1、双相障碍双相障碍1双相障碍（双相障碍（BPD）的概念）的概念 临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍式表现的一类心境障碍2 双相情感障碍躁狂躁狂轻躁狂轻躁狂抑郁抑郁重度抑郁重度抑郁 正常正常 环性环性 环性心环性心双相情感双相情感双相情感双相情感情感变化情感变化人格人格境障碍境障碍障碍障碍II II型型 障碍障碍I I型型正常正常Goodwin FK and Jamison KR.Manic-depressive illness.New York:Oxford Univ
2、ersity Press,1990 3 躁狂状态躁狂状态4 躁狂发作躁狂发作诊断标准：诊断标准：躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻轻 者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需项（若仅为易激惹，至少需4项）：项）：(1)注意
3、力不集中或随境转移；注意力不集中或随境转移；(2)语量增多；语量增多；(3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；(4)自我评价过高或夸大；自我评价过高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；(6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；(7)睡眠需要减少；睡眠需要减少；(8)性欲亢进。性欲亢进。【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。【严
4、重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。【病程标准】【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续1周；周；(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少作标准至少1周。周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂5 抑郁状态抑郁状态 临床症状临床症状 抑郁心境抑郁心境 思维迟缓
5、思维迟缓 言语动作减少言语动作减少6 抑郁发作抑郁发作诊断标准：诊断标准：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：项：(1)兴趣丧失、无愉快感；兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或
6、激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。性欲减退。【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续2周。周。(2)可存在某
7、些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。7双相障碍的流行概况双相障碍的流行概况 国外双相障碍流行状况：国外双相障碍流行状况：西方发达国家西方发达国家2020世纪世纪70708080年代，双相障碍终年代，双相障碍终生患病率为生患病率为3.03.03.43.4，9090年代则上升到年代则
8、上升到5.55.57.87.8(Angst(Angst，1999)1999)。Goodwin Goodwin 等等(1990)(1990)报道报道 双相双相I I 型患病率为型患病率为1 1，双相双相I I 型与型与型合并为型合并为3 3，若再加上环性心境障碍则超过若再加上环性心境障碍则超过4 4。8双相障碍的流行概况双相障碍的流行概况 国外双相障碍流行状况：国外双相障碍流行状况：首次多为抑郁发作。首次多为抑郁发作。男女性别间患病率相近。男女性别间患病率相近。25255050的双相障碍患者有过自杀行为，的双相障碍患者有过自杀行为，11111919自杀身亡。自杀身亡。约约4040的患者同时合并有
9、物质依赖的患者同时合并有物质依赖9双相障碍的流行概况双相障碍的流行概况 中国双相障碍流行情况：中国双相障碍流行情况：缺乏系统的调查。缺乏系统的调查。中国内地中国内地12 12 地区地区(1982)(1982)协作调查发现，双相协作调查发现，双相障碍患病率仅为障碍患病率仅为0.0420.042(包括仅有躁狂发作包括仅有躁狂发作者者)，台湾省台湾省(19821987)(19821987)在在0.70.71.61.6之间，之间，香港特区香港特区(1993)(1993)男性为男性为1.51.5、女性为、女性为1.61.6。10国内外双相障碍的防治现状国内外双相障碍的防治现状 来自欧美国家的统计资料来自
