1、认知功能评定认知功能评定内容内容 o概述 o认知功能障碍筛选o知觉障碍o注意力障碍 o记忆力障碍 o执行功能障碍o认知康复新技术第一节 概述o基本概念o分类 o评估一、基本概念o 认知(cognition)n 认识和知晓事物过程的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。n 实际上认知是大脑为解决问題而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。o 认知障碍(cognitive deficit)n 认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效率的降低或功能的受损。o 知觉(perception)n 人对客观事物各部分或属性的整体反映，是对事物的整体认识或综合属性的判别。知觉
2、以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结果，是大脑皮质的高级活动o 知觉障碍(perception deficit)n 在感觉传导系统完整的情况下大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍。二、分类o 由于损伤部位和损伤程度不同，脑损伤患者可表现出不同形式和程度的认知与知觉障碍（一）注意力及其障碍o 注意力(attention)n 指人们集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力。n 是一个主动过程，包括警觉、选择和持续等多个成分。q 注意力损害（Attention/concentration deficits）q 基本水平u 进行一项工作时，不能持续注意
3、或充分地注意，对简单刺激有反应如声音或物体 q 高级水平u 不能把注意力从一件事上转到另一件事上，或分别注意同时发生的两件事情 注意力代表了基本的思维水平，是记忆的前提，这个过程的破坏对其他认知领域有负面影响（二）记忆力及其障碍o 记忆(memory)n 是一种动态过程，一般是指既往经历、信息的获得、保留与提取。n 它涉及到编码(encoding)、贮存(storing)和提取(retrieving)三个过程。传统三段式（three-store）记忆模式o 感觉性记忆(sensory memory)信息能否贮存的关键，易受注意力的影响o 短期记忆（short-term memory，STM）又
4、称工作记忆(working memory)，是记忆能力的临时储存库和过滤中心，将信息放在大脑中长期保存或是忘记o 长期记忆（long-term memory,LTM）大量信息材料长期保留在大脑中，并根据含意进行编码分类记 忆短时记忆瞬时记忆长时记忆语义记忆情节记忆程序性记忆陈述性记忆运动记忆前瞻性记忆记忆和学习触觉记忆视觉空间记忆听觉记忆视觉物体识别Limbic system视觉空间记忆视觉物体辨别 记忆功能定位边缘系统与记忆有关的脑区（associated brain region in limbic system）与记忆有关的边缘结构(绿色部分)Figure obtained from L
5、undy-Ekman,1999,p.330 记忆障碍（Memory Deficits）遗忘综合征n 难以学习和记住各种新的信息n 短期记忆可以基本正常n 不能回忆或遗忘发生之前的事情 时间由数分钟至数年不等n 其他认知能力基本正常分类逆行性遗忘(retrograde amnesia)顺行性遗忘(anterograde amnesia)认知障碍的其他方面p 信息处理的速度和效率降低u 思考能力和智力的全面下降u 加入谈话或继续谈话困难p 知觉混乱，丧失自我意识，不能忽略不感兴趣的感觉输入等p 交流障碍(三)推理/判断问题o 大面积脑损伤后，将出现高水平的推理/判断问题(reasoning/jud
