1、1 1为什么为什么真正原因追究手册为什么为什么真正原因追究手册第版07.8.2电装热机器事业集团2 2序序（本（本手册的手册的目的）目的）我想大家在生产现场中、为了追求品质向上、每一天都精力旺盛的投入到改善活动中去了。但是、本应该已经确实的实施了不良对策不应该再发的不良、改变了形态在其他的工序或以其他的现象再次发生了类似的不良。现在的现状是没有能彻底消灭这种情况的发生。我认为把为什么为什么分析、作为品质不良的再发防止工具、进行活用的人应该也很多、但是作为确实的关系到品质不良的再发防止工具、重点在于追究品质不良的根本“管理和系统的不备”。本书的目的是、对于关系到生产活动各部门的各位、更加确切的理
2、解并活用有效的进行再发防止的为什么为什么真正原因追究是什么的内容、并思考怎样活用、所以制作成手册进行了总结。希望可以积极的得到活用。在作成本书的过程中、参考了一部分GAC为什么为什么指南的内容。电装热机器事业集团品质企画室3 3为什么为什么真正原因追究的目标为什么为什么真正原因追究的目标不良不良的的“再发再发”只是处理了只是处理了不良不良的的表面原因（表面原因（直接直接原因原因）、放任不管其根、放任不管其根本原因的管理不足或系统不备的话本原因的管理不足或系统不备的话 、同样的不良或变换形、同样的不良或变换形态的不良在同一工序或在别的制品态的不良在同一工序或在别的制品 工序中再发工序中再发。真因
3、原因原因原因原因C C原因原因不良不良不良不良不良不良“管理的不足管理的不足”或或“系统中的不备系统中的不备”变换形态出现的表变换形态出现的表面原因面原因变换形态的变换形态的在其他工序不良在其他工序不良表面的表面的处置处置再再发发再再发发巻末用語集参照4 4为什么为什么真正原因追究的目的是为什么为什么真正原因追究的目的是“真正的作到再发防止真正的作到再发防止”把根本原因中的把根本原因中的 “管理的不足管理的不足”或或“系统的不备系统的不备”用用为什么为什么真正原因追究为什么为什么真正原因追究进行明确的对策叫作进行明确的对策叫作“再发防止再发防止”。真因原因原因C C原因原因不良不良不良不良不良
4、不良“管理的不足管理的不足”或或“系统的不备系统的不备”再再发发防止防止原因原因真正对策真正对策5 5不良内容不良内容原因原因对策对策部品的方向逆组装部品的方向逆组装车辆组装时重大机能不良车辆组装时重大机能不良逆组装防止用逆组装防止用防错装置防错装置治具治具的的定位销轴受部有磨耗定位销轴受部有磨耗在松动大的状态下使用在松动大的状态下使用即使逆组装定位销也没有干涉、即使逆组装定位销也没有干涉、判定判定OKOK的状态。的状态。该工序的处置该工序的处置防错装置修理成没有松动的状防错装置修理成没有松动的状态态横横展开展开类类似治具似治具的的摩耗摩耗状态的点检和改修状态的点检和改修真正原因追究是什么真正
5、原因追究是什么？可以说已经究明真正原因并进行对策了吗可以说已经究明真正原因并进行对策了吗？系统或管理的对策是否实施系统或管理的对策是否实施？治具治具使用几个要进行使用几个要进行摩耗点摩耗点检检？治具治具的磨耗点检规定有无的磨耗点检规定有无？类似再发类似再发防止防止的真正原因的真正原因追究不足！追究不足！正正逆逆治具治具治具治具定位定位销销松松动动高度确认干渉【例【例】过去的事例作为参考的创作】过去的事例作为参考的创作巻末用語集参照6 6什么是什么是真因追究？真因追究？真因真因是是 机机能不良能不良的的治具使用治具使用消灭的观点消灭的观点 日常管理日常管理要领没有规定。要领没有规定。没有实施没有