10、欧美国家的统计资料(Lewis(Lewis，2000)2000)显示，首显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，次出现肯定的双相障碍临床症状后，经过平均经过平均8 8 年才能得到确诊；年才能得到确诊；现症双相障碍病人中，现症双相障碍病人中，有有6969的患者曾被误诊为的患者曾被误诊为“单相单相”抑郁、焦虑症、精抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。神分裂症、人格障碍和物质依赖等。11国内外双相障碍的防治现状国内外双相障碍的防治现状 来自美国的统计调查来自美国的统计调查(Lish(Lish 等，等，1994)1994)发现发现双相障碍患者发病后要经过平均双相障碍患者发病后要经过平均10
11、 10 年才能得年才能得到首次治疗，到首次治疗，5050以上的现症患者在长达以上的现症患者在长达5 5 年以上的时期内年以上的时期内未接受过治疗，未接受过治疗，其中其中3636甚至长达甚至长达10 10 年以上未接受治疗。年以上未接受治疗。12双相障碍的主要危险因素双相障碍的主要危险因素 遗传是双相障碍最为主要的危险因素。遗传是双相障碍最为主要的危险因素。双相障碍具有明显的家族聚集性，双相障碍具有明显的家族聚集性，其遗传倾向较精神分裂症、重性抑郁障碍等更为突出，其遗传倾向较精神分裂症、重性抑郁障碍等更为突出，但其遗传方式不符合常染色体显性遗传，属多基因遗但其遗传方式不符合常染色体显性遗传，属多
12、基因遗传。传。13双相障碍的主要危险因素双相障碍的主要危险因素 遗传是双相障碍最为主要的危险因素。遗传是双相障碍最为主要的危险因素。家系研究发现，双相家系研究发现，双相I I 型障碍先证者的一级亲属患双型障碍先证者的一级亲属患双相相I I 型障碍者，较对照人群高型障碍者，较对照人群高8 818 18 倍。倍。约半数双相约半数双相I I 型障碍患者，其双亲中至少有一方患心型障碍患者，其双亲中至少有一方患心境障碍，且常常是重性抑郁障碍。境障碍，且常常是重性抑郁障碍。14双相障碍的主要危险因素双相障碍的主要危险因素遗传是双相障碍最为主要的危险因素。遗传是双相障碍最为主要的危险因素。父母中若一方患有双
13、相父母中若一方患有双相I I 型障碍，其子女患心境障碍型障碍，其子女患心境障碍的机率约为的机率约为2525；若父母双方均患有双相若父母双方均患有双相I I 型障碍，其子女患心境障碍型障碍，其子女患心境障碍的机率达的机率达50507575。单卵双生子双相单卵双生子双相I I 型障碍的同病率达型障碍的同病率达33339090，双卵双生子约双卵双生子约5 52525。15双相障碍的其他危险因素双相障碍的其他危险因素 年龄年龄双相双相I I 型的平均发病年龄为型的平均发病年龄为18 18 岁，岁，双相双相型平均约为型平均约为21.7 21.7 岁岁(Burke(Burke 等，等，1990)1990)
14、。大多数患者初发年龄在大多数患者初发年龄在202030 30 岁之间岁之间也有人认为年龄在也有人认为年龄在151519 19 岁岁(weissman(weissman 等，等，1988)1988)。性别性别 婚姻婚姻 季节季节 人格人格 社会心理社会心理16双相障碍的神经生物学机制双相障碍的神经生物学机制 神经生物化学因素神经生物化学因素5-5-羟色胺羟色胺(5-HT)(5-HT)和去甲肾上腺素和去甲肾上腺素(NE)(NE)能神经递能神经递质系统功能紊乱与双相障碍关系最为密切质系统功能紊乱与双相障碍关系最为密切多巴胺系统多巴胺系统乙酰胆碱与去甲肾上腺素乙酰胆碱与去甲肾上腺素17双相障碍的神经生
15、物学机制双相障碍的神经生物学机制 神经内分泌神经内分泌 第二信使平衡失调第二信使平衡失调1819DSM-双相障碍的亚型分类临床亚型临床亚型 本次发作本次发作 以往发作以往发作双相双相 I I 型障碍型障碍 单次躁狂发作单次躁狂发作 躁狂躁狂 无无 最近为轻躁狂发作最近为轻躁狂发作 轻躁狂轻躁狂 躁狂混合躁狂混合 最近为躁狂发作最近为躁狂发作 躁狂躁狂 抑郁躁狂抑郁躁狂混合混合 最近为混合发作最近为混合发作 混合混合 抑郁躁狂馄抑郁躁狂馄台台 最近为抑郁发作最近为抑郁发作 抑郁抑郁 躁狂混合躁狂混合双相双相型发作型发作 抑郁轻躁狂抑郁轻躁狂 抑郁轻躁狂抑郁轻躁狂环性心境障碍环性心境障碍 未达症状