6、gment problems)为主的思维障碍。o 表现为分析和综合信息困难，抽象推理能力降低，判断能力差，解决问题能力差。(四)执行功能障碍o 执行功能(executive function deficit)指允许人们进行目标明确的活动时的多个认知成分，基本成分包括达到一个目标的策划或计划，启动和完成预定目标所需要执行的步骤；也包括监督完成工作，必要时修正行为的能力o 许多脑损伤患者难以选择并执行与活动有关的目标，不能有效组织解决问题的办法(五)交流障碍 o 交流障碍(communication disorders)是脑损伤后另一个常见问题。通常表现为语言表达、听觉理解、阅读、书写等能力的障碍
7、。（六）失认症（agnosia）o 是指并非感觉器官功能不全或智力低下、意识不清、注意力不集中、言语困难以及对该事物不熟悉等原因，而是由于大脑损伤，不能通过相应的感官感受和认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其进行识别的一类症状。o 是借助某种感觉来认识事物的能力障碍，是由于大脑皮质功能障碍而使感觉信息向概念化水平的传输和整合过程受到破坏所致。常见的失认症的类型o 视觉失认（visual agnosia）o 触觉失认（tactile agnosia）o 听觉失认（auditory agnosia）（七）单侧忽略（unilateral neglect）o 又称单侧空间忽略（unilat
8、eral spatial neglect，USN）、单侧不注意或单侧空间失认o 指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上o 表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略o 损伤部位多见于右脑顶叶以及颞-顶-枕叶结合部位，也见于枕叶、额叶以及丘脑、内囊等处。左侧大脑半球的病变也可出现忽略症状，但发生率低且很少迁延到慢性期（八)失用症（apraxia）o 在非肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运动技能进行目的性运动的运用障碍o 根据症状表现和发生机制的不同，临床
9、上将失用症分为运动性失用、意念运动性失用、意念性失用、结构性失用、穿衣失用、步行失用、发音失用、口颜面失用等o 表现为双侧或一侧的失用。多见于左侧脑损伤的患者，且常合并失语(九)躯体构图障碍（body scheme disturbance）o 指缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自身的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别躯体结构和躯体各部位的关系。o 常见躯体构图障碍有左右分辨障碍、躯体失认、手指失认、疾病失认等。其中手指失认很少单独出现格斯特曼综合征（Gerstmanns syndrome）o 指双侧手指失认（finger agnosia）同时合并左右分辨障碍（bilateral spat
10、ial agnosia）、失写（agraphia）、失算（acalculia）。o 与优势半球角回损伤有关，故又称角回综合征(十)图形-背景分辨困难（difficulty in figure-ground identification）o 指不能忽略无关的视觉刺激和选择必要的对象，故不能从背景中区分出不同的形状，不能从视觉上将图形与背景分开。o 常见的有空间定位障碍、地形定向障碍、物体恒常性识别障碍、距离与深度知觉障碍等三、评估目的：找出患者存在的问题，分析导致认知问题的原因，并作出判断：n 患者尚存的和潜在的代偿能力及障碍程度：包括使其功能行为达到最佳状态所需要的帮助水平及类型。n 患者的康