6、实施。为什么使用了为什么使用了摩耗摩耗有松动的有松动的治具？治具？摩耗摩耗有松动有松动没有规定马上不可使用没有规定马上不可使用 什么程度为止的松动可以使用什么程度为止的松动可以使用限度不明限度不明 为什么没有追查到为什么没有追查到防错装置机能有效的状态下使用防错装置机能有效的状态下使用呢呢？日常日常的的防错机能点检防错机能点检没有没有実施実施 机能点检要领或道具没有整备机能点检要领或道具没有整备 这次所欠缺的东西这次所欠缺的东西（系统系统 管理）管理）是什么是什么？怎么作才能消灭机能怎么作才能消灭机能不良不良的的治具使用？治具使用？的观点的观点 日常点日常点检的要领检的要领、使用可否、使用可否
7、的判断要领的判断要领巻末用語集参照7 7为什么为什么为什么为什么解析解析是是？为什么为什么解析是？让问题让问题点点（特别是人的行动）发生的要因（特别是人的行动）发生的要因基于基于现现现现地、地、现现物、物、现实（现象）现实（现象）原则原则、规则的规则的良好顺序的良好顺序的逻辑的逻辑的进行追究进行追究、彻底查明彻底查明真因、実施真因、実施对策对策。不是靠经验不是靠经验、感觉，突发奇想来解感觉，突发奇想来解决事物决事物、而是认真的有理有据的彻而是认真的有理有据的彻底查明真因底查明真因现现地地现现物物现实现实（现象）（现象）8 8事实事实为什么为什么为什么为什么解析解析是是？事实事实事实事实人人的行
8、动的问题点的行动的问题点为什么使用为什么使用摩耗摩耗了有松动了有松动治具？治具？事实事实为什么发生为什么发生？为什么发生为什么发生？事实事实-1-1-1-1事实事实-1-2-1-2事实事实-1-1-1-1事实事实-1-2-1-2事实事实事实事实真因真因对策要把对策要把真因真因彻底查明后实施彻底查明后实施对策要把对策要把问题点问题点反复确认。反复确认。对策对策没有以机能没有以机能不良不良的的治具使用治具使用扑灭的观点扑灭的观点来对来对各日常管理各日常管理要领进行规定。要领进行规定。规定规定治具治具的的日常管理日常管理要领要领问题点问题点 使用了使用了摩耗摩耗且有松动的且有松动的治具治具反复的确认
9、反复的确认-2-1-2-1事实事实中断中断-1-1为什么发生为什么发生？-1-1为什么发生为什么发生？各种各样的事实存各种各样的事实存在、所以有必要整在、所以有必要整理情报后推进理情报后推进9 9为什么为什么步骤为什么为什么步骤概要概要步骤步骤留意点留意点根据现品确认根据现品确认、工序的变化工序的变化、等事实的把握和等事实的把握和要因分析、要因分析、直接直接原因（原因（发生侧发生侧、流出、流出侧侧）解明完成。解明完成。第者第者的事物局的事物局、该当工序的领导该当工序的领导、顾问等顾问等、组成为什么为什么小组。组成为什么为什么小组。为什么为什么小组为什么为什么小组、对于直接对于直接原因（原因（发
10、生侧发生侧 流出流出侧侧）中的中的人人的行动事实的行动事实进行进行整理、整理、明确问题点。明确问题点。从事实的整理浮现出的从事实的整理浮现出的重要重要问题点问题点选定选定深刻挖掘深刻挖掘“为什么为什么”和和“客观事实的回答客观事实的回答”参考过去问题要点集参考过去问题要点集、向系统向系统、做法做法、管理、管理的的方向方向问问“为什么为什么”彻底查找原因。彻底查找原因。个人的问题等个人的问题等、脱离真因的项目中断脱离真因的项目中断（印）印）反复问为什么反复问为什么回、回、追究到追究到重要重要问题点的问题点的根本原因根本原因把找到的真因解决掉的话把找到的真因解决掉的话、重要、重要问题点不再发吗问题
