1、CASE CONFERENCECASE CONFERENCE病病 例例 讨讨 论论脊柱（颈、胸和腰椎）结核并截瘫脊柱（颈、胸和腰椎）结核并截瘫麻醉麻醉 脊柱结核并截瘫引引 言言 脊柱结核在骨与关节结核中发病率居于首位，约占脊柱结核在骨与关节结核中发病率居于首位，约占40405050。近年来。近年来由于公共卫生事业的发展和抗结核药物的进步，其发病率已有所减少，但在由于公共卫生事业的发展和抗结核药物的进步，其发病率已有所减少，但在脊柱炎性疾患中仍居首位。由于脊柱结核可引起骨质破坏、脊柱畸形脊柱炎性疾患中仍居首位。由于脊柱结核可引起骨质破坏、脊柱畸形,甚至甚至截瘫截瘫,文献统计截瘫发生率文献统计截瘫
2、发生率10%10%左右；若未及时治疗左右；若未及时治疗,将严重危害人民健康。将严重危害人民健康。目前国内外专家公认的脊柱结核的外科治疗应达到病灶清除彻底、有效减压目前国内外专家公认的脊柱结核的外科治疗应达到病灶清除彻底、有效减压和维持脊柱稳定性三项要求。和维持脊柱稳定性三项要求。发病部位以腰椎最多，胸椎次之，胸腰段占第发病部位以腰椎最多，胸椎次之，胸腰段占第3 3位，颈椎、骶尾椎最少。位，颈椎、骶尾椎最少。脊柱结核以儿童及青少年多见，年龄越大，发病相对越少，这可能与机体的脊柱结核以儿童及青少年多见，年龄越大，发病相对越少，这可能与机体的免疫力有关。老年人作为社会中一个特殊群体，尽管脊柱结核的发
3、病相对较免疫力有关。老年人作为社会中一个特殊群体，尽管脊柱结核的发病相对较少，但可严重影响老年人的生活质量、甚至危及生命安全。故对其进行有效少，但可严重影响老年人的生活质量、甚至危及生命安全。故对其进行有效的手术治疗，是改善和提高罹患脊柱结核老年人生活治疗的必要措施。的手术治疗，是改善和提高罹患脊柱结核老年人生活治疗的必要措施。脊柱结核并截瘫病例报告病例报告 患者（）王某某，女，患者（）王某某，女，6363岁，职业家属。因岁，职业家属。因“胸背部疼痛一月胸背部疼痛一月余，伴双下肢麻木、无力余，伴双下肢麻木、无力”收住入院（收住入院（2012.2.242012.2.24）。元月份患者无明显诱）。
4、元月份患者无明显诱因出现胸背部疼痛，呈进行性加重，尤以夜间和活动后为甚；未给予充分重因出现胸背部疼痛，呈进行性加重，尤以夜间和活动后为甚；未给予充分重视，视，2 2月初出现双下肢麻木、无力。患者前往省人民医院就诊，省医月初出现双下肢麻木、无力。患者前往省人民医院就诊，省医MRIMRI示：示：胸椎广泛结核、脓肿形成和脊髓受压，建议手术治疗；因经济能力受限，故胸椎广泛结核、脓肿形成和脊髓受压，建议手术治疗；因经济能力受限，故患者来我院就诊治疗。患者来我院就诊治疗。入院体查：入院体查：BP160/90mmHg,HR86BP160/90mmHg,HR86次次/分分,RR15,RR15次次/分分,T 3
5、6.6.,T 36.6.营养中营养中等，发育正常，精神差，强迫体位。心肺和腹部检查未见明显异常。专科检等，发育正常，精神差，强迫体位。心肺和腹部检查未见明显异常。专科检查：脊柱胸腰段压痛、叩击痛明显，胸部束带感，剑突平面以下感觉减退；查：脊柱胸腰段压痛、叩击痛明显，胸部束带感，剑突平面以下感觉减退；双下肢肌力双下肢肌力3 3级，生理反射有不同程度减弱，病理反射阳性；鞍区感觉减级，生理反射有不同程度减弱，病理反射阳性；鞍区感觉减退，肛门括约肌松弛（大小便间或失禁）。院退，肛门括约肌松弛（大小便间或失禁）。院MRIMRI示：颈、胸椎广泛结核、示：颈、胸椎广泛结核、脓肿形成和脊髓受压，腰椎体改变（结