11、复潜能：包括维持治疗或将治疗效果转移到日常生活中应用所需要的条件等。评估对象（Subjects of evaluation）o 脑血管意外或中风o 脑外伤 o 病毒性脑炎o 多发性硬化 o 各种脑肿瘤 o 缺氧症 o Parkinsons病 o 多神经炎性精神病 o 痴呆和Alzheimers病o 精神残障个人生活环境和功能评价 多元活动分析病人主观汇报临床观察客观和标准化的认知与日常生活评估认知障碍的评估方法确定认知功能问题有关日常生活方面 的功能障碍 个人居住环境工作学习休闲社交社区活动认知与知觉障碍的评定方法o 有关评定方法很多，但尚未统一o 一般可进行标准化测验及功能活动行为观察。n
12、标准化测验o 包括筛选评估及特定评估。标准化测验的优点是可以提供客观、可靠的数据及重复记录的认知功能水平；n 功能活动行为观察o 适用于评估因认知障碍而影响患者的日常生活独立能力或不符合标准化测验要求的患者。评估工具o 标准化测验n 筛选评估 NCSE,MMSEn 特定评估 RBMT,TEA,BITo 优点n 提供客观、可靠的数据 n 重复记录病患者的认知功能 o 条件n 具有完好的语言能力 n 注意力能够集中一段时间o 结果分析n 结合教育程度 评估工具o 功能活动行为观察n 适用范围o 日常生活独立能力受影响o 不符合进行标准化测验n 观察内容o 专注力；o 记忆能力；o 方向感；o 学习
13、动机；o 应变能力及判断力。n 获取资料的方式o 各种日常生活问卷 EMQ,MFQ,LIADL评估内容o 听从简单或复杂指导的能力；o 在一个过程中追溯几个步骤的能力；o 设计出有次序的步骤去完成任务的能力；o 专心于现有任务的能力；o 预测和理解因果关系的能力；o 解决问题的能力；o 继续学习的能力；o 解释标志和符号的能力；o 进行心算和笔算的能力等。面对面 Face to Face电脑辅助认知康复 CACR远程认知康复(Tele-CR)认知康复与评估方式第二节 认知功能障碍筛查o意识障碍评定o简易智能状态检查量表一、意识状态o 中枢神经系统对机体内外环境中的刺激具有协调的反应能力（意识清
14、晰、反应敏锐精确、思维活动正常、语言流畅准确、表达能力机敏）o 这种协调反应能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷o 神经系统检查的一般检查主要是检查病人的意识状态。通过与病人交谈并检查病人对外界刺激的反应而进行评价。n1、根据昏迷程度描述n2、格拉斯哥昏迷量表Glasgow coma scale，GCS意识状态 1、根据昏迷程度描述o 对意识障碍进行评估的一种方法o 1974年由Teasdale和Jennett制订出Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）o 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。o E4V5M6睁眼反应：4分
15、言语反应：5分运动反应：6分意识状态 2、GLASGOW昏迷量表（Glasgow Coma Scale)指令内容反应情况积分图示睁眼（Eye openingE4）自动睁眼4呼唤睁眼3 疼痛刺激睁眼2不能睁眼1指令内容反应情况积分图示语言回答（Verbal responseV5）回答切题（定向正确）5答非所问（定向错误）4用词错乱 3只能发音2不能发音1指令内容反应情况积分图示运动反应（Mortor responseM6）按指示运动6对疼痛能定位 5对疼痛能逃避 4刺激后双上肢屈曲3刺激后四肢强直2对刺激无反应1以最佳的反应为准o此表由三部分组成，即睁眼反应、语言反应、运动反应，将3项得分相加,
16、判断意识障碍程度，分数越低病情越重。o总分3分15分,正常为15分,得分越低表示脑损伤的程度越严重.o记录方式：E V M oE1V1M1=GCS3oE4V5M6=GCS15GCS指数指数脑部损伤严重程度脑部损伤严重程度（24小时内小时内GCS分数判定）分数判定）13分轻度损伤，通常预后良好9-12分中度损伤，出现躁动或嗜睡现象，会留下永久性残疾8分重度损伤，呈现昏迷状态，死亡率过半，存活者的身心留下明显的障碍GCS分数分数（受伤（受伤24小时之内）小时之内）预后预后3-487%死亡或植物人状态5-753%死亡或植物人状态，34%具有中等至良好的恢复潜能8-1068%具有中等至良好的恢复潜能1
