1、糖尿病患者血糖达标的困惑糖尿病患者血糖达标的困惑与出路与出路并发症是糖尿病死亡的主要原因并发症是糖尿病死亡的主要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102。2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;
2、26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5与糖尿病与糖尿病相关的死亡相关的死亡21%21%心脏病心脏病14%14%截肢或致命性截肢或致命性外周血管疾病外周血管疾病43%43%12%12%卒中卒中HbAHbA1c1c1%1%微血管并发症，微血管并发症，如肾病和失明如肾病和失明37%37%UKPD
3、S：降低：降低HbA1C，减少并发症，减少并发症Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.UKPDS10年后续研究年后续研究任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点心肌梗死心肌梗死 微血管并发症微血管并发症 全因死亡率全因死亡率 N Engl J Med,2008;359:1577-89国外：仅仅国外：仅仅1/3糖尿病患者糖尿病患者HbA1c达标达标1 Saydah SH,et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Liebl A.Diabetologia 2002;45:S23S28 7.0%7.0%6.5%6.5%NHANES
4、 19992000(US)1CODE-2(Europe)236%64%31%69%010203040506070Proportion of patients achievingHbA1c 7.0%010203040506070Proportion of patients achievingHbA1c 6.5%l在一项针对中国在一项针对中国3030家三甲医院的研究中，家三甲医院的研究中，88.5%88.5%的患者没有达标的患者没有达标l平均空腹血糖平均空腹血糖7.9 mmol/L7.9 mmol/Ll平均餐后血糖平均餐后血糖11.1mmol/L 11.1mmol/L l平均平均HbAHbA1C1
5、C 7.5 7.5 中国中国:88.5%的糖尿病患者没有达标的糖尿病患者没有达标潘长玉.国外医学内分泌学分册 2005年5月第25卷第3期 未达标患者未达标患者88.5%达标患者达标患者11.5%“据我国据我国20032003年、年、20042004年、年、20062006年的调查表明，仅有四分之一的糖尿病年的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者患者HbA1cHbA1c达标（达标（6.5%6.5%）”7698HbA1c(%)10OAD 单药饮食OAD 联合OAD+基础胰岛素传统阶梯方案使高血糖不能有效控制传统阶梯方案使高血糖不能有效控制OAD 单药增量糖尿病病程 OAD+每日多次注射胰岛素Cam
6、pbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631 2003年年 中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2006年年 ADA&EASD指南指南 2009年年 ADA&EASD新指南新指南治疗方案（指南）的演进治疗方案（指南）的演进2003年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单
7、药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；肥胖、超重者可优先考虑使用
8、二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂.2003年中国糖尿病防治指南（续）年中国糖尿病防治指南（续）生活方式干预和二甲双胍生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素加基础胰岛素 (最有效最有效)加磺脲类加磺脲类(最便宜最便宜)加加TZD(无低血糖无低血糖)加加TZD强化胰岛素强化胰岛素加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类*强化胰岛素强化胰岛素+二甲双胍二甲双胍+/TZD加基础或强化胰岛素加基础或强化胰岛素如果如果 HbA1c 7%*如果如果HbA1c 7%如果如果HbA1c 7%Ref:Nathan DM et al.Diabetes