6、核）。脓肿形成和脊髓受压，腰椎体改变（结核）。脊柱结核并截瘫附：附：术中患者循环变化术中患者循环变化实验室检查：实验室检查：3 3月月1 1日前检查，除日前检查，除HCG105g/lHCG105g/l外，余未见异常；外，余未见异常；3 3月月8 8日前，血色日前，血色素降低、蛋白降低、肾功能指标降低和电解质紊乱；素降低、蛋白降低、肾功能指标降低和电解质紊乱；3 3月月2828日前，血色素进行日前，血色素进行性降低、蛋白明显降低、肝肾功能指标降低和电解质紊乱，血沉明显加快性降低、蛋白明显降低、肝肾功能指标降低和电解质紊乱，血沉明显加快（7070），胆碱酯酶降低。），胆碱酯酶降低。3 3月月8 8
7、日第一次手术：胸椎管减压术日第一次手术：胸椎管减压术+脓肿引流灌洗术脓肿引流灌洗术，术后下肢肌力有所恢复，术后下肢肌力有所恢复（0 01-21-2级）。级）。3 3月月2929日第二次手术：胸椎结核病灶清除术日第二次手术：胸椎结核病灶清除术+脊髓减压植骨融脊髓减压植骨融合内固定术合内固定术+颈椎前路减压植骨融合内固定术。颈椎前路减压植骨融合内固定术。二次手术前患者存在问题：二次手术前患者存在问题：营养差、精神差，下肢肌肉不同程度的萎缩；白蛋白降低至营养差、精神差，下肢肌肉不同程度的萎缩；白蛋白降低至2525，虽已补充，虽已补充白蛋白治疗，但仍然低（白蛋白治疗，但仍然低（2828）；血红蛋白进行
8、性下降，由）；血红蛋白进行性下降，由105g/l105g/l降至降至81.5g/l81.5g/l；心脏功能降低，出现心动过速伴不齐，射血分数下降；肝肾功；心脏功能降低，出现心动过速伴不齐，射血分数下降；肝肾功能明显降低，体内电解质、水平衡失调；患者长期卧床近能明显降低，体内电解质、水平衡失调；患者长期卧床近3 3个月，下肢血栓个月，下肢血栓可能形成；抗结核药物治疗，对肝肾功能的影响；家庭经济条件限制，可能形成；抗结核药物治疗，对肝肾功能的影响；家庭经济条件限制，可致必要的营养支持治疗不能进行。可致必要的营养支持治疗不能进行。脊柱结核并截瘫讨论讨论概述概述 脊柱结核并发截瘫是脊柱结核的并发症。早
9、期或病变活动期多由于结核脊柱结核并发截瘫是脊柱结核的并发症。早期或病变活动期多由于结核物质如脓肿、干酪样物质、肉芽组织、死骨、坏死的椎间盘等直接压迫脊髓物质如脓肿、干酪样物质、肉芽组织、死骨、坏死的椎间盘等直接压迫脊髓所致；在晚期或愈合期是硬膜肉芽组织纤维化增生变厚压迫或脊柱变形畸形所致；在晚期或愈合期是硬膜肉芽组织纤维化增生变厚压迫或脊柱变形畸形或椎体病理性移位造成。有时脊髓血管栓塞导致脊髓变性、软化，虽无外部或椎体病理性移位造成。有时脊髓血管栓塞导致脊髓变性、软化，虽无外部压迫因素也可发生截瘫。压迫因素也可发生截瘫。本病的发生率约占本病的发生率约占1010。椎体结核中以颈椎、胸。椎体结核中
10、以颈椎、胸椎多见。椎弓结核临床虽不多见、但因椎弓从三面环绕椎管，一旦发生结核椎多见。椎弓结核临床虽不多见、但因椎弓从三面环绕椎管，一旦发生结核，并发截瘫比例较高，约占，并发截瘫比例较高，约占2626。腰椎为马尾神经，且椎管腔较大并发截。腰椎为马尾神经，且椎管腔较大并发截瘫者甚少。本病强调早期诊断、早期抗痨药物等治疗，疗效高。出现截瘫瘫者甚少。本病强调早期诊断、早期抗痨药物等治疗，疗效高。出现截瘫后在抗痨药物治疗控制下，早期手术治疗，往往可以恢复甚至治愈。后在抗痨药物治疗控制下，早期手术治疗，往往可以恢复甚至治愈。SorrelSorrel和和Sorrel-Dejerin(1925)Sorrel-