11、点不再发吗？检证。检证。把找到的真因解决掉的话把找到的真因解决掉的话、是否可以防止直接是否可以防止直接原因原因发生发生？检证。检证。决定决定真因真因的对策的对策、确立实施计划确立实施计划（内容（内容 担当担当 日程）日程）。受到评论后受到评论后、展开给关系者全员展开给关系者全员、跟踪到完成。跟踪到完成。详细事实的详细事实的整理整理和和为什么为什么题目的选定为什么为什么题目的选定前提条件：前提条件：直接原因的解明直接原因的解明.为什么为什么成员的为什么为什么成员的招集招集为什么为什么为什么为什么真因真因追究追究 彻底追查彻底追查真因真因 脱离脱离真因真因就就中断中断找到找到真因真因 和逆检证和逆
12、检证对策的对策的立案立案和展开和展开1010为什么为什么为什么为什么追究追究的推方法的推方法步骤步骤()前提条件：前提条件：直接直接原因原因的的解明解明现品确认现品确认、工程、工程的变化的变化 经历等事实的把握。经历等事实的把握。以以科学的手法科学的手法发生发生 流出流出的直接的直接原因究明原因究明FTAFTA、特性要因特性要因图图、再现试验再现试验、发生过程发生过程检讨等检讨等为什么为什么是为什么为什么是、依据上记解依据上记解明明后的直接后的直接原因、原因、追究追究管理面管理面 系统上的系统上的真因。真因。为什么为什么是为什么为什么是、不使用在直接不使用在直接原因原因的的究明究明。巻末用語集
13、参照1111为什么为什么追究的推进方法为什么为什么追究的推进方法步骤步骤()为什么为什么成员的招集和作用为什么为什么成员的招集和作用作用作用成员成员留意点留意点推进推进役役（事物事物局）局）第者第者因为是在因为是在公正中立公正中立的立场的立场来进行推进、所以由当事来进行推进、所以由当事者以外的部门来选出。者以外的部门来选出。事实是是什么事实是是什么？那个是为什么那个是为什么？要反复追究要反复追究要点出来后要点出来后、选择下一个问题选择下一个问题进行质问进行质问确认为什么为什么的方向确认为什么为什么的方向、推进到下一步。推进到下一步。书记书记 推推行役行役确认确认是这样的吧是这样的吧 确认确认主
14、主语语（谁谁）和谓语（把什么和谓语（把什么 怎么了怎么了）帐票或白板上写出。帐票或白板上写出。成员成员当事者当事者科长科长系长系长 作业者作业者作业者作业者发言的规定发言的规定 不是推定不是推定 臆测、个别事实是怎么样的。臆测、个别事实是怎么样的。不要借口不要借口！不要批判不要批判！不要争论不要争论！时常要把时常要把“系统或系统或管理面管理面上没有防止发生上没有防止发生？”放在心头。放在心头。顾问顾问工厂长工厂长（制造部长）（制造部长）这次的为什么为什么要点方向确立。这次的为什么为什么要点方向确立。中断中断或是回到本题的契机提供或是回到本题的契机提供 找借口话题偏离时找借口话题偏离时 好象要变
15、成个人攻击场面时好象要变成个人攻击场面时 沉默状态时沉默状态时 1212 为什么为什么为什么为什么追究追究的推进方法的推进方法()为什么为什么题目的选定为什么为什么题目的选定 根据问题点选出表的详细事实的整理根据问题点选出表的详细事实的整理実施手順実施手順留意点留意点确认直接原因确认直接原因 确认发生侧确认发生侧、流出、流出侧的直接原因。侧的直接原因。当事者当事者领导记载在领导记载在表表问题问题点点选选出出表表整理整理不良不良发生的经历发生的经历 对于发生侧对于发生侧、流出、流出侧的直接原因侧的直接原因 当事者当事者领导沿着时间经历领导沿着时间经历、记录不良的记录不良的 经历写进经历写进 表表