17、187%具有中等至良好的恢复潜能8界定为昏迷状态简易智能状态检查量表 MINI-MENTAL STATUS EXAMINATION(MMSE)o 认知功能检查常用量表o 筛选痴呆o 分为定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆能力、语言能力项目项目评分评分I I定向力（定向力（1010分）分）星期几星期几0 10 1时间定向、空间定向时间定向、空间定向 几号几号0 10 1几月几月0 10 1什么季节什么季节0 10 1哪一年哪一年0 10 1省市省市0 10 1区县区县0 10 1街道或乡街道或乡0 10 1什么地方什么地方0 10 1第几层楼第几层楼0 10 1IIII记忆力（记忆力（3 3分
18、）分）皮球皮球0 10 1告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你 国旗国旗0 10 1树木树木0 10 1IIIIII注意力和计算力（注意力和计算力（5 5分）分）100-7100-70 10 1100-7=？连续减5次，各1分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）-7-70 10 1-7-70 10 1-7-70 10 1-7-70 10 1IVIV回忆能力（回忆能力（3 3分）分）皮球皮球0 10 1 现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？国旗国旗0 10 1树木树木0 10 1V V语言能力语言能力（9 9分）分）命名能力命名能力出示手表，问这个是什
19、么东西？出示钢笔，问这个是什么东西？0 10 1 0 10 1复述能力复述能力我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）（四十四只石狮子）！0 10 1三步命令三步命令我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（每个动作1分，共3分）0 10 1 0 10 1 0 10 1阅读能力阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！0 10 1书写能力书写能力要求受试者自己写一句完整的句子 0 10 1结构能力结构能力（出示图案）请你照上面图案画下来！0 10 1总总 分分 0 300 30判定标准：o认知功能障碍：最
20、高得分为30分,分数24分为认知功能障碍o成绩与文化水平密切相关o文盲17分、小学20分、中学以上24分为痴呆认知能力认知能力MMSE分数分数轻度障碍21-24中度障碍16-20重度障碍15JOMACoJudgment判断能力n评估对现实情境和反应的适合性，即对于人、事、物、时、地的判断n如这是什么颜色，红绿灯该做什么oOrientation定向感n包含对空间、时间和人物身份的定位感n如你现在所在的位置、今天是几年几月几日，测试者的职业oMemory记忆力n即时记忆：回忆几秒内的记忆，如在几秒内重复电话号码n近期记忆：回忆几分钟、几小时或几天内的记忆，如回想今天早餐吃什么n长期记忆：回忆几年来
21、发生过事情的记忆，如回想高中在哪里，太太的名字oAbstraction抽象思考n评估对抽象概念及隐喻的了解程度n如一石二鸟、别把鸡蛋放在同一个篮子里oCalculation计算能力n评估简单数字加减计算的能力n常用100-7测试n如100-7,93-7,86-7,79-7,72-7蒙特利尔认知评估量表Montreal Cognitive Assessment(MoCA)o蒙特利尔认知评估（MoCA）是一个用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具。o它评定了许多不同的认知领域o包括：注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力。o完成MoCA检查大约需要10分钟。o本
