1、LOGO胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理解剖和生理概要1胆道疾病的特殊检查和护理2胆石病3胆道感染4胆道蛔虫病5胆道肿瘤62第一节 解剖和生理概要3-长长7 79cm9cm，直径，直径0.60.60.8cm0.8cm-十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段胰腺段、十二指肠壁内段胆总管胆总管解剖和生理概要456解剖和生理概要-肝脏脏面胆囊窝内肝脏脏面胆囊窝内-呈梨形，容积呈梨形，容积404060ml60ml-分为底、体、颈三部分分为底、体、颈三部分-颈上部呈囊性膨大，称颈上部呈囊性膨大，称HartmannHartmann袋袋 （胆囊结石嵌顿部位）（胆囊
2、结石嵌顿部位）胆囊胆囊7解剖和生理概要胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成胆汁的生成:8001200ml/天天胆汁的生理功能胆汁的生理功能 乳化脂肪乳化脂肪 协助脂溶性维生素的吸收协助脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素形成抑制肠内致病菌生长和内毒素形成 刺激小肠和结肠蠕动刺激小肠和结肠蠕动 中和胃酸中和胃酸8解剖和生理概要CH3COCOA胆固醇胆固醇7-7-羟胆固醇羟胆固醇胆汁酸胆汁酸7-7-羟胆固醇羟胆固醇胆胆固固醇醇代代谢谢HMGCHMGCO OA A还原酶还原酶9解剖和生理概要 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁 排出胆汁排出胆汁 分泌功能分泌功能胆囊的生理功能胆
3、囊的生理功能10第二节 胆道疾病特殊检查及护理11影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理-胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法-检查前空腹检查前空腹8h8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食-在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影和内镜检查之前B B型超声波检查型超声波检查12影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理腹部腹部X X线平片线平片口服法胆囊造影（口服法胆囊造影（OCOC）静脉法胆道造影（静脉法胆道造影（IVCIVC）经皮肝穿剌胆管造影经皮肝穿剌胆管造影 （PTCPTC）内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）术中及术后胆管造影术中及
4、术后胆管造影 纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查放射学检查放射学检查13影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理-造影前造影前2 23 3天少食产气食物天少食产气食物-造影前一日午餐进高脂肪餐造影前一日午餐进高脂肪餐-造影前一日晚餐以无脂饮食为宜造影前一日晚餐以无脂饮食为宜-造影前一日晚造影前一日晚8 8时起服碘番酸片时起服碘番酸片-服药后禁食（除可少量饮水）服药后禁食（除可少量饮水）口服法胆囊造影护理口服法胆囊造影护理14影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理-检查当日禁早餐，清晨排便检查当日禁早餐，清晨排便-服造影剂后服造影剂后12h12h开始摄第一片开始摄第一片(
5、胆囊显胆囊显 影影)，14h14h后摄第二片后摄第二片(胆汁浓缩胆汁浓缩)-脂肪餐后脂肪餐后303060min60min摄第三片摄第三片(胆囊收胆囊收 缩功能缩功能)口服法胆囊造影护理口服法胆囊造影护理15-检查前少进产气食物检查前少进产气食物-检查前一日午餐进脂肪餐检查前一日午餐进脂肪餐-检查前晚服缓剂泻检查前晚服缓剂泻-检查当日晨禁食检查当日晨禁食影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理静脉法胆道造影护理静脉法胆道造影护理16-检查前作碘过敏试验检查前作碘过敏试验-30%-30%胆影葡胺胆影葡胺20ml20ml于于10min10min静脉注射静脉注射-病人取俯卧位，右侧稍高或
6、仰卧位病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位 左侧稍抬高左侧稍抬高-注射后注射后2020、4040、6060、120min120min摄片摄片影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理静脉法胆道造影护理静脉法胆道造影护理17-胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎-出出 血血-胆道感染胆道感染经皮肝穿剌胆管造影（经皮肝穿剌胆管造影（PTCPTC）并发症）并发症影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理18影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理PTCPTC护理护理-术前检查出、凝血时间术前检查出、凝血时间-普鲁卡因、碘过敏试验普鲁卡因、碘过敏试验-检查前预防性应用抗生素检查前预
