1、2021/7/2212021/7/222l微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非微创：尽可能地减少对机体的损伤，而绝非“微微”乎其微的损伤乎其微的损伤l演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟演变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代于外科学的现代“A good surgeon must have an eagles eye,a lionsheart and a ladys hand”pHalsted：gentle surgery (轻柔外科）轻柔外科）pWichham：minimally invasive surgery（微创外科）（微
2、创外科）pMouret：laparoscopic cholecystectomy2021/7/2232021/7/224l胆道系统手术胆道系统手术l胃肠外科疾病手术胃肠外科疾病手术l脾脏手术脾脏手术l部分肝脏手术部分肝脏手术l腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术l腹部闭合伤和急腹症手术腹部闭合伤和急腹症手术l进展期肝癌、胰腺癌等手术进展期肝癌、胰腺癌等手术2021/7/225腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史l19011901年年OttOtt首次用窥阴器观察腹腔首次用窥阴器观察腹腔l19011901年年KellingKelling完成气腹下膀胱镜检查完成气腹下膀胱镜检查l
3、19101910年年JacobaeusJacobaeus首次使用首次使用“laparoscopylaparoscopy”l19181918年年GoetzeGoetze报道使用气腹针报道使用气腹针l19241924年年ZollikoferZollikofer推荐使用推荐使用COCO2 2建立气腹建立气腹l19381938年年VeressVeress发明带弹簧穿刺针发明带弹簧穿刺针l19601960年年Karl StorzKarl Storz发明冷光源发明冷光源l19631963年年SemmSemm设计了气腹机设计了气腹机2021/7/226l19661966年制造出第一套年制造出第一套Hopki
4、nsHopkins内镜内镜l19861986年年MuheMuhe报道首例腹腔镜胆囊切除术报道首例腹腔镜胆囊切除术l19871987年年MouretMouret首次展示腹腔镜胆囊切除术录像首次展示腹腔镜胆囊切除术录像l19911991年年1 1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术l19911991年年2 2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术l19921992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史2021
5、/7/227l视频设备视频设备l气腹机气腹机l冲洗吸引装置冲洗吸引装置l高频电刀电凝器等高频电刀电凝器等2021/7/228视频设备视频设备l摄像机摄像机l腹腔镜腹腔镜 源于源于Hopkins1952Hopkins1952年发明的杆状透镜年发明的杆状透镜 常用的是常用的是5mm5mm和和10mm10mm两种两种l冷光源机冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡氙气灯泡l监视器监视器l录像机录像机2021/7/229气腹机气腹机l目的目的 建立和维持良好的视野建立和维持良好的视野 区和操作空间区和操作空间l种类种类 电动式电动式 气动式气腹机气动式气腹机 2021
6、/7/2210气腹的建立气腹的建立l直接穿刺法、开放法和闭合法直接穿刺法、开放法和闭合法l开放法开放法(Hasson(Hasson法法)最安全，适最安全，适合腹内粘连者合腹内粘连者l闭合法应用最广泛，使用闭合法应用最广泛，使用VeressVeress针穿刺安全性相当高针穿刺安全性相当高2021/7/2211冲洗吸引装置冲洗吸引装置l用途：确保手术野解剖清晰用途：确保手术野解剖清晰l冲洗吸引装置：组合型和单独型冲洗吸引装置：组合型和单独型2021/7/22122021/7/2213电刀电凝器电刀电凝器l电刀电凝器电刀电凝器 单极和双极两种单极和双极两种l单极电凝单极电凝 止血可靠、组织损伤大、产