22、量表总分30分，英文原版的测试结果提示划界分26分。o教育年限12年加1分姓名：姓名：性别：性别：出生日期出生日期：教育水平教育水平：检查日期检查日期：视空间与执行功能视空间与执行功能得分得分 画钟表（画钟表（11 11点过点过1010分分 ）（）（3 3分）分）_/5_/5 轮廓轮廓 指针指针 数字数字 命名命名 _/3_/3复制立方体复制立方体戊甲乙215丁丙43开始结束 记忆记忆读出下列词语，然读出下列词语，然后由患者重复上述后由患者重复上述过程重复过程重复2 2次，次，5 5分分钟后回忆。钟后回忆。面孔面孔天鹅绒天鹅绒教堂教堂菊花菊花红色红色不计分不计分 第一次第一次 第二次第二次 注
23、意注意读出下列数字，请患者重复（每秒读出下列数字，请患者重复（每秒1 1个）。个）。顺背顺背 2185421854_/2_/2 倒背倒背 742742 读出下列数字，每当数字出现读出下列数字，每当数字出现1 1时，患者敲时，患者敲1 1下桌面下桌面，错误数大于或等于，错误数大于或等于2 2不给分。不给分。5213941180621519451114190511252139411806215194511141905112_/2_/2100100连续减连续减7 7 9393 8686 7979 7272 6565_/3_/34545个正确给个正确给3 3分，分，2323个正确给个正确给1 1分，全
24、部错误为分，全部错误为0 0分。分。语言语言重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人。重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人。狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面”_/2_/2_/1/1 流畅性：在流畅性：在1 1分钟内尽可能多地说出动物的名字。分钟内尽可能多地说出动物的名字。_(N11 _(N11名称名称)抽象抽象词语相似性：香蕉词语相似性：香蕉桔子桔子=水果水果 火车火车自行车自行车 手表手表尺子尺子_/2_/2延迟回延迟回忆忆回忆时不能提醒回忆时不能提醒面孔面孔 天鹅绒天鹅绒 教堂教堂 菊花菊花 红色红色 仅根据仅根据非提示非提示记忆得记忆得分分_/2_/2 分
25、类提示：分类提示：_/2_/2 多选提示：多选提示：_/2_/2定向定向日期日期 月份月份 年代年代 星期几星期几 地点地点 城市城市 _/6_/6总分总分 _/30_/30第三节 认知功能评定o失认症 o单侧忽略o失用症o躯体构图障碍o视觉辨别功能障碍o注意力障碍o记忆力障碍o执行功能障碍视觉失认触觉失认听觉失认常见失认症的类型一、失认症一、视觉失认（visual agnosia）o 指在非语言障碍、智力障碍、视觉障碍等情况下，却不能通过视觉认识原来熟悉物品的质、形和名称。o 视觉失认与大脑左、右半球颞一顶一枕联合皮质（区）的损伤密切相关。o 视觉失认包括视物体失认、面容失认及颜色失认等。（
26、一）物体失认（object agnosia）o 指在非视力和视野等原因，不能通过视觉识别常用物品，但可通过其他感觉如触、听觉、嗅觉来识别。o 是失认症中最常见的症状。物体失认的评价o 物品命名或辨认n 对日常用品的实物或照片命名或对物品的特征进行描述；或检查者说出名称，由患者在实物或照片中指出。物体失认的评价o 复制图形n 复制并命名常见物品的线条图形 物体失认与命名性失语的区别 o 物体失认n 不能通过视觉命名或描述所见物品，也不能从陈列品中选择物品；但能通过视觉以外的感觉通路进行命名。o 命名性失语n 不能通过视觉及视觉以外的感觉通路对物体命名，但能从陈列品中选择物品，也能对描述所见物品的