9、 Care 2006;29(8):1963-72.第二步第二步第三步第三步*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%,然后至少每6个月复查一次 *根据疗效和费用，胰岛素是较好的选择2006年年ADA&EASD指南指南2009ADA&EASD2009ADA&EASD共识：尽早启用基础胰岛素共识：尽早启用基础胰岛素Ref：ADA&EASD共识 2008版David M.,et al.Diabetes care,2009,32(1):193-203方案更替重点：基础胰岛素的启动时机方案更替重点：基础胰岛素的启动时机胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗口服药联合治疗口服药联合治疗口服单药治疗口服单药治疗生
10、活方式干预生活方式干预胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗旧指南旧指南生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍基础胰岛素（最有效）基础胰岛素（最有效）强化（基础强化（基础+餐时胰岛素）餐时胰岛素）ADA新指南新指南新方案中基础胰岛素新方案中基础胰岛素的使用被大大提前的使用被大大提前!基础胰岛素：降低基础胰岛素：降低T2DMT2DM空腹血糖和肝糖输出空腹血糖和肝糖输出Yki-Jrvinen H et al.Am J Physiol.1989;256(6 pt 1):E732-E739.10 0 2.0 4.0葡萄糖产生葡萄糖产生P 0.005umol/kg/minmmol/L50血浆葡萄糖血浆葡萄糖P
11、 0.001mg/dL200100 0葡萄糖的消失葡萄糖的消失P 0.05umol/kg/min4.02.0 02.72.2175(9.7)96(5.3)2.52.2晚9时给予中效或长效胰岛素，胰岛素起始剂量为1216IU，调整剂量使空腹血糖7mmol/LHbA1cHbA1c贡献率贡献率 (%)(%)0 020204040606080807.310.210.2餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率空腹血糖为主空腹血糖为主莫奈试验莫奈试验Ref:Monnier L,et al.Diabetes Care.2003;26(3);881-5空腹血糖：推动血糖达标空腹血糖：推
12、动血糖达标A1C 7%A1C 7%的核心的核心 糖尿病治疗从糖尿病治疗从FBGFBG达标开始达标开始中国中国2 2型糖尿病防治指南：糖尿病处理的更高目标是，在安全的前提型糖尿病防治指南：糖尿病处理的更高目标是，在安全的前提下尽可能的把所有血糖参数降至接近正常。下尽可能的把所有血糖参数降至接近正常。20072007中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南以下摘自以下摘自ADA&EASD指南：指南：l1 1：“治疗糖尿病的目的是使患者的血糖达到或接近目标治疗糖尿病的目的是使患者的血糖达到或接近目标”l2 2：“胰岛素是降低血糖胰岛素是降低血糖最有效最有效措施。在足够的剂量下，胰岛素能降措施。
13、在足够的剂量下，胰岛素能降低升高到任何水平的低升高到任何水平的A1CA1C，使其降到或接近治疗目标。，使其降到或接近治疗目标。”l3 3：“血糖不能达标时血糖不能达标时尽早加用胰岛素治疗尽早加用胰岛素治疗，无论哪一步治疗，胰岛，无论哪一步治疗，胰岛素起始治疗方案均选择素起始治疗方案均选择基础胰岛素基础胰岛素。”l4 4：不像其他的降糖药，：不像其他的降糖药，胰岛素没有最大剂量的限制胰岛素没有最大剂量的限制,其他的降糖药其他的降糖药超出了最大剂量将没有治疗效果发生。超出了最大剂量将没有治疗效果发生。”新指南新指南 新观念新观念Ref：DIABETES CARE,VOLUME 31,NUMBER
14、12,DECEMBER 2008甘精胰岛素是理想的基础胰岛素甘精胰岛素是理想的基础胰岛素药物浓度药物浓度0 4 8 12 16 20 24速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐人胰岛素人胰岛素R R：诺和灵：诺和灵R R、优泌林、优泌林R R人胰岛素人胰岛素N N：诺和灵：诺和灵N N、优泌林、优泌林N N长效类似物：长秀霖、来得时长效类似物：长秀霖、来得时预混胰岛素：诺和灵预混胰岛素：诺和灵30R30R、锐、锐3030等等甘精胰岛素：巧妙的结构改变甘精胰岛素：巧妙的结构改变独特的药理特性独特的药理特性甘精胰岛素：平稳释放，持续甘精胰岛素：平稳释放，持续24h24