11、Dejerin(1925)按脊椎结核病程按脊椎结核病程2 2年内出现截瘫者称早年内出现截瘫者称早发截瘫，发截瘫，2 2年以后截瘫者为晚发截瘫。年以后截瘫者为晚发截瘫。脊柱结核并截瘫讨论讨论病理生理病理生理 脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。椎体病椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和寒性脓肿形变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和寒性脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，胸椎结核尤为明显；由于椎体塌陷，死成，椎体因病变和承重而发生塌陷，胸椎结核尤为明显；由于椎体塌陷，死骨、肉
12、芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难；在颈颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难；在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下；胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下；胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫；腰椎结核可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫；腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，沿阔脓肿常至
13、盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部，或向后蔓延到腰三角区。筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部，或向后蔓延到腰三角区。脊柱结核并截瘫脊柱结核的临床表现脊柱结核的临床表现全身症状全身症状 发病隐匿，患者倦怠无力，食欲减退、午后低热、发病隐匿，患者倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状，偶见少数病情恶化急性发作体盗汗和消瘦等全身中毒症状，偶见少数病情恶化急性发作体温温3939左右。左右。局部症状局部症状 1.1.疼痛疼痛 2.2.姿势异常姿势异常 患者不能弯腰而是屈髋屈膝，幼儿不能伸腰。患者不能弯腰而是屈髋屈膝，幼儿不能伸腰。3.3.脊柱
14、畸形脊柱畸形4.4.寒性脓肿寒性脓肿 5.5.窦道窦道 6.6.脊髓压迫征脊髓压迫征脊柱结核并截瘫（一）脊柱结核截瘫前的前兆：（一）脊柱结核截瘫前的前兆：1 1、感觉障碍、感觉障碍 2 2、运动障碍、运动障碍 3 3、括约肌功能障碍、括约肌功能障碍 主要是膀胱和直肠括约肌的障碍，表现为无主要是膀胱和直肠括约肌的障碍，表现为无力、失禁等力、失禁等 4 4、植物神经功能紊乱、植物神经功能紊乱 如表现为病变椎体下的皮肤干燥、无汗、如表现为病变椎体下的皮肤干燥、无汗、皮肤温度低等皮肤温度低等（二）脊椎结椎合并截瘫的约有（二）脊椎结椎合并截瘫的约有10%10%，应贯彻预防为主的方针，主要措，应贯彻预防为