27、特征。面容失认（prosopagnosia）o 指视力保留，能认识面孔，也能分辨不同的面部表情，但不能通过面容识别以往熟悉的人，却能通过声音、步态、服装或发型等识别。面容失认的评价o 面部识别和命名n 对其亲人、朋友或熟悉的公众人物的照片进行辨认和命名。o 利用其他感觉特征识别n 如声音、步态、服装等。o 有面容失认者不能利用视觉对面部识别和命名，但能通过其他感觉特征识别。颜色失认（color agnosia）o 指能通过视觉区别各种颜色的不同，但不能辨认颜色的种类，是后天性皮层病变引起的色彩认知障碍。颜色失认的评价p 颜色命名p 颜色匹配p 颜色辨别非颜色视觉检查给轮廓图填充涂色颜色失认与先
28、天性色盲的区别o 颜色失认n 不能选出指定的颜色；也不能按指令对颜色分类匹配；不能给轮廓图涂上正确的颜色；但能对同种颜色进行配对；具备颜色的知识和应用能力。o 先天性色盲n 上述各项均不能正确完成。视觉失认的作业治疗（一）改善功能的作业活动n 识别训练p 识别物品p 识别照片p 识别颜色（二）功能适应性训练o 使用视觉外的正常感觉输入方式o 在物品上贴标签进行提示；把不能识别的人物名字写在其不同拍摄角度和光线的面部照片上视觉失认的作业治疗 二、触觉失认（tactile agnosia）指触觉、温度觉、本体感觉以及注意力均正常，却不能通过触摸识别原已熟悉的物品，不能说出物品的名称，也不能说明和演
29、示物品的功能、用途等。触觉失认见于顶叶的病变。触觉失认的评价 辨质觉辨认测验n 闭眼触摸粗砂纸、细砂纸、布料、绸缎等。形态觉辨认测验n 闭眼触摸一块塑料几何图形进行辨认；然后睁眼从中寻找出与刚才触摸的相同图形。触觉失认的评价 实体觉辨认测验n 在桌放球、铅笔、硬币、曲别针、纽扣、积木、剪刀等n 先让患者闭目用手触摸其中一件，然后放回桌面n 让患者睁开眼睛，从中挑出刚才触摸过的物品 触觉失认的评价 语义相关性检查n 用手触摸三种物品（如短小的铅笔、橡皮、牙签），从中选出两个语义相关的物品（铅笔和橡皮）。n 在上述检查中左、右手分别测试。视觉识别测验n 要求患者看物品图片后对其命名。触觉失认的作业
30、治疗（一）改善功能的作业活动感觉刺激n 用粗糙的物品沿患者的手指向指尖移动进行触觉刺激；n 用手掌握锥形体刺激压觉感受器；n 摩擦刺激和压力刺激交替进行。辨识训练n 闭目用手感觉和分辨不同的材料。触觉失认的作业治疗（二）功能适应性训练 ADL训练n 强调利用视觉或健手帮助患肢进行感知，重视对物体的形状、材料、温度等特质的体验。提高对障碍的认识n 帮助患者了解触觉失认所造成的潜在危险（如在厨房），避免损伤。三、听觉失认（auditory agnosia）指非听力下降或丧失，能判断声音的存在，但不能识别和肯定原本熟悉的声音的意义。听觉失认言语声音失认（纯词聋）非言语声音失认（狭义的听觉失认）听觉失
31、认（一）改善功能的作业活动o 建立声与发声体之间的联系：治疗师吹一个口哨，患者吹另一个口哨，然后让他将口哨的图片与写有口哨字样的图片配对o 分辨发声和不发声体：治疗师让患者细心听（不让看）吹口哨的声音，然后让患者从画有锤子、水杯、闹钟、口哨的图片中认出口哨听觉失认的作业治疗o 声-词联系：治疗师用录音带提供猫叫、狗吠、鸟鸣等声音，让患者找出与叫声一致的动物的词卡o 声辨认：治疗师从发“a”音开始，令患者对着镜子模仿此音，数次后，出示一张写有“啊”字音的字卡，再令患者模仿此音；下一步加入元音“i”、“ao”、“u”，分别出示相应的字卡（二）功能适应性训练o 主要是指导患者利用其它感官进行代偿，如