16、 整理把握的事实整理把握的事实成员间反复确认经历、成员间反复确认经历、明确详细事实。明确详细事实。对于发生经历对于发生经历、对于人的经历对于人的经历 为什么为什么成员实施质疑应答。为什么为什么成员实施质疑应答。确认详细事实。确认详细事实。把什么怎么把什么怎么作的作的？规定有无规定有无？是否按规定实施是否按规定实施？不明的事实再调查不明的事实再调查 认为认为重要重要的不明事实的不明事实当事者当事者领导再调查领导再调查选定选定应该应该真因追究真因追究的的重要问题点重要问题点 为什么为什么成员为什么为什么成员、在发生在发生 流出各选流出各选件件不可放任不管的不可放任不管的重重要问题点要问题点 放任不
17、管的话有放任不管的话有再再发发的的可能性可能性重要重要问题问题点点作为为作为为什么为什么的课题选定。什么为什么的课题选定。为什么为什么成员对于为什么为什么成员对于重要重要问题问题点点进行为什么为什么的进行为什么为什么的追究追究。1313发生侧的经过发生侧的经过 当事人上级记载当事人上级记载详细事实详细事实由为什么为什么分析成员应答由为什么为什么分析成员应答备备 考考备考并记载规定或者规章何时何时日期日期 时时间间谁谁做什么了做什么了按照行动提问按照行动提问 以事务局为中心的以事务局为中心的为什么分析成员为什么分析成员回答回答责任部门的编制责任部门的编制或者相关部门的的出席成员或者相关部门的的出
18、席成员月月日日：頃頃作业作业者者把做了把做了提问的方法提问的方法具体的，把什么怎么样了？具体的，把什么怎么样了？有没有规定有没有规定？有或者没有有或者没有作业要领书作业要领书规定的内容规定的内容？教授规定了吗教授规定了吗？按规定实施了吗按规定实施了吗？没有实施什么没有实施什么？不良件名不良件名：记载不良件名良记载不良件名良件名件名直接原因直接原因发生侧发生侧：简洁的记载事前阐明的直接原因简洁的记载事前阐明的直接原因（发生侧发生侧）流出侧流出侧：简洁的记载事前阐明的直接原因简洁的记载事前阐明的直接原因（发生侧发生侧）【问题点的选出表记入要领】表表把无法置之不理的把无法置之不理的重要问题点重要问题
19、点，从发，从发生生流出中各选定流出中各选定1212件件沿着发生经过记载沿着发生经过记载直接的原因用就像侧面表述的那样，用直接关联的原因和其结果来表达。直接的原因用就像侧面表述的那样，用直接关联的原因和其结果来表达。侧侧发生原因发生原因组装安全装置治具的滑动部磨损组装安全装置治具的滑动部磨损、反组装后是反组装后是NGNG品也检查不出来品也检查不出来 直接关联的原因直接关联的原因 其结果其结果 例例流出原因流出原因在工程内的检查中忘记部品触感的检查在工程内的检查中忘记部品触感的检查、流向客户流向客户 直接相关的原因直接相关的原因 其结果其结果1414发发生生侧侧的的经过经过 当事者当事者领导记载领
20、导记载 詳細事実詳細事実 分析質疑応答分析質疑応答 备备 考考参考规定或规则记载何何时时日付日付時間時間谁谁做了什么做了什么关于行关于行动动的提的提问问回答回答 责责任部任部门门的的职员职员或者相关部或者相关部门门的出席人的出席人员员 回答者回答者内容内容4月1日10：00左右作业者A（新人）开始台的组装作业。具体的把什么怎么具体的把什么怎么样样了了？作业者A 按照作业要领书，使用专业的组装治具，按顺序对各部品的组装作业进行组装检查。4月1日10：30左右作业者A（新人）将部品反组装了，但是安全装置治具判定是OK的。怎怎样样判定成是判定成是OKOK的呢的呢？作業者A 部品位置的确认，确认滑动径