16、标准的躁狂抑郁症状交替未达症状标准的躁狂抑郁症状交替 无无20快速循环 快速循环：快速循环：频繁发作频繁发作4 4次次/年年见于见于BPDBPD和和BPDBPD，约占双相的，约占双相的10103030女性较多，约女性较多，约4 4，因，因D D而住院较多而住院较多锂盐疗效较差，预后差锂盐疗效较差，预后差晚发者的快速与应激、物质依赖、甲低、药物有关晚发者的快速与应激、物质依赖、甲低、药物有关抗抑郁药可诱发，约抗抑郁药可诱发，约33335050，称为心境不稳定型；停药，称为心境不稳定型；停药可能终止循环，但可能代之以严重抑郁发作，治疗较棘手。可能终止循环，但可能代之以严重抑郁发作，治疗较棘手。超快
17、速：每月发作，持续一周或不足一周。超快速：每月发作，持续一周或不足一周。超超快速：一天之中超超快速：一天之中M M和和D D症状频繁出现症状频繁出现21混合状态混合状态 混合状态（心境恶劣混合状态（心境恶劣M M，不亚于快，不亚于快M M）混合性发作指发作时躁狂和抑郁症状混合或混合性发作指发作时躁狂和抑郁症状混合或(在数小时内在数小时内)迅速交替持续迅速交替持续2 2 周以上，周以上，患病率平均患病率平均3030，锂盐发应差，预后差。，锂盐发应差，预后差。22双相情感障碍特点双相情感障碍特点 高复发率、高致残和死亡率，高复发率、高致残和死亡率，25255050未遂自杀，未遂自杀，1111191
18、9自杀身亡自杀身亡;高同病率：高同病率：40%BPD40%BPD患者合并患者合并酒或物质依赖。酒或物质依赖。人格障碍、人格障碍、惊恐障碍、惊恐障碍、社交恐怖等。社交恐怖等。症状多而复杂（症状多而复杂（M.DM.D症状及及精神病性症状）症状及及精神病性症状）23双相情感障碍特点双相情感障碍特点自然自然病程病程躁狂或混合性发作约数周至数月，平均约躁狂或混合性发作约数周至数月，平均约3 3个月个月抑郁发作约抑郁发作约6 61212个月，平均个月，平均9 9个月个月20203030的双相的双相I I 型和型和1515的双相的双相型型患者持续存在情绪不稳患者持续存在情绪不稳10%10%可转为慢性病程可转
19、为慢性病程.24双相情感障碍特点双相情感障碍特点发作方式的复杂性发作方式的复杂性90%90%以上为反复发作，终生平均发作以上为反复发作，终生平均发作9 9次，平均次，平均每年每年0.50.5次次青少年首次发作多为青少年首次发作多为D D，连续数次转为，连续数次转为M M或或HMHM，成人首次发作成人首次发作M M与与D D机会相似机会相似随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多增多间歇交替发作：快速循环发作（间歇交替发作：快速循环发作（RCRC）：自发或）：自发或诱发诱发25近期与远期预后近期与远期预后 近期复发率近期复发率1 1年内年内 50%50
20、%5 5年内年内 90%90%远期预后远期预后反复发作反复发作 70-95%70-95%转慢性转慢性 10%10%自杀死亡自杀死亡 5-15%5-15%康复康复 15%15%1/3 BP-I1/3 BP-I者有残缺症状及社会功能损害者有残缺症状及社会功能损害26预后预后 长期的反复发作，可导致患者人格改变和社会功能受损。长期的反复发作，可导致患者人格改变和社会功能受损。I I 型障碍：型障碍：1 13 3 有慢性症状和明显的社会功能缺损。有慢性症状和明显的社会功能缺损。只有躁狂发作比有抑郁发作者预后好，只有躁狂发作比有抑郁发作者预后好，混合发作或快速循环型的预后更差。混合发作或快速循环型的预后
21、更差。预后不良：病前职业状况不良、酒依赖、有精神病性预后不良：病前职业状况不良、酒依赖、有精神病性特征、抑郁特征、发作间歇期的抑郁残留和男性；特征、抑郁特征、发作间歇期的抑郁残留和男性；预后较好：躁狂发作期短暂、晚年发病、无自杀观念预后较好：躁狂发作期短暂、晚年发病、无自杀观念和共病情况者。和共病情况者。27其他预后不良因素其他预后不良因素诊断错误与延误诊断错误与延误治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不当治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不当症状严重对心境稳定剂反应不好症状严重对心境稳定剂反应不好发作未完全缓解发作未完全缓解发作时间过长，间歇期太短发作时间过长，间歇期太短28BPD的诊断和鉴别双相情感障碍双相