7、防性应用抗生素-术前晚服缓泻剂，术晨禁食术前晚服缓泻剂，术晨禁食19影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）并发症）并发症-急性胰腺炎急性胰腺炎-胆管炎胆管炎20影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理-检查前检查前1515分钟注射安定分钟注射安定5 510mg10mg，东莨菪碱东莨菪碱20mg20mg-造影后造影后2 2小时方可进食小时方可进食-密切观察腹部体征密切观察腹部体征ERCPERCP护理护理21核素扫描检查核素扫描检查电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CTCT）磁共振成像（磁共振成像（MRI
8、MRI）影像学检查及护理影像学检查及护理胆道疾病特殊检查及护理放射学检查放射学检查22第三节 胆 石 病(cholelithiasis）23胆 石 病胆石的成因胆石的成因 胆道感染胆道感染 胆管异物胆管异物 胆道梗阻胆道梗阻 代谢因素代谢因素 胆囊功能异常胆囊功能异常 致石基因及其他因素致石基因及其他因素24胆 石 病胆石的分类胆石的分类 胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石混合性结石混合性结石主要发生于胆管80%位于胆囊胆囊60%、胆管40%25胆 石 病3.1 胆囊结石胆囊结石 结石性质结石性质 发病年龄、性别发病年龄、性别(4F:Forty,Female,Fatty,Fertilit
9、y)发病机制：发病机制：胆汁胆固醇过饱和胆汁胆固醇过饱和 促成核因子：均相成核、异相成核促成核因子：均相成核、异相成核 胆囊功能胆囊功能病病 因因26胆 石 病胆 石 病3.1 胆囊结石胆囊结石胃肠道症状胃肠道症状胆绞痛胆绞痛Mirrizi syndrome胆囊积液胆囊积液其他：继发性胆管结石、胰腺炎、其他：继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻、癌变。胆石性肠梗阻、癌变。静止性结石静止性结石有症状性结石有症状性结石临床表现临床表现27胆 石 病3.1 胆囊结石胆囊结石辅助检查辅助检查影像学确诊影像学确诊首选首选BUS BUS 诊断率诊断率96%96%以上以上强回声光团强回声光团+声影声影+移动
10、性移动性.CTCT、MRIMRI、胆囊造影、胆囊造影28胆 石 病3.1 胆囊结石胆囊结石处理原则处理原则 首选胆囊切除首选胆囊切除指征：有症状、有并发症指征：有症状、有并发症无症状者，可观察，其手术指征为：无症状者，可观察，其手术指征为：胆囊无功能、结石较大、老年胆囊无功能、结石较大、老年人人 心肺功能不良、合并糖尿病心肺功能不良、合并糖尿病29胆 石 病开腹手术开腹手术腹腔镜手术腹腔镜手术胆管探查指征胆管探查指征 术前术中发现胆管结石或其他病变术前术中发现胆管结石或其他病变 有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现 胆管扩张胆管扩张1.0cm1.0cm手术方法手术方法非手术治疗
11、：非手术治疗：碎石、溶石、排石。碎石、溶石、排石。30胆 石 病31胆 石 病3.2 胆管结石胆管结石原发性胆管结石原发性胆管结石 与肝内感染、胆汁淤积、与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关胆道蛔虫有关继发性胆管结石继发性胆管结石 与结石来自胆囊有关与结石来自胆囊有关32胆 石 病3.2 胆管结石胆管结石分类和病理分类和病理肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 胆管炎胆管炎 肝胆管癌肝胆管癌肝外胆管结石肝外胆管结石胆管梗阻胆管梗阻 继发性感染继发性感染肝细胞损害肝细胞损害 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎肝内胆管结石肝内胆管结石33胆 石 病3.2 胆管结石胆管结石临床表现临床表现Charcot Charcot 三
12、联症三联症腹痛：部位、性质腹痛：部位、性质寒战高热寒战高热黄疸：间歇性、波动性黄疸：间歇性、波动性34胆 石 病3.2 胆管结石胆管结石 WBC WBC Bilirubin Bilirubin SGPT SGPT AKP AKP辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查 BUS BUS 首选首选 CT CT、MRIMRI PTC PTC ERCP ERCP35胆 石 病3.2 胆管结石胆管结石36胆 石 病3.2 胆管结石胆管结石治疗原则治疗原则肝外胆管结石肝外胆管结石以手术治疗为主以手术治疗为主手术原则：手术原则：取尽结石；取尽结石；去除病灶；去除病灶；解除狭窄和梗阻；解除狭窄