21、插入到最底处。有有规规定定吗吗？上 司有。作业要领书规规定的内容是什么定的内容是什么？上 司为了检查部品的反组装，将将带带有有组组装治具的装治具的部品位置确部品位置确认认滑滑动动径插入到最里面。径插入到最里面。教授教授规规定了定了吗吗？上 司教授了规定，但是关于型什么也没有提到，但是关于型什么也没有提到按按规规定定实实施了施了吗吗？作业者A 按按规规定，将滑定，将滑动动径径查查到底部，并到底部，并进进行行检查检查。注意到滑注意到滑动动径的形状了径的形状了吗吗？上 司未注意到型的未注意到型的变变化，就按原化，就按原样样使用。使用。作业者A 没有注意到没有注意到发发生生问题问题的型的型4月1日10
22、：35頃作业者A（新人）工程内的检查，忘记了部品触感的检查。具体的把什么怎么具体的把什么怎么样样了了？作业者A 外观检查后，要对全数部品进行触感检查的，但是忘记了。有有规规定定吗吗？上 司有。工程内检查要领书规规定的内容是定的内容是？上 司在在检查检查了了伤伤，磕，磕伤伤等外等外观检查观检查后，需再确后，需再确认认全数，并通全数，并通过过部品的触感部品的触感检查检查没有反没有反组组装的装的情况情况教授教授规规定了定了吗吗？上 司把把组组装作装作业业和和组组装装检查检查作作为为重点重点进进行指行指导导，工程内的工程内的检查检查作作业业要要领领没有充分的教授。没有充分的教授。不良件名不良件名：将部
23、品反方向组装将部品反方向组装直接原因直接原因发生侧发生侧：組組组装安全装置的滑动部磨损组装安全装置的滑动部磨损、反组装后反组装后NGNG品也未检测出来品也未检测出来流出侧流出侧：忘记工程内检查重的部品触感检查，导致流向客户忘记工程内检查重的部品触感检查，导致流向客户表表【问题点的调查清楚表实施例】重要重要问题问题点点 发发生生侧侧 从从发发生和流出生和流出侧侧各各选选定定1件无法放置的件无法放置的 重要重要问题问题点点 重要重要问题问题点点流出流出侧侧 1515为什么为什么追究的推进方法为什么为什么追究的推进方法阶段阶段()通过为什么为什么查究真因通过为什么为什么查究真因为为什么什么为为什么追
24、究表什么追究表不具合区分不具合区分：纳纳入不良入不良 工程内不良工程内不良 受入不良受入不良发发行行No:发发生日生日：为为什么什么为为什么什么实实施日施日：第一次第一次4月月1日日第二次第二次第三次第三次不具合品件名不具合品件名：记载记载不良件名不良件名为为什么什么为为什么成什么成员员（事事务务局局）记记入部入部门门与姓名与姓名直接原因（直接原因（发发生生侧侧）事前将事前将阐阐明了的直接原因（明了的直接原因（发发生生侧侧）简洁简洁的的记载记载 （书记书记）记记入部入部门门与姓名与姓名（流出流出侧侧）事前将事前将阐阐明了的特殊原因（明了的特殊原因（发发生生侧侧）简洁简洁的的记载记载 （成成员员
25、）记记入部入部门门与姓名与姓名基于基于问题问题点点为为什么什么 为为什么什么 为为什么什么 为为什么什么 为为什么什么 真因真因上段上段：提提问问文文（为为什么什么呢呢）上段上段：提提问问文文（为为什么什么呢呢）下段下段：回答回答（是是）枝分枝分追究中断追究中断用用问题问题点点选选出表出表来来选选定出重要定出重要问问题题点各一件，并点各一件，并记载记载。以上的追究有困以上的追究有困难难，管理，管理 结结构不能构不能连连接的接的场场合，及合，及时时中断也可以。中断也可以。附加上附加上分成分成次来次来进进行行议论议论添加上添加上加上加上回答是复数的情况下回答是复数的情况下分支分支进进行行【为什么为