15、主的方针，主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已施为脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如脊柱结核并发截瘫脊柱结核并发截瘫脊柱结核并截瘫脊柱结核的脊柱结核的X-RayX-Ray表现表现 颈椎结核颈椎结核 胸椎结核胸椎结核 腰椎结核腰椎结核脊柱结核并截瘫手术治疗手术治疗病椎切除、髂骨取骨融或植骨术、椎管减压术、内固定术病椎切除、髂骨取骨融或植骨术、椎管减压术、内固定术脊柱结核并截瘫危险因素评估危险因素评估心功能评估：颈胸椎结核可引起循环抑制心功能评估：
16、颈胸椎结核可引起循环抑制呼吸功能评估：活动性肺结核、纵隔和气管是呼吸功能评估：活动性肺结核、纵隔和气管是否受累；肺通气功能障碍（肺活量、肺总量和否受累；肺通气功能障碍（肺活量、肺总量和功能残气量减少）；胸肺顺应性改变和通气功能残气量减少）；胸肺顺应性改变和通气血流比变化，高碳酸血症血流比变化，高碳酸血症肝肾功能、电解质检查和评估肝肾功能、电解质检查和评估脊柱结核并截瘫麻醉选择的考虑麻醉选择的考虑除少数脓肿切开引流术选择局麻外，大部分脊柱结核手术需选择全麻，除少数脓肿切开引流术选择局麻外，大部分脊柱结核手术需选择全麻，尤其是颈椎手术。当然，对高位颈椎极不稳定而实施骨牵引和颈托固定时，尤其是颈椎手
17、术。当然，对高位颈椎极不稳定而实施骨牵引和颈托固定时，需选择局麻，以策安全（颈椎损伤）手术和术中神经功能的监测及病灶定位。需选择局麻，以策安全（颈椎损伤）手术和术中神经功能的监测及病灶定位。硬膜外麻醉能否用于脊柱结核，国内外争论不一。硬膜外麻醉能否用于脊柱结核，国内外争论不一。原因：国内外均有病原因：国内外均有病例证实，硬膜外麻醉可安全用于脊柱结核手术；但要考虑患者的术前准备、例证实，硬膜外麻醉可安全用于脊柱结核手术；但要考虑患者的术前准备、手术医师技能和良好的术中护理。其优势：术中患者清醒、有利于术者对脊手术医师技能和良好的术中护理。其优势：术中患者清醒、有利于术者对脊髓功能的判断。目前建议
18、：选择向上间隔病椎髓功能的判断。目前建议：选择向上间隔病椎2 23 3个椎间隙穿刺是可行的。个椎间隙穿刺是可行的。全麻顾虑全麻顾虑：颈椎活动受限，插管困难（选择喉罩和食管气管联合导：颈椎活动受限，插管困难（选择喉罩和食管气管联合导管）；颈椎骨质破坏，严重者可致不易察觉的颈椎脱位，甚至脊髓横断、危管）；颈椎骨质破坏，严重者可致不易察觉的颈椎脱位，甚至脊髓横断、危及生命；插管不当，可致咽后壁脓肿破溃引起窒息死亡；高位截瘫患者，心及生命；插管不当，可致咽后壁脓肿破溃引起窒息死亡；高位截瘫患者，心肺功能极差，对麻醉药物耐受性亦极差，导致呼吸或和心跳骤停。肺功能极差，对麻醉药物耐受性亦极差，导致呼吸或和
19、心跳骤停。脊柱结核并截瘫抗结核药与麻醉药的相互作用抗结核药与麻醉药的相互作用异烟肼使哌替啶等镇痛药的代谢减慢，使疗效和毒性均异烟肼使哌替啶等镇痛药的代谢减慢，使疗效和毒性均增加；异烟肼增强阿托品的抗胆碱作用；异烟肼抑制单增加；异烟肼增强阿托品的抗胆碱作用；异烟肼抑制单胺氧化酶；异烟肼对抗肾上腺素能降压药的作用。胺氧化酶；异烟肼对抗肾上腺素能降压药的作用。利福平为强肝药酶诱导剂，使肝内细胞色素利福平为强肝药酶诱导剂，使肝内细胞色素P450P450增多，增多，促进药物代谢（激素）、降低作用。促进药物代谢（激素）、降低作用。对氨基水杨酸钠可引起低钾血症，尤其是合用利尿剂对氨基水杨酸钠可引起低钾血症，
