡配体一、程序死亡配体一1(PDL1