22、情感障碍精神分裂症精神分裂症分裂情感障碍分裂情感障碍偏执性精神病偏执性精神病单相抑郁单相抑郁29双相障碍临床诊断中存在的问题 诊断率过低诊断率过低中国：中国：2020世纪世纪8080年代前：年代前：11-40%11-40%误诊为分裂症。误诊为分裂症。国外：国外：确诊平均经过确诊平均经过8 8年年 69%BPD69%BPD患者曾被误诊为患者曾被误诊为SchSch、焦虑症、人格障碍及物、焦虑症、人格障碍及物质依赖质依赖 40%40%双相抑郁被误为单相抑郁双相抑郁被误为单相抑郁 37%37%患者在出现患者在出现M M或或HMHM症状后仍被误诊为单相抑郁症状后仍被误诊为单相抑郁30 自杀：自杀：252
23、55050的患者有自杀企图，的患者有自杀企图，导致不恰当的治疗；从而引起：诱发躁狂、快速导致不恰当的治疗；从而引起：诱发躁狂、快速循环、诱发抑郁、恶化病程；循环、诱发抑郁、恶化病程；增加治疗难度。较高的躯体患病率和死亡率；增加治疗难度。较高的躯体患病率和死亡率；严重损害生活质量；严重损害生活质量；躁狂症状带来经济和社会灾难性的后果；躁狂症状带来经济和社会灾难性的后果；导致离婚率增加（比普通人群高导致离婚率增加（比普通人群高3 3倍）；倍）；31治疗的挑战性治疗的挑战性为精神疾病中治疗最复杂者为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物（除兴奋剂）均被用
24、于所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于 双相障碍治疗双相障碍治疗某些非精神药物的增效剂某些非精神药物的增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性：有效、恶化治疗结果的双面性：有效、恶化32综合治疗原则综合治疗原则 应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施的综合运用。心理治疗和危机干预等措施的综合运用。其目的在于提高疗效、改善依从性、预防其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量。者生活质量。33长期治疗原则长期治疗原则 由于双相障碍几乎终
25、生以循环方式反复发由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高，尤作，其发作的频率远较抑郁障碍为高，尤以快速循环病程者为甚。以快速循环病程者为甚。因此，双相障碍常是慢性过程障碍，其治因此，双相障碍常是慢性过程障碍，其治疗目标除缓解急性期症状外，还应坚持长疗目标除缓解急性期症状外，还应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。期治疗原则以阻断反复发作。34长期治疗原则急性治疗期长期治疗原则急性治疗期 此期治疗目的是控制症状、缩短病程。此期治疗目的是控制症状、缩短病程。一般情况下一般情况下6 68 8 周可达到此目的。周可达到此目的。35长期治疗原则巩固治疗期长期治疗原则巩固治疗期
26、目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复。复。一般而言，此期间主要治疗药物一般而言，此期间主要治疗药物(如心境稳如心境稳定剂定剂)剂量应维持急性期水平不变。剂量应维持急性期水平不变。一般巩固治疗时间为：抑郁发作一般巩固治疗时间为：抑郁发作4 46 6 个月，个月，躁狂或混合性发作躁狂或混合性发作2 23 3 个月。个月。36长期治疗原则维持治疗期长期治疗原则维持治疗期 目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。者生活质量。使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发
27、效果要好。发效果要好。维持治疗应持续多久尚无定论。如过去为多次发维持治疗应持续多久尚无定论。如过去为多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作作者，可考虑在病情稳定达到既往发作2 23 3 个循个循环的间歇期或环的间歇期或2 23 3 年后。再边观察边减少药物剂年后。再边观察边减少药物剂量，逐渐停药。量，逐渐停药。37患者和家属共同参与治疗原则患者和家属共同参与治疗原则 由于双相障碍呈慢性反复循环发作性病程，由于双相障碍呈慢性反复循环发作性病程，而又需要长期治疗。为取得患者与家属的而又需要长期治疗。为取得患者与家属的认同与合作，必须对他们双方进行相关的认同与合作，必须对他们双方进行相关的健康教育
