1、1危重患者的镇静与镇痛危重患者的镇静与镇痛2内容内容nICU的功能及病人特点nICU镇静镇痛的必要性及药物选择nICU镇静镇痛指南3重症医学重症医学n加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位n重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。4ICUICU病人特点病人特点n急！需要采取紧急救治措施。n危！疾病严重威胁患者生命。n重！多脏器功能不全及其他严重并发症 有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰56788 8月月31
2、31日，榆林第一医院产妇马日，榆林第一医院产妇马XXXX跳楼身亡跳楼身亡,也彰示着镇痛镇静的重要性也彰示着镇痛镇静的重要性9危重患者的镇痛治疗危重患者的镇痛治疗10重症病人处于强烈的应激环境之中重症病人处于强烈的应激环境之中n 自身疾病的影响：病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛疼痛n 环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世n 隐匿性疼痛：隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床 n 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 11 疼痛评估疼痛评估n部位n特点n强度n
3、加重及减轻因素12 疼痛评估疼痛评估n最可靠、有效的方法是自我描述n能沟通-行为疼痛尺度n无法沟通-行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）131、视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛 疼痛难忍 0 100 疼痛评估-尺度评分尺度评分14 疼痛评估2、数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)(Numeric rating scale,
4、NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍153 3、语言评分法、语言评分法(Verbal rating scale,VRS)(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度164 4、面部表情评分法：（、面部表情评分法：（Faces Pain ScaleFaces Pain Scale，FPSFPS）:由六种面部表情及0-10 分（
5、或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。疼痛评估17疼痛评估疼痛评估-行为行为n行为疼痛量表BPS 面部表情 1-4 上肢运动 1-4 呼吸机依从性1-4大于5分有意义18疼痛评估疼痛评估-行为行为n重症疼痛观察工具（CPOT）面部表情0-2 身体动作0-2 呼吸机依从性0-2 肌肉紧张度0-2 评估术后的评估术后的ICU成年患者暴露在伤害性操作过程时经成年患者暴露在伤害性操作过程时经历的重度疼痛。历的重度疼痛。19疼痛评估疼痛评估-行为行为n术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry(Prince-Henry 评分法评分法)用于胸腹部
6、手术后疼痛的评估用于胸腹部手术后疼痛的评估 0 0分分-4-4分分20镇痛药物镇痛药物n2013PAD建议危重患者首先静注阿片类药物治疗非神经性疼痛（+1C）n个体差异-治疗计划和镇痛目标21阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 吗吗 啡啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者用法：常用剂量-510mg，间断用药，12h重复持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 22n 芬太尼芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者l应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg
7、静注数率0.710g/kg.hn 瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 23n 哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 24n 副作用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状n 纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药物 阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物 25其他镇痛药n 曲马多：可与阿片受体结合，但亲和力
8、很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸n 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛n 局麻药物：目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因n 其它：氯胺酮、可乐定26镇痛方法镇痛方法n静脉或硬膜外给予镇痛药n区域阻滞或切口浸润n多模式镇痛n脊髓联合镇痛治疗27危重患者的镇静治疗危重患者的镇静治疗28重症病人处于强烈的应激环境之中重症病人处于强烈的应激环境之中n 自身疾病的影响：病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛n 环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警
9、声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世n 隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床 n 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 29三大应激因素三大应激因素n焦虑n疼痛n睡眠剥夺30躁动躁动nICU患者出现躁动往往很危险：自拔气管插管自拔各种导管增加氧耗意外损伤31镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分n解除焦虑、恐惧n减轻生理应激反应n解除疼痛n使机械通气容易进行n完成床边护理、诊断与治疗n恢复患者的昼夜生理节律32镇静分期镇静分期n ICU病人镇痛镇静治疗指南短期镇静为3天的镇静 n Clinical practice guidelines for t