26、什么追究表记入要领为什么为什么追究表记入要领】表表对问题对问题1进进行行进进一步的追一步的追究（究（为为什么）什么）1616为为什么什么为为什么追究表什么追究表不具合区分不具合区分：纳纳入不良入不良 工程内不良工程内不良受入不良受入不良发发行行No:NA00-001发发行日行日：4.1为为什么什么为为什么什么实实施日施日：第第1次次：4.1第第2次次：4.5第第3次次 :4.8不具合件名不具合件名：部品反方向部品反方向组组装装为为什么什么为为什么成什么成员员（事事务务局局）【品保【品保课课】铃铃木木课长课长直接原因直接原因（发发生生侧侧）：组组装安全装置治具装安全装置治具的滑的滑动动部部发发生
27、磨生磨损损、无法无法检检出反出反组组装装NGNG品品（流出（流出侧侧）：工工程内忘工工程内忘记记部品触感的部品触感的检查检查，而流向客，而流向客户户。（文（文书书）【品保品保课课】田中田中课长课长（成成员员）伊藤工伊藤工场长场长【生生产课产课】中村中村课长课长、安藤系安藤系长长、木村班木村班长长、山田山田领导领导【生技【生技课课】田中】田中课长课长、佐藤系佐藤系长长基于事基于事实实的的问题问题点点为为什么什么 为为什么什么 为为什么什么 为为什么什么 为为什么什么 真因真因问题问题点点：发发生生侧侧现场现场的管理人的管理人员员没有用心没有用心的留意治具的定位的留意治具的定位销销松松动动就直接使
28、用就直接使用为什么没有注意松动为什么没有点检 为什么没有理解 为什么没有检讨事先没有安排事先没有安排对对治治具故障具故障的影响的影响进进行行检讨检讨现场现场的管理人的管理人员员没有对治具的磨损等实施点检现场现场管理人管理人员员对治具的磨损会造成机能鼓掌没有理解现场现场管理人管理人员员和和治具作成部治具作成部门门没没有有检讨对检讨对故障的故障的预预想想计计划划没有设定对故障的预想和对应的安排为什么没有点检有没有磨损和松动的规定 为什么没有设定相应的规定为什么没有检讨现场现场管理人管理人员员认为如果有松动的话到不便使用的程度为规定作成作成规规定的部定的部门门只设定了故障情况下的规定作成作成规规定的
29、部定的部门门对故障和误判定没有做检讨计计划划事前没有安排对治具故障的影响进行检讨【为为什么什么为为什么追究表什么追究表实实施例施例】表表軌道修正（次頁参照）軌道修正（次頁参照）1717不具合件名不具合件名部品反方向部品反方向组组装装直接原因直接原因（发发生生侧侧）：）：组组装的安全装置装的安全装置治具的滑治具的滑动动部有磨部有磨损损、对对反装的反装的NGNG品没有品没有检测检测出来出来基于事基于事实实的的问题问题点点为为什么什么 为为什么什么 为为什么什么 为为什么什么 为为什么什么 真因真因因因为为治具有磨治具有磨损损了了以后在机能没有作用以后在机能没有作用的状的状态态下使用了下使用了为什么
30、机能不良的状态下使用了 为什么没有注意到 点検？为什么这样认为 为什么没有想到 对对于不良的于不良的发发生是管生是管理人理人员员的的认识认识不足造不足造成的成的现场现场管理人管理人员员没有注意到机能的不良现场现场管理人管理人员员没有实施每日对治具的点检现场现场管理人管理人员员认为有松动的话到不便使用的程度为规定现场现场管理人管理人员员 没有想到在松动的状态下反组装品会OK现场现场管理人管理人员员因为到现在没有发生过这样的问题所以没考虑到有没有有没有对对磨磨损损和和松松动动的的规规定定 为什么没有设定规定 为什么没有检讨 事先没有安排事先没有安排对对治具治具故障故障的影响的影响进进行行检讨检讨作