7、生烟雾大止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大l双极电凝双极电凝 止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点2021/7/2214腹腔镜手术的其它常用器械腹腔镜手术的其它常用器械l穿刺套件穿刺套件 l抓持钳和分离剪抓持钳和分离剪 l腹腔镜拉钩腹腔镜拉钩l施夹钳和止血夹施夹钳和止血夹 l其他：超声刀、氩气刀、组织其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等钉合器、微型腹腔镜器械等2021/7/2215腹腔镜技术并发症腹腔镜技术并发症l腹壁并发症腹壁并发症l 切口出血和腹壁血肿切口出血和腹壁血肿l 戳孔疝和感染戳孔疝和感染l 腹壁坏死性筋膜炎腹壁坏死性筋膜炎l其它其它 ：
8、l 肿瘤种植肿瘤种植 l 传染病播散传染病播散l 术后肠梗阻术后肠梗阻l 腹腔内感染腹腔内感染 2021/7/2216腹腔镜的外科应用腹腔镜的外科应用2021/7/2217腹腔镜胆道外科的应用腹腔镜胆道外科的应用l腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术l腹腔镜胆总管探查术腹腔镜胆总管探查术l腹腔镜下保胆取石术腹腔镜下保胆取石术2021/7/2218腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（Laparascopic CholecystectomyLaparascopic Cholecystectomy，LCLC）lMouret 1987Mouret 1987年报道成功实施年报道成功实施LCLC术术l已成为胆囊
9、切除术的首选方法已成为胆囊切除术的首选方法l我国于我国于19911991年年2 2月开展此项技术以来，已有近月开展此项技术以来，已有近4040万人接受了万人接受了该项手术该项手术l死亡率低于死亡率低于0.2%0.2%，总并发症发生率低于，总并发症发生率低于2%2%l胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术2021/7/2219LCLC的适应证的适应证l有症状的胆囊结石有症状的胆囊结石l有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状的非结石性慢性胆囊炎l有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变l急性胆囊炎急性胆囊炎l部分无症状胆囊结石部分无症状胆囊结石2
10、021/7/2220LCLC的禁忌证的禁忌证l伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等l伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎l胆囊癌或可疑胆囊癌胆囊癌或可疑胆囊癌l合并肝内外胆管结石合并肝内外胆管结石l合并胆肠内瘘合并胆肠内瘘l重度萎缩性胆囊炎重度萎缩性胆囊炎l严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症l全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良l伴有出血性疾病、凝血功能障碍伴有出血性疾病、凝血功能障碍l其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝其它：中后期妊娠、腹
11、腔严重感染、腹膜炎、膈疝2021/7/2221LCLC的并的并l胆道损伤胆道损伤 胆瘘胆瘘 胆管狭窄胆管狭窄 胆管损伤胆管损伤 胆道残余结石胆道残余结石l出血出血 胆囊动脉或分支在分离时损伤或断胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂裂 胆囊床出血胆囊床出血 周围粘连组织或网膜血管出血周围粘连组织或网膜血管出血 腹壁戳孔出血腹壁戳孔出血 穿刺直接损伤血管穿刺直接损伤血管l邻近脏器损伤邻近脏器损伤 常见的受损脏器：肝脏、十二指肠球常见的受损脏器：肝脏、十二指肠球部、横结肠等部、横结肠等l切口感染和腹腔内感染切口感染和腹腔内感染 原因：原因：胆囊炎症明显胆囊炎症明显 术中胆囊破术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏
12、裂致胆汁或胆石泄漏 取出胆囊时胆汁取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口或胆泥污染切口 胆瘘等胆瘘等 其它：腹其它：腹腔脓肿、残留结石等腔脓肿、残留结石等l其他并发症其他并发症 切口疝切口疝 胆总管内钛夹游走胆总管内钛夹游走 结石遗漏腹腔内结石遗漏腹腔内 胆道出血胆道出血 假性动脉瘤假性动脉瘤 肠梗阻等肠梗阻等2021/7/2222中转开放手术中转开放手术l胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊三角区无法辨认解剖关系l胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难l胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹l术中出血难于
13、控制，或影响三角区的解剖术中出血难于控制，或影响三角区的解剖l术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现胆管或邻近脏器损伤l术中发现可疑胆囊恶变术中发现可疑胆囊恶变2021/7/22232021/7/22242021/7/2225腹腔镜胆总管探查术的应用腹腔镜胆总管探查术的应用l19911991年年PhillipPhillip成功完成了首例腹腔镜胆总管切开取石术成功完成了首例腹腔镜胆总管切开取石术 l腹腔镜胆总管探查术方法腹腔镜胆总管探查术方法 腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石T T管引流（管引流（LCTDLCTD）经胆囊管胆总管探查（经胆囊管胆总管探查（LCDELCDE）2021/7/222
14、6适应证适应证l1 1胆总管结石：胆囊结石并发胆总管继发结石胆总管结石：胆囊结石并发胆总管继发结石（LC+LCBDELC+LCBDE），或原发性胆总管结石；原发性肝内外），或原发性胆总管结石；原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需行或胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需行或胆肠内引流者；或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆胆肠内引流者；或胆总管结石并梗阻性黄疸或急性胆管炎。管炎。l2 2胆总管直径胆总管直径1.0cm1.0cm；l3 3胆总管内结石为单枚或几枚；胆总管内结石为单枚或几枚；l4 4胆总管结石胆总管结石1.5cm1.5cm。2021/7/2227腹腔镜胆总管探查术
15、的并发症腹腔镜胆总管探查术的并发症l胆瘘胆瘘l出血出血l胆管狭窄胆管狭窄l胆管残余结石胆管残余结石l感染感染l内脏损伤内脏损伤2021/7/22282021/7/2229腹腔镜下保胆取石术腹腔镜下保胆取石术适应症：适应症：l1、单发胆囊结石、多发胆囊结石l2、有或无症状的胆囊结石、反复胆绞痛发作的胆囊结石l3、无结石崁顿、非急性炎症病期l4、胆汁透声好、胆囊壁厚0.30.5cm、脂餐后胆囊收缩功能30%l5、患者自愿要求保胆治疗。2021/7/2230腹腔镜肝脏外科的应用腹腔镜肝脏外科的应用l最初用于诊断性检查和肝活检最初用于诊断性检查和肝活检l19911991年年ReichReich首先报告
16、腹腔镜肝部分切除术首先报告腹腔镜肝部分切除术l已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外已成功实施肝囊肿开窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外叶切除、左半肝切除、扩大左半肝切除和右半肝切除等叶切除、左半肝切除、扩大左半肝切除和右半肝切除等l我国于我国于19921992年开展肝囊肿开窗术，年开展肝囊肿开窗术，19931993年开展肝切除术年开展肝切除术2021/7/2231腹腔镜肝脏外科的适应证腹腔镜肝脏外科的适应证l肝脏良性病变：肝脏良性病变：肝内胆管结石、症状性血管瘤、有症肝内胆管结石、症状性血管瘤、有症状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿，病变局限于状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿
17、，病变局限于半肝内；半肝内；l肝脏恶性肿瘤：肝脏恶性肿瘤：包括原发性肝癌，转移性肝脏肿瘤及包括原发性肝癌，转移性肝脏肿瘤及其他恶性病变。为保证足够的切缘，其他恶性病变。为保证足够的切缘，建议适用于主要管建议适用于主要管道未被侵犯且直径道未被侵犯且直径3 cm的病灶。如瘤体向肝外突出且腔的病灶。如瘤体向肝外突出且腔镜下能确保切缘，肿瘤直径适应证范围可以扩大到镜下能确保切缘，肿瘤直径适应证范围可以扩大到5 cm；l用于肝脏移植的活体供肝切除，包括左外叶、左半肝、用于肝脏移植的活体供肝切除，包括左外叶、左半肝、右半肝供肝。国内尚未报道，属临床探索性研究的适用右半肝供肝。国内尚未报道，属临床探索性研究
18、的适用范围；范围；l不能排除恶性肿瘤的不确定病变。不能排除恶性肿瘤的不确定病变。2021/7/2232腹腔镜肝脏外科的并发症腹腔镜肝脏外科的并发症l出血出血(术中静脉破裂、断面出血术中静脉破裂、断面出血)l气体栓塞气体栓塞(高压气体进入破裂肝静脉高压气体进入破裂肝静脉)l胆瘘等胆瘘等2021/7/22332021/7/22342021/7/2235腹腔镜脾脏外科的应用腹腔镜脾脏外科的应用l自自19921992年以来，陆续开展了脾脏切除、脾囊肿开窗术、脾年以来，陆续开展了脾脏切除、脾囊肿开窗术、脾外伤诊治等外伤诊治等l适应证适应证l需行脾切除治疗的血液病（需行脾切除治疗的血液病（ITPITP、T
19、TPTTP、遗传性球形红细、遗传性球形红细胞增多症等）胞增多症等）l脾脏良性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等）脾脏良性占位性病变（血管瘤、囊肿、错构瘤等）l脾外伤脾外伤l门脉高压症伴脾脏轻、中度增大门脉高压症伴脾脏轻、中度增大2021/7/2236禁忌证禁忌证l脾脏恶性肿瘤脾脏恶性肿瘤l脾脓肿等感染性疾病脾脓肿等感染性疾病l门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症门脉高压症伴脾周围静脉严重曲张或巨脾症l脾动脉瘤脾动脉瘤l左上腹手术史左上腹手术史l难以纠正的凝血功能障碍等难以纠正的凝血功能障碍等2021/7/2237并发症并发症l难以控制的出血：脾脏损伤出血、脾蒂破裂出血、胃难以控制的出血：脾脏
20、损伤出血、脾蒂破裂出血、胃短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交通支破裂出血等短动静脉撕裂出血和脾周围静脉交通支破裂出血等l内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂内脏损伤：胰瘘、胃或结肠穿孔、膈肌破裂l左胸积液左胸积液l膈下积液或感染等膈下积液或感染等2021/7/22382021/7/2239腹腔镜胰腺外科的应用腹腔镜胰腺外科的应用l最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期最初用于胰腺肿瘤的诊断和分期l急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊肿引流、胰腺体尾部切除、胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二切除、胰腺癌姑息手术（胆肠内引流术等）及胰十二指肠切除术等指肠切除术等l腹
21、腔镜治疗重症胰腺炎具有创伤小、疗效确切的特点，腹腔镜治疗重症胰腺炎具有创伤小、疗效确切的特点，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术等，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、坏死组织清除术等，后期可行胰腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等后期可行胰腺假性囊肿外引流、囊肿内引流术等lGagnerGagner于于19921992年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术年首次完成腹腔镜胰十二指肠切除术 2021/7/22402021/7/2241腹腔镜胃肠外科的应用腹腔镜胃肠外科的应用腹腔镜胃手术腹腔镜胃手术l腹腔镜治疗病态肥胖症腹腔镜治疗病态肥胖症l腹腔镜治疗反流性食管炎腹腔镜治疗反流性食管炎l腹腔镜胃大部切除术腹