28、健康教育。38治疗策略 1 1、决定治疗场所、决定治疗场所A A、住院治疗：、住院治疗：急性期重症患者，有拒食、自伤或自杀或有伤人倾向，急性期重症患者，有拒食、自伤或自杀或有伤人倾向，依从性不良，依从性不良，不能控制自己的行为，骚扰社会和家庭，不能控制自己的行为，骚扰社会和家庭，伴有明显精神病症状，伴有明显精神病症状，药物治疗效果不好而需进行电抽搐治疗，药物治疗效果不好而需进行电抽搐治疗，伴有重要器官疾病或有物质依赖及酒依赖需同时治疗者，伴有重要器官疾病或有物质依赖及酒依赖需同时治疗者，老年人、孕妇及身体虚弱需密切监护者。老年人、孕妇及身体虚弱需密切监护者。B B、门诊治疗：门诊治疗：病情许可
29、、且能依从治疗，病情许可、且能依从治疗，或有可靠监护人能保证治疗顺利实施者；或有可靠监护人能保证治疗顺利实施者；经住院治疗已完全缓解经住院治疗已完全缓解1 1 个月以上者；个月以上者；已处于维持治疗阶段者。已处于维持治疗阶段者。39治疗策略治疗策略 2 2、决定治疗方案：不论其为何种临床类型，、决定治疗方案：不论其为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。3 3、调整治疗方案、调整治疗方案疗效评估疗效评估调整治疗调整治疗 如疗效不满意，需寻找原因。如疗效不满意，需寻找原因。其一，治疗方案以外的原因。其一，治疗方案以外的原因。其二，治疗方案有关的因素。其
30、二，治疗方案有关的因素。40药物治疗的原则药物治疗的原则 1 1、首先使用最安全有效的药物，以心境稳、首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主。定剂为主。2 2、根据病情需要，及时联合用药：、根据病情需要，及时联合用药：心境稳定剂联用，心境稳定剂联用，心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮革类药物、心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮革类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。心境稳定剂加抗抑郁药。41药物相互作用药物相互作用 碳酸锂与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。丙戊酸与氟哌啶醇及噻吨类、吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药可降低丙戊酸的效应。卡马西平与 氟哌啶醇，降50%氯氮平 利培酮，
31、降50%阿利哌唑，降 奥氮平，廓清率增加44%三环类抗抑郁药：降42-50%喹硫平：增加卡马西平毒性42药物治疗的原则药物治疗的原则 3 3、定期监测血药物浓度，评估疗效及不良、定期监测血药物浓度，评估疗效及不良反应。反应。4 4、一种药物疗效不好，可换用或加用另一、一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物。种药物。要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3 3 周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种心境稳定剂。一种心境稳定剂。43心
32、境稳定剂心境稳定剂 常用的心境稳定剂常用的心境稳定剂1 1、锂盐、锂盐2 2、丙戊酸盐、卡马西平、丙戊酸盐、卡马西平 候选的心境稳定剂候选的心境稳定剂3 3、拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁、拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁4 4、第二代抗精神病药：氯氮平、奥氮平、利、第二代抗精神病药：氯氮平、奥氮平、利培酮、奎硫平、阿立哌唑、齐拉西酮。培酮、奎硫平、阿立哌唑、齐拉西酮。44 4040年代：首先被研究于治疗躁狂年代：首先被研究于治疗躁狂 6060年代年代7070年代：被广泛使用年代：被广泛使用 9090年代中期：在世界范围内广泛使用于双相情感年代中期：在世界范围内广泛使用于双相情感障碍障碍45优点：优点：