32、把门铃附加闪灯等二、单侧忽略（unilateral neglect）o 又称单侧空间忽略、单侧不注意或单侧空间失认o 指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上o 表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略o 多见于右脑顶叶以及颞-顶-枕叶结合部位损伤，也见于枕叶、额叶及丘脑、内囊等部位的损伤。o 左脑损伤也可出现单侧忽略，但症状轻，且很少迁延到慢性期单侧忽略与偏盲的区别o 是性质完全不同的障碍o 偏盲是由于视束和视觉中枢受损所致，患者通常了解障碍的存在并主动转头代偿；而单侧忽略者不能意识到存在的障碍而无主动代偿动作，即使反复提醒也不能完成单侧忽
33、略的评价o 急性期观察n 对急性期患者即应注意观察有忽略的表现 有头、眼偏向健侧 忽略站在其患侧的人 让其抓住横在面前的3050cm的绳子中点时抓握点明显偏右等单侧忽略的评价o 书面评价n 一般在患者可以取坐位后进行o 二等分试验n 一张纸的中央划一条20cm长的水平直线n 让患者目测找出中点n 测量左右两侧的线段长度n 计算偏离百分数20cm单侧忽略的评价o 二等分线段测验（Schenkenberg等）原图左侧忽略单侧忽略的评价o 删字测验(Diller测验)o Albert划线检查 原图原图左侧忽略单侧忽略的评价o 临摹测验临摹花瓣a原图；b左侧忽略单侧忽略的评价临摹房子o 自由画检查 单
34、侧忽略的评价单侧忽略的评价o ADL评价n 日常行为观察n 日常生活活动能力评定量表图画涂色拼图 数字删除字母删除 单侧忽略的作业治疗o 视觉扫描训练o 视觉扫描练习n 从健侧至患侧跨越中线作业活动；n 在桌面上放硬币或积木让患者逐一拣起或数数。单侧忽略的作业治疗o 游戏娱乐活动单侧忽略的作业治疗o 一例脑出血单侧忽略者的图画涂色经过单侧忽略的作业治疗o 视觉扫描练习的注意事项n 应从线到面、从小范围到大范围、从左侧空间到右侧空间，从空间上的连续性扫描逐渐过渡到在各个方向的不连续的大幅度扫描。n 在进行选择物品作业时要注意调整视觉空间内物品的大小、数目。n 视觉扫描应在不同的环境中分阶段进行，
35、并指导患者泛化到日常活动中。单侧忽略的作业治疗o 感觉刺激n 房间布置应使忽略的一侧朝向床头柜、电视和房门等n 对忽略侧肢体进行冷、热、触觉刺激n 向忽略侧翻身、在仰卧位向两侧的重心转移n 用患肢或双手交叉进行跨越中线的活动n 练习坐位及站立平衡、在地面上贴胶带纸，使患脚踩在胶带纸上练习行走 单侧忽略的作业治疗站立平衡练习仰卧位重心向两侧转移o 病灶同侧单眼遮蔽n 在保证患者安全的情况下，病灶同侧单眼遮蔽进行活动，以提高对左侧物体的注意。单侧忽略的作业治疗o 基本动作训练n 尽早取轮椅坐位或床边坐位并注意保持正确坐姿；n 尽早利用姿势镜进行坐位、站立、转移、驱动轮椅以及步行等练习。单侧忽略的作
36、业治疗o 应尽量使用患肢或双手进行活动单侧忽略的作业治疗o ADL训练n 一般从进食开始，逐步增加更衣、转移、驾驶轮椅等练习。单侧忽略的作业治疗o 功能适应性训练o 功能代偿：n 提醒进食时勿忘吃左侧的食物，穿衣、修饰时使用姿势镜。把忽略侧的轮椅手闸的手柄加长并作上标记、忽略侧足踏板涂上颜色或做标记等。重度偏瘫忽略者在进行站立、步行练习时应使用腰带保护，以防跌倒。单侧忽略的作业治疗o 生活环境调整n 书本、餐桌上或楼道左侧用红线做上标志；n 进餐时与周围人使用颜色不同的餐具；n 所需物品放在能注意到的空间范围；n 指导家属在日常生活中给予提示。单侧忽略的作业治疗三、失用症（apraxia）o
37、指在非肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运动技能进行有目的的运动的运用障碍。o 可表现为双侧或一侧的失用。o 多见于左侧脑损伤患者，且常合并失语。失用症的类型o 运动性失用o 意念运动性失用o 意念性失用o 结构性失用o 穿衣失用o 步行失用o 发音失用o 口颜面失用o 其他1、运动性失用（motor apraxia）o 无麻痹、共济失调、感觉障碍、异常反射等运动障碍却不能按要求进行有目的的运动，是对运动记忆的丧失。o 动作困难与动作的简单或复杂程度无关；有时并非完全不能，而是动作笨拙、缓慢、低下等，在进