10、he sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Short term sedation(3 days)33危重患者镇静镇痛的目的与指征危重患者镇静镇痛的目的与指征n焦虑、谵妄、躁动的治疗n增加床边检查和治疗的依从性n机械通气n诱导患者睡眠n减轻应激反应34镇静治疗的前提充分的镇痛纠正或排除以下病理情况：n 低血容量n 低氧血症n 低血糖n 闭合性脑损伤和脑血管意外35 镇静和躁动程度评估镇静和躁动程度评估n主观-Ramsay、Riker、MAASn客观-BISn2013PAD推荐-RASS、SAS
11、36镇静深度的监测（评估）镇静深度的监测（评估）Ramsay镇静评分镇静评分分数 表 现1病 人 焦 虑，躁 动 不 安 2病 人 合 作，清 醒 冷 静 3病 人 只 对 命 令 有 反 应 4病人入睡，轻扣其眉反应敏捷，大声指令有反应5病人入睡，轻扣其眉反应迟钝，大声指令有反应6病 人 呈 深 睡 或 麻 醉 状 态1-3：觉醒、4-6：睡眠37Riker镇静镇静躁动评分（躁动评分（SAS）分数分数诊断诊断表现表现7危险的躁动拔除气管插管和其他导管，翻越床栏，打医务人员6异常躁动反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束5躁动焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静4安静合作安静，易于
12、叫醒，听从指令3镇静难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令2过度镇静躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动1无法唤醒强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令镇静目标：镇静目标：34分分-恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 38+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应
13、RASS镇静程度评估表镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)39谵妄评估精神状态突然改变或起伏不定注意力散漫思维无序意识程度变化40睡眠评估主诉睡眠时间41镇静的客观评估镇静的客观评估脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）2013PAD建议：非昏迷、非肌松的重症建议：非昏迷、非肌松的重症患者不推荐客观脑功能检测患者不推荐客观脑功能检测42镇静药物n指对中枢神经系统广泛抑制的药物。n作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进GABA作用，加强大脑皮质的抑制过程。43 没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持续静脉注射 调整镇静药物用量达
14、到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，以减少时效延长。长期使用苯二氮卓类药物，不推荐使用氟马西尼拮抗 镇静原则镇静原则44镇静药物剂量与镇静深度n小剂量镇静作用，用于治疗焦虑、紧张。n中等剂量催眠作用，用于催眠。n大剂量麻醉和抗惊厥作用45理想的镇静剂理想的镇静剂n 对呼吸循环功能抑制轻微n 起效迅速、效果可控n 副作用小n 不依赖正常肝、肾、肺功能代谢n 半衰期短，镇静期间可唤醒，停药后迅速恢复n 与其他药物相互作用小n 无药物蓄积46常用镇静药物常用镇静药物n苯二氮卓类：安定、咪达唑仑。n丙泊酚：长期镇静患者具有可唤醒性，并具备拔管时间短、苏醒快的优势。n吗啡：用于镇痛，也具有一
15、定的镇静效应。n氟哌啶醇：危重患者的谵妄47几种镇静剂的常见副作用几种镇静剂的常见副作用咪达唑仑丙泊酚阿片类呼吸抑制药物蓄积血管舒张迷走神经张力增加便秘定向障碍48镇静的药物选择镇静的药物选择n苯二氮卓类适用于治疗焦虑。n深度镇静可用一种催眠药（硫喷妥钠、异丙酚、氯胺酮）加一种苯二氮卓类以及一种阿片类药联合应用。49ICUICU中常用的苯二氮卓类中常用的苯二氮卓类n短效类：短效类：咪达唑仑：半衰期14小时，有活性代谢产物的形成。6%10%的病人由于遗传药理学异常，代谢减慢。劳拉西泮（罗拉）：半衰期1020小时。n长效类长效类：地西泮：半衰期2050小时，助溶剂丙二醇可引起局部疼痛和血栓性静脉炎
16、。505152麻醉药物麻醉药物n异丙酚：镇静、催眠、抗焦虑、止吐、抗惊厥，无镇痛作用n异丙酚：诱导快、苏醒快、很少蓄积、很小“宿醉”现象。n持续静脉输注可用于持续深度镇静。n缺点：低血压、呼吸抑制、注射部位疼痛等。53右旋美托咪啶右旋美托咪啶n作用于a2肾上腺素受体而产生镇静与镇痛n起效快，作用消失迅速，易于唤醒，对呼吸中枢无影响n引起心动过缓和低血压54阿片类阿片类n瑞芬太尼基于镇痛基础上的镇静n半衰期短n缩短机械通气时间n戒断55镇静药物的给药方式镇静药物的给药方式n持续静脉输注为主nICU短期镇静-丙泊酚、咪达唑仑n实施每日唤醒计划n药物依赖和戒断症状56长期镇静药物剂量长期镇静药物剂量
17、n丙泊酚单次1.02.0mg/kg，持续每小时0.51.5mg/kgn咪达唑仑负荷剂量0.010.05mg/kg，维持剂量0.020.1mg/(kg.h)57谵谵 妄妄n谵妄-临床表现：定向障碍、感知异常、唤醒异常、思维与言语混乱、睡眠-清醒周期紊乱。可伴有躁动。n特点：病程有波动，伴清醒的间歇期。是一种急性精神错乱状态。n发生率：10%-15%。n与焦虑的区别对确定诊断及制定治疗方案十分重要。58谵谵 妄妄n确切原因不明。可能与病人本身的脆弱性以及医院内的相关损伤有关。n需考虑的器质性原因：撤停药物、颅内疾病、低血糖、低灌注、低氧血症等。59谵谵 妄妄n治疗-重症谵妄可用静脉注射氟哌啶醇，强
18、效抗精神病作用。n副作用椎体外系症状、可引起心律失常、降低抽搐阈值。对通气影响很小。n11分钟起效，血浆半衰期14小时。602013PAD2013PADn尽早恢复日常生活规律，减少谵妄发生n不推荐使用预防药物n右美托咪定治疗非酒精或苯二氮卓类戒断无关的谵妄，而不是苯二氮卓类61镇静的管理和注意事项镇静的管理和注意事项n每日唤醒和合适的镇静水平n注意：1、强调适度 2、定期评估 3、注意药物副作用62镇痛镇静是镇痛镇静是ICU的基本治疗的基本治疗632006年第一个国内指南2013年iPAD指南2016年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精准医学1990-1999 萌芽状态，美国指南制定.重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步6464ICUICU病人镇痛镇静治疗的病人镇痛镇静治疗的实施实施 必须有可靠的气道管理手段！非药物手段非药物手段!6565 题目：1、简述危重患者镇静的目的与指征？2、ICU理想的镇静要有哪些特征？3、常用镇静药、镇痛药副作用有哪些？66