15、h通过调节甘精胰岛素的剂量，通过调节甘精胰岛素的剂量，可以将基础血糖水平控制在任何期望值可以将基础血糖水平控制在任何期望值Ref：Dosing of insulin glargine in the treatment of type 2 diabetes。Clinical therapeutics，2007，29（6）。）。甘精胰岛素使用在国际上被广为推崇甘精胰岛素使用在国际上被广为推崇来源：IMS NPA monthly甘精胰岛素 vsvs NPHFBG（mmol/L）HbA1c（%）Rates of hypoglycemia（per patient-year）Glargine5.75+/-
16、0.027.14+/-0.124.1+/-0.8NPH5.96+/-0.037.16+/-0.149.0+/-2.3 LANMET study A Target FBG 4.0-5.5mmol/L EndpointRef:Diabetologia.2006,49(10):442-51.甘精胰岛素：更好血糖控制，更少低血糖甘精胰岛素：更好血糖控制，更少低血糖 甘精胰岛素：甘精胰岛素：更多的患者更多的患者“安全达标安全达标”甘精胰岛素比甘精胰岛素比NPH组多组多 的患者实现的患者实现“A1C 7%同时没有夜间低血同时没有夜间低血糖糖”的目标的目标2025303533.2%26.7%患者患者(%)R
17、ef：Adapted from Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.NPHP0.05甘精胰岛素vsvs地特胰岛素Ref.Diabete care,Francesca P,2007,30(10):2447-2452甘精胰岛素真正平稳持续甘精胰岛素真正平稳持续24h时间（时间（h）甘精胰岛素和地特胰岛素在甘精胰岛素和地特胰岛素在1型糖尿病患者中稳态下的随机、双盲、交叉的型糖尿病患者中稳态下的随机、双盲、交叉的PK/PD比较研究比较研究地特胰岛素：16小时后，血糖水平逐渐升高，仅33%的患者完成研究，且血糖水平180 mg/dl甘精胰岛素：2
18、4小时血糖水平始终稳定于103mg/dl，全部受试者完成研究12-24小时，地特胰岛素的GIR降低速率显著快于甘精胰岛素(P0.001)英国THIN数据库分析：基础胰岛素治疗前后低血糖事件报告率基础胰岛素治疗后，低血糖事件发生危险：甘精胰岛素较地特胰岛素显著降低达25%甘精胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前显著降低达30%地特胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前无明显降低Diabetes,Obesity and Metabolism,10(Suppl.2),2008,2434甘精胰岛素真正作用甘精胰岛素真正作用24h24h，显著降低低血糖风险，显著降低低血糖风险L2T3L2T3研究研究
19、L2T3研究研究1：964例，头对头、随机、非劣效对照临床试验例，头对头、随机、非劣效对照临床试验研究目的：研究目的：对于初次使用胰岛素的对于初次使用胰岛素的2型糖尿病患者，比较每天一次甘精型糖尿病患者，比较每天一次甘精胰岛素与每天两次地特胰岛素血糖控制效果。胰岛素与每天两次地特胰岛素血糖控制效果。每天一次甘精胰岛素（晚餐后或临睡前注射）每天一次甘精胰岛素（晚餐后或临睡前注射）治疗期治疗期受试者受试者 n=964FBG=10.52.7mmol/L HbA1c 8.70.9%每天两次地特胰岛素（早餐后和晚餐前注射）每天两次地特胰岛素（早餐后和晚餐前注射）血糖控制目标：血糖控制目标：FBG 5.6
20、 mmol/L HbA1c 7%Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.甘精组空腹降低更多甘精组空腹降低更多-66-64-62-60-58-56-54甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素空腹降低空腹降低(mg/dl)-63.1-57.7P0.001Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.L2T3L2T3研究研究甘精组低血糖更少甘精组低血糖更少0.60.81.01.21.41.61.8甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素日间低血糖发生率日间低血糖发生率(次次/患者年患者年)1.061.