22、腔镜胃大部切除术l腹腔镜迷走神经切断术腹腔镜迷走神经切断术l腹腔镜溃疡穿孔修补术腹腔镜溃疡穿孔修补术2021/7/2242腹腔镜治疗病态肥胖症腹腔镜治疗病态肥胖症2021/7/22432021/7/2244腹腔镜腹腔镜NissenNissen胃底折叠术胃底折叠术l19911991年年DallemagneDallemagne首先成功应用腹腔镜技术完成首先成功应用腹腔镜技术完成NissenNissen胃底折叠术治疗返流性食管炎胃底折叠术治疗返流性食管炎l主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞咽困难主要并发症是出血、气胸、食管或胃穿孔、吞咽困难等等l腹腔镜胃底折叠术控制返流的成功率可达腹腔镜胃底折
23、叠术控制返流的成功率可达84%100%84%100%，死亡率不到死亡率不到1%1%2021/7/22452021/7/2246腹腔镜胃大部切除术腹腔镜胃大部切除术l19921992年新加坡医生年新加坡医生Peter GohPeter Goh首先成功实施首先成功实施l适应证适应证l胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡l早期胃癌早期胃癌l胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）胃良性肿瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）2021/7/2247禁忌证禁忌证l溃疡合并大出血溃疡合并大出血l进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫进展期胃癌估计淋巴结难于彻底清扫l上腹部手术致广泛粘连上腹部手术致广泛粘连l其他腹腔镜禁忌证其
24、他腹腔镜禁忌证2021/7/22482021/7/22492021/7/22502021/7/2251优点优点l诊断迅速确定诊断迅速确定l操作简单安全操作简单安全l效果确切效果确切l腹腔冲洗全面彻底腹腔冲洗全面彻底腹腔镜溃疡穿孔修补术腹腔镜溃疡穿孔修补术2021/7/2252腹腔镜肠手术腹腔镜肠手术l腹腔镜阑尾切除术腹腔镜阑尾切除术l腹腔镜肠造瘘术腹腔镜肠造瘘术l腹腔镜小肠切除术腹腔镜小肠切除术l腹腔镜结、直肠切除术腹腔镜结、直肠切除术l腹腔镜肠粘连松解术腹腔镜肠粘连松解术2021/7/22532021/7/2254腹腔镜结直肠手术腹腔镜结直肠手术l19901990年年FranclinFran
25、clin完成首例腹腔镜结肠手术完成首例腹腔镜结肠手术l几乎涉及各种结、直肠良性疾病几乎涉及各种结、直肠良性疾病l治疗结、直肠恶性肿瘤仍存在争议治疗结、直肠恶性肿瘤仍存在争议2021/7/2255腹腔镜下超声的应用腹腔镜下超声的应用2021/7/22562021/7/2257非气腹腹腔镜术非气腹腹腔镜术2021/7/2258非气腹腹腔镜非气腹腹腔镜优点优点l消除气腹并发症、扩大腹腔镜适应症消除气腹并发症、扩大腹腔镜适应症l冲洗吸引方便、确保术野清晰冲洗吸引方便、确保术野清晰l费用减低，便于普及费用减低，便于普及2021/7/2259非气腹腹腔镜适应症非气腹腹腔镜适应症l不能耐受气腹患者的腹腔镜手
26、术不能耐受气腹患者的腹腔镜手术l手术难度大、缝合打结多手术难度大、缝合打结多l本需在腹壁造口或取标本扩大切口本需在腹壁造口或取标本扩大切口l手助腹腔镜手术手助腹腔镜手术2021/7/22602021/7/2261手助式腹腔镜（手助式腹腔镜（HALSHALS）l恢复了术者的触觉恢复了术者的触觉l减少了器械更换频率减少了器械更换频率l减少了套管数量减少了套管数量l增加了手术安全性增加了手术安全性l避免肿瘤细胞切口种植避免肿瘤细胞切口种植l便于取出标本便于取出标本l粘贴型粘贴型l充气型充气型l瓣膜型瓣膜型2021/7/2262手助式腹腔镜的适应证手助式腹腔镜的适应证l需一腹壁切口取出标本的腹腔镜手术需一腹壁切口取出标本的腹腔镜手术l手术时间长，中转开腹几率较高的手术手术时间长，中转开腹几率较高的手术l过于复杂和困难的手术过于复杂和困难的手术l作为中转手术的替代作为中转手术的替代2021/7/22632021/7/22642021/7/22652021/7/22662021/7/2267注：注：文档资料素材和资料部分来自文档资料素材和资料部分来自网络，如不慎侵犯了您的权益，请网络，如不慎侵犯了您的权益，请联系文库客服，我们将做删除处理，联系文库客服，我们将做删除处理，感谢您的理解。感谢您的理解。