33、治疗躁狂症的第一个药物治疗躁狂症的第一个药物 双相情感障碍治疗的主要药物双相情感障碍治疗的主要药物 一个有效的抗躁狂药物和预防复发的药物一个有效的抗躁狂药物和预防复发的药物 减少死亡率特别是自杀率减少死亡率特别是自杀率46缺点：缺点：治疗浓度与中毒浓度接近，需监测血锂浓度治疗浓度与中毒浓度接近，需监测血锂浓度起效较慢，需要持续用药起效较慢，需要持续用药2-32-3周的时间才能显效周的时间才能显效常不能很好地控制兴奋及严重行为障碍常不能很好地控制兴奋及严重行为障碍对孕妇和儿童的影响较大对孕妇和儿童的影响较大长期大量服用引起甲状腺功能低下长期大量服用引起甲状腺功能低下与酚噻嗪类合用增加后者的血药浓
34、度，与与酚噻嗪类合用增加后者的血药浓度，与SSRIsSSRIs合用增合用增 加发生加发生5-5-羟色胺综合征的危险羟色胺综合征的危险47缺点：缺点：对心境恶劣性躁狂，多次发作的快速循环型治疗反应不佳对心境恶劣性躁狂，多次发作的快速循环型治疗反应不佳最初疗效良好的患者，在长期治疗过程中有些会出现反跳最初疗效良好的患者，在长期治疗过程中有些会出现反跳性发作；性发作；多年服用锂盐者具有较高的复发率多年服用锂盐者具有较高的复发率口渴、多尿、记忆力减退，恶心，体重严重增加致肥胖等口渴、多尿、记忆力减退，恶心，体重严重增加致肥胖等不良反应造成依从性不佳；不良反应造成依从性不佳；25255050的病人需要减
35、用或停的病人需要减用或停用。用。一些停用锂盐者再次服用后疗效不佳一些停用锂盐者再次服用后疗效不佳锂盐难于使用，稍微过量就引起严重不良反应锂盐难于使用，稍微过量就引起严重不良反应多数双相情感障碍者单独使用锂盐疗效并不充分，多数双相情感障碍者单独使用锂盐疗效并不充分，25253030失败。失败。48使用：使用：过去单用锂盐剂量较高，现在剂量要低过去单用锂盐剂量较高，现在剂量要低 1500mg/1500mg/日，血浓度日，血浓度1.21.21.4mEq/L1.4mEq/L；维持血浓度维持血浓度0.60.60.7mEq/L0.7mEq/L联合用药，剂量更小；联合用药，剂量更小；锂盐最主要的问题不是疗效
36、的问题，而是副作锂盐最主要的问题不是疗效的问题，而是副作用的问题。用的问题。49优点：优点：对对50507070的急性躁的急性躁狂患者有效狂患者有效 研究最透彻和使用最研究最透彻和使用最广泛的治疗双相广泛的治疗双相型型的心境稳定剂的心境稳定剂 有效预防自杀有效预防自杀缺点缺点:单一治疗时有效率不到单一治疗时有效率不到 40 40 高复发率（直接与多种病因相高复发率（直接与多种病因相关，快速循环型，混合相关，快速循环型，混合相)安全性差安全性差 短期和初期应用副反应明显短期和初期应用副反应明显50 锂盐的抗躁狂作用机制：通过NMDA受体降低谷氨酸能的功能，这是通过刺激谷氨酸的快速释放，从而慢性耗
37、竭谷氨酸。51 最初开发用于治疗癫痫最初开发用于治疗癫痫 19831983年首次被建议用于双相情感障碍的治疗年首次被建议用于双相情感障碍的治疗 现在成为广泛使用的锂盐的替代物或辅助治疗剂现在成为广泛使用的锂盐的替代物或辅助治疗剂 并非所有的抗癫痫药物都可作为心境稳定剂并非所有的抗癫痫药物都可作为心境稳定剂52 1912 苯巴比妥 1938 苯妥英钠 未用于治疗M 1963 卡马西平 1964 丙戊酸钠53卡马西平：卡马西平：具有抗躁狂和预防复发的作用具有抗躁狂和预防复发的作用长程的预防性治疗中，似有防止抑郁的复发长程的预防性治疗中，似有防止抑郁的复发中断治疗有关的难治性抑郁的发生率低于锂盐中断
38、治疗有关的难治性抑郁的发生率低于锂盐最初反应良好者，一些可能会耐受最初反应良好者，一些可能会耐受单独使用疗效不尽如人意，尤其快速循环患者单独使用疗效不尽如人意，尤其快速循环患者有镇静，共济失调，血液异常、胃肠道症状和红斑状有镇静，共济失调，血液异常、胃肠道症状和红斑状皮疹（发生率皮疹（发生率1515）54优点优点 急性躁狂疗效急性躁狂疗效 可预防反复的躁狂可预防反复的躁狂 和维持阶段的可能和维持阶段的可能 的抑郁状态的抑郁状态缺点缺点:耐受性？耐受性？对快速循环型的疗效不确切对快速循环型的疗效不确切 需要血像和肝功能监测需要血像和肝功能监测 副反应包括：副反应包括：皮疹（皮疹（10101515
39、患者）患者）共济失调共济失调镇静镇静血质不调血质不调 缺乏有力的数据支持对于干预的缺乏有力的数据支持对于干预的效果效果55丙戊酸钠：丙戊酸钠：有效治疗双相情感障碍；似乎很少无效者；有效治疗双相情感障碍；似乎很少无效者；减少躁狂（包括心境恶劣躁狂和快速循环型）减少躁狂（包括心境恶劣躁狂和快速循环型）和急性抑郁的复发风险；和急性抑郁的复发风险；可用于对锂盐或卡马西平疗效不佳者；可用于对锂盐或卡马西平疗效不佳者；不良反应：镇静、头痛、共济失调和胃肠道紊不良反应：镇静、头痛、共济失调和胃肠道紊乱，个别有脱发，体重增加；乱，个别有脱发，体重增加；两盒用药好。两盒用药好。56心境稳定剂的选择 1、对双相障