21、64Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.P=0.046L2T3L2T3研究研究甘精组所需剂量更少甘精组所需剂量更少减少减少76%剂量剂量0153045607590甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素平均日剂量平均日剂量(U)43.576.5P0.001Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.L2T3L2T3研究研究甘精组顺应性更高甘精组顺应性更高脱落率脱落率减少减少60%024681012甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素试验脱落率试验脱落率(%)4.6%10.1%Ref：EA
22、SD2009，S.G.H.Swinnen,et al.Abstract 966.P=0.001L2T3L2T3研究研究甘精胰岛素甘精胰岛素vsvs预混胰岛素预混胰岛素国际指南不推荐预混胰岛素国际指南不推荐预混胰岛素 20062008年年ADA&EASD共识：共识：推荐治疗流程中无预混胰岛素出现；推荐治疗流程中无预混胰岛素出现；明确建议在胰岛素剂量调整期不使用预混胰岛素。明确建议在胰岛素剂量调整期不使用预混胰岛素。2007年加拿大糖尿病治疗指南年加拿大糖尿病治疗指南 预混胰岛素被禁用于预混胰岛素被禁用于1型糖尿病患者。型糖尿病患者。Why?l预混胰岛素：预混胰岛素：制剂中胰岛素的比例固定制剂中胰
23、岛素的比例固定,无法做到胰岛素剂量的个体化。无法做到胰岛素剂量的个体化。早晚注射，无法解决午餐后高血糖问题早晚注射，无法解决午餐后高血糖问题 易发生午餐前、睡前低血糖易发生午餐前、睡前低血糖7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00 受试者受试者 (n=364)(n=364)随机接受随机接受:每天一次甘精胰岛素每天一次甘精胰岛素+格列美脲格列美脲+二甲双胍二甲双胍治疗期治疗期Week 0 Week 24Week 0 Week 24磺脲类二甲双胍磺脲类二甲双胍FBG FBG 6.7mmol/L6.7mmol/L HbAHbA1c1c 7.5%-10.5%7.5%
24、-10.5%预混胰岛素预混胰岛素 70/30 bid 70/30 bid甘精胰岛素甘精胰岛素+OADs+OADs与每天与每天2 2次预混胰岛素相比次预混胰岛素相比甘精胰岛素组血糖控制目标：甘精胰岛素组血糖控制目标：FBG FBG 100 mg/dL(100 mg/dL(5.6 mmol/L)5.6 mmol/L)预混胰岛素组血糖控制目标预混胰岛素组血糖控制目标：FBG FBG 100 mg/dL 100 mg/dL 且且 餐前餐前 BG BG 100 mg/dL 100 mg/dL Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9 LAPTOP
25、LAPTOP研究：研究：2424周，随机，多中心，开放，平行组研究周，随机，多中心，开放，平行组研究甘精胰岛素更好地降低甘精胰岛素更好地降低FBG FBG 甘精胰岛素组与预混胰岛素组甘精胰岛素组与预混胰岛素组24周治疗后空腹血糖的比较周治疗后空腹血糖的比较 LAPTOPLAPTOP研究研究Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9 45678910甘精胰岛素甘精胰岛素空腹血糖空腹血糖(mmol/L)7.46.4P0.0001预混胰岛素组预混胰岛素组甘精胰岛素甘精胰岛素HbA1cHbA1c降得更低降得更低LAPTOPLAPTOP研究研究Re
26、f：Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9-3-2.5-2-1.5-1-0.50预混胰岛素预混胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素HbA1c下降下降(%)-1.3-1.64P0.0005甘精胰岛素达标（甘精胰岛素达标（HbA1c7%HbA1c7%）率更高）率更高LAPTOPLAPTOP研究研究Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9 0102030405060甘精胰岛素甘精胰岛素HbA1c7 达标率达标率(%)29%45%P0.0001预混胰岛素组预混胰岛素组甘精胰岛素低血糖事件更少甘精胰岛素低
27、血糖事件更少LAPTOPLAPTOP研究研究Ref：Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9 02550甘精胰岛素甘精胰岛素低血糖事件低血糖事件(pt/yr)4530P=0.0001预混胰岛素组预混胰岛素组长秀霖长秀霖血糖安全达标的最佳选择血糖安全达标的最佳选择l长秀霖（甘精胰岛素）持续长秀霖（甘精胰岛素）持续24h，平稳无峰，是理想的基础胰，平稳无峰，是理想的基础胰岛素；岛素；l长秀霖（甘精胰岛素）每日一次皮下注射，对于稳定全天血糖长秀霖（甘精胰岛素）每日一次皮下注射，对于稳定全天血糖和减少低血糖风险优于地特、和减少低血糖风险优于地特、NPH、预混；、预混；l长秀霖（甘精胰岛素）是血糖安全达标的最佳选择。长秀霖（甘精胰岛素）是血糖安全达标的最佳选择。谢 谢！