13、和梗阻；通畅引流。通畅引流。37胆 石 病1.1.胆总管切开取石、胆总管切开取石、T T形管引流术形管引流术2.2.胆肠吻合术胆肠吻合术3.3.OddiOddi扩约肌成形术扩约肌成形术4.4.经十二指肠镜经十二指肠镜OddiOddi扩约肌切开及取石术扩约肌切开及取石术3.2 胆管结石胆管结石手术方法手术方法肝外胆管结石肝外胆管结石治疗原则治疗原则38胆 石 病3.2 胆管结石胆管结石治疗原则治疗原则CBD切开取石切开取石+T管引流术管引流术v适应症：胆管无狭窄适应症：胆管无狭窄v术中检查：造影、术中检查：造影、BUSBUS、胆道镜、胆道镜v术后注意事项术后注意事项 妥善固定 引流通畅 拔管指征
14、拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹管试验 手术方法手术方法肝外胆管结石肝外胆管结石39胆 石 病肝内胆管结石肝内胆管结石3.2 胆管结石胆管结石治疗原则治疗原则2.2.中西医结合治疗中西医结合治疗3.3.胆道残余结石的处理胆道残余结石的处理1.1.手术治疗手术治疗(1)高位胆管切开取石机高位胆管切开取石机 (2)去除肝内病灶去除肝内病灶(3)胆肠内引流术胆肠内引流术4041胆道结石胆道结石 细菌入侵繁殖细菌入侵繁殖 胆汁淤积胆汁淤积胆道炎症胆道炎症胆 石 病42第四节 胆道感染43胆道感染胆囊炎胆囊炎指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。分类
15、分类根据发病的缓急和病程的长短根据发病的缓急和病程的长短急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎95%5%合并胆囊结石合并胆囊结石未合并胆囊结石未合并胆囊结石急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎44胆道感染病因病因 胆囊管梗阻:结石损伤、胆盐刺激 细菌感染：G-、厌氧菌 多因素相互作用：严重创伤、化学性刺激等急性胆囊炎急性胆囊炎大多数急性胆囊炎是由胆囊结石引起45胆道感染急性胆囊炎急性胆囊炎FatFortyFemaleFertility诱因诱因46胆道感染病理生理病理生理 胆囊积液胆囊积液 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆
16、囊炎急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔急性胆囊炎急性胆囊炎47胆道感染 腹痛腹痛-典型胆绞痛典型胆绞痛 消化道症状消化道症状 中毒症状中毒症状 Mirizzi Mirizzi综合症综合症 （胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）（胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）临床表现临床表现急性胆囊炎急性胆囊炎48胆道感染处理原则处理原则急性胆囊炎急性胆囊炎（1）非手术治疗1.禁食2.输液、纠正水、电解质及酸碱平衡3.抗生素：广谱、联合4.解痉止痛：5.并存病处理、术前准备49胆道感染处理原则处理原则急性胆囊炎急性胆囊炎选择时机：选择时机：发病72小时内 非手术治疗无效且病情恶化有并发症：有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎
17、、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎手术方法：手术方法：胆囊切除、胆囊造口手术指征：手术指征：局部、全身情况、术者技术（2）手术治疗50病因病因急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆道感染1.胆道梗阻:多为结石性梗阻,细菌易位感 染,以大肠杆菌、变形杆菌、克雷白氏、绿脓杆菌为常见。2.胆道感染：多为上行感染，肠道的细菌 可经十二指肠逆行进入胆道。51胆道感染 基本病理改变为肝实质及胆道系统的胆汁淤积和化脓性改变。胆道梗阻压力上升至3.92KPa肝细胞停止分泌脓性胆汁及细菌上行逆流肝管及肝细胞化脓性感染脓毒血症肝脓肿。病理生理病理生理急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎52胆道感染临