20、尤其是合用利尿剂链霉素可抑制神经肌肉传导功能链霉素可抑制神经肌肉传导功能脊柱结核并截瘫 总之，无论选择何种麻醉方式，均需要有利总之，无论选择何种麻醉方式，均需要有利于患者、也要有利于医生、更要有利于医院（最于患者、也要有利于医生、更要有利于医院（最大化医疗获益）。复杂的麻醉并不一定就安全，大化医疗获益）。复杂的麻醉并不一定就安全，简单的麻醉也不一定就不安全，往往简单的就是简单的麻醉也不一定就不安全，往往简单的就是最好的。最好的。真正的水平（真正的水平（professional level）：能）：能用最简单的方法解决最复杂的问题。用最简单的方法解决最复杂的问题。麻醉选择的考虑麻醉选择的考虑脊柱
21、结核并截瘫麻醉处理面临的问题及处理麻醉处理面临的问题及处理手术大：颈、胸、腰椎椎旁脓肿、椎体病灶清除术，椎管减压术、手术大：颈、胸、腰椎椎旁脓肿、椎体病灶清除术，椎管减压术、前或后路内固定和取骨植骨术。前或后路内固定和取骨植骨术。老年患者，病程长（近老年患者，病程长（近4 months)4 months)，治疗不足（，治疗不足（No monryNo monry），营养），营养差差(poor)(poor)，体制极弱（，体制极弱（thinner)thinner)。患者营养不良，有长期卧床史，心肺功能较差，肺活量降低，窦患者营养不良，有长期卧床史，心肺功能较差，肺活量降低，窦性心动过速，低血色素，低
22、蛋白血症，低钾，低钙等。性心动过速，低血色素，低蛋白血症，低钾，低钙等。麻醉处理：麻醉选择局麻浅全麻（静吸复合）麻醉处理：麻醉选择局麻浅全麻（静吸复合）术前根据分泌物的多少给以长托宁术前根据分泌物的多少给以长托宁0.5mg0.5mg静注，诱导艾贝宁芬太尼静注，诱导艾贝宁芬太尼万可松，维持艾贝宁万可松（万可松，维持艾贝宁万可松（1 12mg/h)2mg/h)异氟醚（异氟醚（1-21-2）舒芬（间断）；术中艾贝宁控制性降压（舒芬（间断）；术中艾贝宁控制性降压（MAP 60mmHgMAP 60mmHg左右）。左右）。临床结局：手术历时临床结局：手术历时460min460min，术中，术中RBC 2u
23、RBC 2u血浆血浆400ml400ml。术后。术后随访，无麻醉相关意外和并发症及全身感染发生；术后随访，无麻醉相关意外和并发症及全身感染发生；术后20D20D出院，下出院，下肢肌力部分恢复，二便基本自主。肢肌力部分恢复，二便基本自主。脊柱结核并截瘫总总 结结临床结局：手术历时临床结局：手术历时460min460min，术中，术中RBC 2uRBC 2u血浆血浆400ml400ml。术后随访，无麻醉相关意外和并发症及全身感。术后随访，无麻醉相关意外和并发症及全身感染发生；术后染发生；术后20D20D出院，下肢肌力部分恢复，二便基本自出院，下肢肌力部分恢复，二便基本自主。主。存在的问题：术中术野渗血较多，止血药的使用不存在的问题：术中术野渗血较多，止血药的使用不足；原因：患者长期卧床，顾虑下肢深静脉血栓形成及术足；原因：患者长期卧床，顾虑下肢深静脉血栓形成及术中急性肺栓塞（血栓、病灶坏死组织碎屑）。中急性肺栓塞（血栓、病灶坏死组织碎屑）。脊柱结核并截瘫术中循环变化术中循环变化脊柱结核并截瘫各抒己见，各抒己见，智者见智，智者见智，科学管理，科学管理，安全麻醉！安全麻醉！评评 论论脊柱结核并截瘫