40、碍I 型急性躁狂或双相型轻躁狂发作，可首选锂盐治疗。2、如果既往对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐或卡马西平。3、如果不能耐受锂盐治疗，则选用丙戊酸盐或卡马西平。57心境稳定剂的选择 4 4、对快速循环发作或混合性发作，因其对锂盐缺、对快速循环发作或混合性发作，因其对锂盐缺乏理想的反应，则应首先选用丙戊酸盐或卡马西乏理想的反应，则应首先选用丙戊酸盐或卡马西平，或与候选的心境稳定剂联合用药治疗。平，或与候选的心境稳定剂联合用药治疗。5 5、对双相抑郁障碍，可首选拉莫三嗪，必要时也、对双相抑郁障碍，可首选拉莫三嗪，必要时也可短期合用抗抑郁剂。可短期合用抗抑郁剂。
41、6 6、对难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或、对难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用候卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用候选的心境稳定剂，或根据情况加用增效剂选的心境稳定剂，或根据情况加用增效剂。58苯二氮卓类药物 苯二氮革类药中的氯羟西泮（罗拉)和氯硝西泮具有抗躁狂作用。这些药物并不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖。59第一代抗精神病药物 对于具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状的抑郁发作患者，也可在治疗早期阶段短期联用心境稳定剂与第一代抗精神病药。联合第一代抗精神病药可能影
42、响认知功能，诱发抑郁，因此不宜长期维持用药。在双相障碍治疗中，若需要长期使用抗精神病药，则以选用第二代抗精神病药物为宜。60增效剂的应用与药物的联合治疗 对于难治性双相障碍患者，特别是难治性双相快速循环发作患者，1、候选的心境稳定剂、2、钙通道拮抗剂、3、甲状腺激素、4、5-HT1A 受体拮抗剂(如丁螺环酮、心得静)等，可考虑做为增效剂与经典心境稳定剂联合试用。61增效剂的应用与药物的联合治疗 钙通道拮抗剂：主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍 甲状腺激素：主要与心境稳定剂联用治疗难治性快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相型的难治性抑郁患者。心得静：能增强5-羟色胺重摄取抑制剂的抗
43、抑郁作用。临床上可以作为一种抗抑郁药的增效剂用于双相抑郁的治疗。62抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题 1、在双相障碍治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。2、如抑郁症状十分严重、且持续时间超过4 周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。63抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题 3、一般可首选几无转躁作用的丁胺苯丙酮(bupropion)，4、其次选用5羟色胺再摄取抑制剂，转躁率(3.7%)和安慰剂(4.2%)相似 5、而尽量不选转躁作用强的三环抗抑郁药。
44、转躁率(11.2%)万拉法新和米氮平等的转躁狂作用尚欠清楚。64抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题 6、对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂。7、对双相型抑郁发作患者，心境稳定剂与抗抑郁剂合用可取得较好效果。65电抽搐治疗 起效迅速、安全有效的最佳选择之一双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁或躁狂，无法阻断的快速循环发作，特别是对拒食、木僵、有严重自伤或自杀危险的病人，更应优先采用。极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受的病人，躯体疾病不能接受药物治疗者 治疗前应适当减少药物的剂量。66双相障碍的心理治疗 许多双相障碍病人即使在心境正常时也可能存在社交、婚姻、职业和认知功能方面的障碍；另一方面，单纯使用