18、床表现临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎1.腹痛：突发剑下或右上腹部持续性疼痛。2.畏寒、发热：寒战、高热、体温达3940度。3.黄疸：皮肤、巩膜黄染。以上称Charcot三联征。4.休克：发绀、肢冷、血压下降。5.神经精神症状：烦躁、谵忘、昏迷。以上称为Reynold五联症。症状症状53胆道感染临床表现临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎体征体征 右上腹及剑下可有压痛、肌紧张，亦可触及肿大的肝脏及胆囊，肝区叩击痛+。54胆道感染辅助检查辅助检查急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎白细胞计数增高中性粒细胞明显增高尿蛋白+肝功能异常电解质紊乱代谢性酸中毒
19、BUN氧分压B超CTMRCPERCP肝胆肿大肝内外胆管扩张结石蛔虫肿瘤显示55处理原则处理原则急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎1.非手术治疗（1）严密监护，禁食水、胃肠减压、解痉止痛。（2）抗休克治疗；补液扩容、纠正水电酸碱平衡。（3）抗感染治疗；给予足量有效、有针对性的抗生素。（4）对重要脏器的保护治疗；紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力。降低胆管内压力。胆道感染56 胆总管切开减压、胆总管切开减压、T管引管引流流 肝脓肿处理肝脓肿处理 单纯胆囊造口不宜采用单纯胆囊造口不宜采用2.手术治疗：简单、有效手术治疗：简单、有效
20、处理原则处理原则急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆道感染57胆道感染58第五节 胆道蛔虫病多发于青少年和儿童农村多见蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行钻孔习性机械刺激-胆绞痛、胰腺炎细菌逆行感染细菌残骸-胆结石原因原因591、突发右上腹或剑突下钻顶样疼痛，并向右肩背 部放射。2、常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫）。3、合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。4、体征不明显，仅有右上腹或剑下轻压痛。5、可并发急性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等严重并发症，以及慢性胰腺炎、胆道 出血、蛔虫性肉芽肿。临床表现临床表现胆道蛔虫病60处理原则处理原则胆道蛔虫病 解痉止痛 利胆驱蛔：乌
21、梅汤、食醋、30%硫酸镁 驱虫剂：驱蛔灵、左旋咪唑 消炎利胆：抗感染 内镜治疗非手术疗法61处理原则处理原则胆道蛔虫病手术疗法 手术指征 积极治疗3-5天无缓解 蛔虫较多或合并结石 进入胆囊 合并严重并发症 手术方式：CBD切开取虫+T管引流62第六节 胆道肿瘤微小隆起性病变微小隆起性病变肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生诊断：诊断：BUSBUS手术指征：疑为恶性或有明显临床症状手术指征：疑为恶性或有明显临床症状胆囊息肉样病变63 良性良性 恶性恶性大小大小 小于小于1cm 大于大于1cm增长速度增长
22、速度 慢慢 快快数目数目 多发多发 单发单发形状形状 乳头状、蒂细长乳头状、蒂细长 不规则、基底宽不规则、基底宽BUS 强回声强回声 低回声低回声胆道肿瘤胆道肿瘤64胆道肿瘤65护护 理理NursingNursing66健康史健康史 一般资料一般资料 既往史既往史 家族史家族史身体状况身体状况 局部局部 全身全身 辅助检查辅助检查心理和社会支持状况心理和社会支持状况 认知程度认知程度 心理承受能力心理承受能力 社会支持系统社会支持系统术前评估术前评估67 手术情况手术情况 麻醉方式麻醉方式 手术名称手术名称 术中情况术中情况 引流管的位置和数量引流管的位置和数量身体状况身体状况 生命体征生命体
23、征 引流管引流管 引流液引流液 切口愈合状况切口愈合状况 并发症并发症心理和认知状况心理和认知状况 康复知识掌握程度康复知识掌握程度 社会支持系统社会支持系统术后评估术后评估68疼痛疼痛体温过高体温过高体液不足体液不足营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要皮肤完整性受损皮肤完整性受损焦虑焦虑/恐惧恐惧潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断护理诊断 69术前护理术前护理 病情观察病情观察 缓解疼痛缓解疼痛 改善和维持营养改善和维持营养 并发症的预防并发症的预防 心理护理心理护理术后护理术后护理 病情观察病情观察 T管护理管护理护理措施护理措施70引流胆汁引流胆汁减压胆道减压胆道治疗作用治疗作用支撑胆道支撑胆道T管安置目的管安置目的71 妥善固定妥善固定有效引流有效引流准确观察准确观察预防感染预防感染皮肤保护皮肤保护合理饮食合理饮食T管护理管护理72 拔管指征拔管指征夹管试验夹管试验拔管后护理拔管后护理并发症预防和观察并发症预防和观察 黄疸黄疸 出血出血 胆瘘胆瘘心理护理心理护理T管护理管护理73饮食指导饮食指导劳逸结合，适量运动劳逸结合，适量运动按时服药按时服药适时随访适时随访T管护理管护理健康教育健康教育74LOGO