31、成作成规规定的部定的部门门只设定了故障情况下的规定作成作成规规定的部定的部门门对故障和误判定没有做检讨作成作成规规定部定部门门事前没有安排对治具故障的影响进行检讨为为什么什么为为什么什么追究追究的的注意点注意点()从陷入迷路中的脱身法从陷入迷路中的脱身法 为为什么什么为为什么什么,如果陷入堂堂正正的巡如果陷入堂堂正正的巡视视人人的批的批评评 自己自己忏忏悔悔（我的我的过错过错）等等的精神的精神论论里就会迷路里就会迷路,也就会和真正的原因脱离也就会和真正的原因脱离 如果如果进进入入这这种情况种情况、参考下参考下页页的的 关关键键性性观观点集点集 来修正自己的来修正自己的轨轨道道。軌道修正軌道修正
32、这这是是真因真因吗吗？因因为为 认为认为了了、所以走所以走进进了了误误路路为什么为什么追究表实例1818关关键词键词陷入陷入误误路路脱出法脱出法（下面下面“为为什么什么”的提示的提示）留意点留意点没有在作没有在作没作没作 要理解制定了的要理解制定了的规规定定 谁谁谁谁的的错错 认识认识太浅太浅 再再这这开始开始“为为什么什么为为什么什么”从有没有正确的理解从有没有正确的理解规规定开始定开始应该应该作的地方作了作的地方作了要理解制定了的要理解制定了的规规定定 认为认为那那样样可以了可以了 理解没理解理解没理解规规定定、有没有有没有误误解解 寻寻找找规规定内容的理解定内容的理解度度“经经常常”这样
33、这样?“只有只有这这回回”这样这样?“经经常常”的的话话、原因原因 背景是什么背景是什么 没有没有职场职场的的环环境境实实施施时间时间、太忙了太忙了、技能熟技能熟练练度不足等度不足等寻寻找原因和找原因和背景背景没不到没不到 理解理解规规定的内容定的内容 再指再指导导 没做到的原因是什么没做到的原因是什么误误解了解了自己自己认为认为是是 打算是打算是 理解正确的作理解正确的作业业 马马虎大意了虎大意了 太急了太急了 努力的做了努力的做了 防止防止误误解解、自己的想法的策略自己的想法的策略（规规定的事）是什么定的事）是什么 有没有核有没有核对对确确认认,治具治具确确认认等等规规定定 认为认为是是对
34、对的好的的好的没想到没想到做了判断做了判断 规规定的理解不明定的理解不明 到到现现在在为为止没出止没出过过不不良良 没有注意到没有注意到 判断的根据和判断的根据和规规定是什么定是什么 寻寻找找误误判断的根本原判断的根本原因因 有没有有没有规规定的知定的知识识 判断者适不适合判断者适不适合没有足没有足够够的的认识认识没有足没有足够够的知的知识识不知道不知道 认识认识不足造成的失不足造成的失误误 怎么得到的知怎么得到的知识识 寻寻找不知道的原因找不知道的原因 教育教育 训练训练 经经的状况怎么的状况怎么样样【误误路脱出法关路脱出法关键词观键词观点集点集】“关关键键点点”作成后作成后、在下面的在下面
35、的“为为什么什么”管理管理 安排改善的安排改善的为为什么什么为为什么的方向修正什么的方向修正误误路路、为为什什么么为为什么什么、防止陷入堂堂正正巡防止陷入堂堂正正巡视视人人的批的批评评 自己自己忏忏悔悔（我的我的错错）等的精神等的精神论论里里.1919禁忌禁忌发发言例言例1）不要做推定和猜不要做推定和猜测测“应该应该.认为认为”！不要自己决定不要自己决定说说不可能有那不可能有那样这样样这样的决定的决定2）主）主语语（谁谁）谓语谓语（什么什么 怎么了怎么了）不准确的情不准确的情况况主主语语是是作作业业者者?管理人管理人?科科长长?别别的关系者的关系者？3）不要追究不要追究对对策策书书上的内容和上