45、以药物治疗为主的生物学治疗，即使治疗方法正确，病人的依从性良好，也往往不足以控制症状，仍然有较高的复发率，并造成较大的社会和经济负担。因此，双相障碍的治疗方法中有必要进行心理治疗。67特殊人群中双相障碍的处理68精神药物对胎儿及经乳汁对婴儿的影响 目前尚缺乏关于精神药物对胎儿或妊娠有何危害的全面而系统的研究。妊娠最初的3 个月是胎儿组织器官形成的重要时期，接触精神药物导致器官畸形多发生在这个阶段。确定治疗方案之前取得他们的知情同意，以避免不必要的纠纷。69对双相障碍女性处理婚姻、妊娠及分娩问题的建议 妊娠期，尤其头3 个月服用锂盐的患者，其胎儿致畸率可高达412，其中尤以心血管畸形的风险率高。
46、妊娠头3 个月接触卡马西平或丙戊酸钠可能增加胎儿神经管发育障碍的风险。目前在服用抗抑郁药的已孕或计划怀孕者，应试行减药或停药。70哺乳期患者的应用 1）哺乳期是情感疾病的易复发阶段，必须维持治疗 2）一般不宜服用锂盐 3）选择药物要考虑临床情况、既往药物疗效、及不良反应 4）对于婴儿，加强观察、检测血药浓度 71青少年患者的应用 1）很少主动叙述其情绪体验，精神症状更多地表现为行为障碍，如活动过多、学校恐怖、破坏和攻击行为、发脾气、孤独或离家出走、自伤、自残甚至自杀。2）通过特征性的遗传标志来早发现、早治疗 3）区分各种心境稳定剂的作用特点，并建立疗效预测指标，以选择用药72老年患者的应用 1
47、）老年人各个脏器功能衰退、代谢衰退 2）注意药物的相互作用 3）剂量需相应减低73其它治疗指南其它治疗指南74双相情感障碍的治疗指南双相情感障碍的治疗指南 APA 指南1994修订 2002 美国共识指南1996修订 2000和 2004 德克萨斯用药原则2002修订 2005 CANMAT指南19971997修订修订 2005 2005WFSBP专家组指南（WPA）2002 2002 至至 2003 2003英国BAP指南 2003200375APA指南：躁狂的急性期治疗Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50躁狂或混合性发作躁狂或混合性发作 病情不太重病情不
48、太重一线治疗l 锂盐()l 丙戊酸钠()l 奥氮平()苯二氮卓类(短期)()备选用药l 卡马西平或奥卡西平代替锂盐或丙戊酸钠()l 齐拉西酮或喹硫平代替另一种抗精神病药物()临床可信性高，临床可信性高，临床可信性中等，临床可信性中等，个案推荐个案推荐76APA指南：躁狂的急性期治疗躁狂或混合性发作躁狂或混合性发作 重症重症一线治疗一线治疗l 锂盐锂盐+非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物()()l 丙戊酸钠丙戊酸钠 +非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物()()l 苯二氮卓类苯二氮卓类(短期短期)()()备选用药备选用药l 卡马西平或奥卡西平代替锂盐或丙戊酸钠卡马西平或奥卡西平代替锂盐或丙戊酸
49、钠()()l 齐拉西酮或喹硫平代替另一种抗精神病药物齐拉西酮或喹硫平代替另一种抗精神病药物()()难治性的治疗难治性的治疗l 优化一线药物剂量优化一线药物剂量()()l 添加另外一种一线药物添加另外一种一线药物()()l 加用卡马西平或奥卡西平加用卡马西平或奥卡西平()()l 加用非典型抗精神病药物加用非典型抗精神病药物()()l 换用另一种非典型抗精神病药物换用另一种非典型抗精神病药物()l 电抽搐治疗电抽搐治疗()()Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50 临床可信性高，临床可信性高，临床可信性中等，临床可信性中等，个案推荐个案推荐77APA指南：维持治疗
50、1 1次躁狂发作后的推荐治疗次躁狂发作后的推荐治疗继续用治疗急性发作所用的药物继续用治疗急性发作所用的药物()()应当停用抗精神病药物应当停用抗精神病药物()()支持证据充分支持证据充分l锂盐或锂盐或丙戊酸钠丙戊酸钠()()l拉莫三嗪拉莫三嗪()()l卡马西平或奥卡西平卡马西平或奥卡西平()()Am J Psychiatry 2002;159(Suppl):1-50 临床可信性高，临床可信性高，临床可信性中等，临床可信性中等，临床可信性低临床可信性低78APA指南：双相抑郁的治疗 一线治疗一线治疗 优化一线药物剂量优化一线药物剂量备选备选l 加拉莫三嗪加拉莫三嗪()()、丁氨苯丙酮、丁氨苯丙酮
