1、腹腔镜直肠癌前切除术戚 利 坤青海省肿瘤医院肿瘤外科腹腔镜直肠癌前切除1戚利坤：肿瘤外科主任，副主任医师，北京协和医学院硕士研究生。中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会委员。从事肿瘤外科12年。曾先后于辽宁省肿瘤医院胃外科、大肠外科进修学习半年，中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科、大肠外科进修学习两年。发表核心期刊4篇，主编常见恶性肿瘤就诊知识问答丛书5册，参与编写专业书籍1部。主要诊疗范围：开腹、腹腔镜胃癌根治术，胃（间质瘤）部分切除术，开腹、腹腔镜结直肠癌根治性切除术，胰十二指肠切除术、胰体尾+脾切除术、保留脾脏的胰体尾切除术等。手机：微信：Q Q：邮箱：腹腔镜直肠癌前切除2概 述 我国消化
2、道肿瘤的第三位。结直肠癌世界男性第三位、女性第二位（2014年）平均发病率29.44/10万，死亡率14.3/10万，并呈现逐年上升趋势 城市高于农村，高收入地区高于低收入地区，男性高于女性，老年人高发的特征腹腔镜直肠癌前切除3直肠解剖 直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连。长约12一15cm。下端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，最下端变细接肛管。腹腔镜直肠癌前切除4直肠解剖 毗邻关系：（男性）直肠膀胱凹，精囊，输精管壶腹，前列腺，输尿管盆部腹腔镜直肠癌前切除5直肠解剖 毗邻关系：（女性）子宫和阴道，阴道后穹，直肠子宫凹，子宫阴道隔腹腔镜直肠癌前切除6直肠解剖腹腔镜
3、直肠癌前切除7直肠解剖腹腔镜直肠癌前切除8病 因 直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉（家族性腺瘤性息肉病FAP）也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。腹腔镜直肠癌前切除9直肠癌的临床表现 1.早期直肠癌多数无症状。2.2.直肠癌生长直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.3.大便大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.4.肿瘤肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。腹腔镜
4、直肠癌前切除10直肠癌的确诊检查 1.1.直肠指检直肠指检是诊断直肠癌的必要检查 2.2.钡剂灌肠、纤维结肠镜检钡剂灌肠、纤维结肠镜检 3.3.盆腔磁共振检查（盆腔磁共振检查（MRIMRI）：）：了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略 4.4.腹盆腔腹盆腔CTCT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要 6.6.胸部胸部CTCT或胸部或胸部X X线检查线检查腹腔镜直肠癌前切除11腹腔镜直肠癌前切除12腹腔镜直肠癌前切除13腹腔镜直肠癌前切除14腹腔镜直肠癌根治术 开腹手术难点：1.肠系膜下血
5、管的游离；2.盆底的游离。腹腔镜手术的优点 1.局部画面放大；2.无孔不入。腹腔镜直肠癌前切除15体位 体位：截石位，头低脚高300。术者位于右侧，一助位于左侧，扶镜手位于患者头侧。腹腔镜直肠癌前切除16穿刺点选择 脐部：10mmTrocar。右侧操作孔：脐与右侧髂前上棘连线中外1/3向上移动2-3cm。右侧辅助孔：脐与右侧髂前上棘连线中内1/3向上移动2-3cm。左侧辅助孔：脐与左侧髂前上棘连线1/2向上移动2-3cm。腹腔镜直肠癌前切除17探查腹膜 肝脏胃、胆 囊 大网膜 小肠 盆腔 血管根部淋巴 结 肿瘤原发灶腹腔镜直肠癌前切除18腹腔镜直肠癌前切除19腹腔镜直肠癌前切除20腹腔镜直肠癌
6、前切除21腹腔镜直肠癌前切除22腹腔镜直肠癌前切除23腹腔镜直肠癌前切除24分离左侧直肠后间隙分离左侧直肠后间隙腹腔镜直肠癌前切除25分离左侧直肠后间隙分离左侧直肠后间隙切断后的直肠断端切断后的直肠断端腹腔镜直肠癌前切除26分离左侧直肠后间隙分离左侧直肠后间隙切断后的直肠断端切断后的直肠断端吻合器对接吻合器对接腹腔镜直肠癌前切除27分离左侧直肠后间隙分离左侧直肠后间隙切断后的直肠断端切断后的直肠断端吻合器对接吻合器对接吻合成功后冲洗吻合成功后冲洗腹腔镜直肠癌前切除28几点感想 1.穿刺点选择：术者穿刺点选择呈弧形平均排列，操作视野好，双手不干扰。脐部穿刺点选择脐下纵行切开皮肤1.5cm，必要时可以与下腹正中切口重合，减少腹部穿刺孔。2.尽量选择45镜。扶镜手选择站立于患者头部，不干扰术者，但可能造成姿势困难，感觉很累。腹腔镜直肠癌前切除29几点感想 3.只要患者能耐受，尽量抬高臀部，有利于操作。4.分离左侧Toldt间隙后，间隙内放置纱团，保护左侧输尿管。5.直肠后间隙无重要组织，可放心钝性或锐性分离。腹腔镜直肠癌前切除30几点感想 6.分离左侧直肠后间隙时，尽量选择直肠后入路。7.尽量选择腔镜下切断直肠，腹壁切口可以尽可能的小，甚至无切口。8.因腹腔镜直肠癌前切除吻合位置低，吻合后可不加强浆肌层。9.建议放置肛管排气管。腹腔镜直肠癌前切除31谢谢谢谢腹腔镜直肠癌前切除32