36、的内容和辩辩解解他的他的错错！你的你的错错！治工具不好治工具不好！管理者管理者的的错错我没我没错错！反正是我不好反正是我不好！4）犯人）犯人個人非難個人非難5不要以上不要以上级级的身份的身份进进行行询问询问还还不行！不行！为为什么！什么！为为什么作了那什么作了那样样的事的事！6）不要在不要在这这种种场场合合进进行工作的指行工作的指导导这这个个变变成什么成什么样样了了！以前不和你以前不和你说过吗说过吗！原来是原来是谁谁谁谁啊啊。7）不要突然下达出以后不能在不要突然下达出以后不能在发发生的指示生的指示那种事可以了不要那种事可以了不要说说了了！要要这样这样做做!差不多差不多该该停了停了！在在发发言言
37、时时、要要说说明目的追究明目的追究管理管理/计计划的划的问题问题点点、要着重注意气氛要着重注意气氛！为为什么什么为为什么什么追究注意点追究注意点()人人员员法院禁忌法院禁忌集集2020为为什么什么为为什么什么追究追究前前进进方法方法阶阶段段()找到找到真因真因和追溯和追溯验证验证消除找到的真因消除找到的真因、重要重要问题问题点点 没有再没有再发发生生吗吗？验证验证消除找到的真因消除找到的真因、直接原因直接原因 防范好了防范好了吗吗？验证验证把把这这个个真因真因消除消除的的话话、就不会再就不会再发发生生！不具合件名：不具合件名：部品反方向部品反方向组组装装追溯追溯验证验证真因真因消除真因消除真因
38、项项目目没有再没有再发发生生吗吗？防范好了？防范好了吗吗？治具故障造成的影响治具故障造成的影响事先没有做好事先没有做好检讨检讨为为了治具故障造成的影响做了治具故障造成的影响做研研讨讨、就要做好就要做好计计划划例例治具故障事前研治具故障事前研讨讨会会治具的日常治具的日常电检电检要要领领重要重要问题问题点点：现场现场的管理人的管理人员员没有注意治没有注意治具的固定具的固定销销松松动动就那就那样样使用使用了了：没再没再发发生生能做到能做到对对治具故障的治具故障的预测预测治具的点治具的点检检能能发现发现松松动动的迹象的迹象直接原因直接原因：组组装点装点检检治具的固定治具的固定销轴销轴受受部磨部磨损损、
39、造成反造成反组组装的装的NGNG品品没有没有检测检测出来出来：能防范好能防范好 能做到能做到对对治具故障的治具故障的预测预测 能确能确认认治具治具检检出出NG品品真因追究真因追究OK2121用用语语集集【例】【図】用用语语说说明明直接原因直接原因对于不良品的发生和流出的直接联系原因。可以称做1次要因。安全装置安全装置说的是在生产工序内对于治工具和安装工具还有机械等、要实施各种各样的办法、为了防止作业员的误作业、误操作的原因造成不良品的发生、流出等。代替保代替保证证说的是定下来的保证没有做好（治具的故障没有检出部品的反组装）的情况、双重检查,测量（高度测量）等的代替方法来做保证。安全装置机能点安
40、全装置机能点检检设置了的安全装置能检出不良品和NG品吗、能不能保证正规品的NG误判正規品、准备好不良品样本和正规样品不良用做日常点检用。的略语、如图所试,不良品和故障的解析手法。指出发生不良的原因、使用记号把发生的途径以爬破的形式用树形图展开、来分析发生途径以及发生原因、发生确率。特性要因特性要因图图对于问题的特性(结果)和认为影响特性的要因(原因)、要用象鱼骨一样的系统图来表示。再再现实验现实验不良发生后、为了追究原因、要变化各种各样的制造条件做实验、要再现同样的不良现象。发发生原因生原因从问题开始的原因到品质不良的发生的因果关系要用科学的有技术的说明出来。指示灯有缺陷开关2的故障开关1的故障电池不良关不了开关灯丝断了接头接触不良指示灯不过电指示灯不能用起点、步伐