38、行精细动作时更容易出现。o 常见于颜面部、上肢、下肢及躯干等部位，以一侧上肢和舌多见。运动性失用的作业治疗o 改善功能的作业活动n 活动前先给予肢体本体感觉、触觉、运动觉刺激，如在制动轮椅训练前给肢体进行活动。n 练习中给予暗示、提醒或亲手教，症状改善后逐渐减少提示并加入复杂动作。o 功能适应性训练n 尽量减少口头指令。2、意念运动性失用（ideomotor apraxia）o 可以理解指令却不能把指令传达到动作执行器官，即不能按指令完成动作，但在适当的时间与地点能下意识地完成那些从前熟练的技能动作；o 不能模仿使用某种工具的活动，但在使用实物时动作的准确性明显提高。意念运动性失用的作业治疗
39、o 改善功能的作业活动n 在治疗前及治疗中给患肢以触觉、本体感觉和运动觉刺激，加强正常运动模式和运动计划的输出。n 对于动作笨拙和动作异常尽量不用语言来纠正，而应握住患者的手帮助其完成动作，并随动作的改善逐渐减少辅助量。n 训练前先进行想象或观摩，然后再进行尝试。意念运动性失用的作业治疗 o 功能适应性训练n 不宜将活动分解，应尽量使活动在无意识的水平上整体地出现；n ADL训练应尽可能在相应的时间、地点和场景进行。3、意念性失用（ideational apraxia）o 是动作意念或概念的形成障碍，是一种较严重的运用障碍。o 表现为可以正确地完成复杂动作中的每一个分解动作，但不能把各分解动作
40、按照一定顺序排列成为一套连贯、协调的功能活动，也不能描述一项复杂活动的实施步骤。意念性失用的评价o 系列动作测试n 让患者进行沏茶、刷牙、寄信、点燃蜡烛等系列动作。有意念性失用者动作顺序错乱，只能完成系列活动中简单、孤立某些部分。意念性失用的作业治疗 o 改善功能的作业活动n 故事图片排序练习；n 把某项ADL活动分解为若干步骤练习，逐步串连起来完成一整套系列动作；n 口头、视觉或触觉提示。o 功能适应性训练n 应选用动作简化或步骤少的代偿方式，如使用松紧腰带裤、松紧口鞋、弹力鞋带等；n 慎重选择需较高水平运动计划能力的自助具。4、结构性失用（constructional apraxia）o
41、指不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成为一体化的结构，不能将物体各个部分连贯成一个整体。表现为临摹、绘制和构造二维或三维的图形或模型有困难。o 用多见于左侧或右侧大脑半球的顶叶后部的损伤。结构性失用的评价p 复制几何图形o用积木、火柴棒复制模型n 积木搭桥从3块积木搭桥开始逐渐增加块数n 火柴棒构图用2根到多根 结构性失用的评价p 自发绘画结构性失用的评价结构性失用者复制的几何图形原图患者复制的图形结构性失用的评价结构性失用的作业治疗o 改善功能的作业活动o 复制作业n 复制几何图形n 用积木复制结构n 用火柴棍、木钉盘或几何拼图或图画拼图进行复制练习o ADL训练n 如做饭、摆餐桌、组装
42、家具、裁剪衣服等结构性失用的作业治疗功能适应性训练o 应用逆向链接进行辅助，即让患者完成已经部分完成的课题。n 如进行摆餐具作业时先摆好筷子、杯子，然后让患者完成。o 对动作成分进行分析，在完成困难的环节提供辅助o 也可先完成部分，再完成全面。o 在完成组装任务时，把配件按一定的顺序摆放或按顺序给配件作出标记，或提供模板（说明书或安装顺序）有助于提高效率。5、穿衣失用（dressing apraxia）o 指丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力，不能自己穿衣服。其原因不是由于肢体功能障碍，而是由于体像障碍和空间关系紊乱引起。o 损伤部位常见于非优势半球顶叶或枕叶。穿衣失用的评价o主要是观察穿衣动作，
43、如给自己或布娃娃穿脱衣服o有穿衣失用时表现为:n不知从哪个部位开始穿或找不到袖孔n衣服的前后里外颠倒n扣错扣眼等穿衣失用的作业治疗o 改善功能的作业活动n 在穿衣前让患者用手感觉衣服的质地、重量等；n 在穿衣过程中给予语言和视觉提示；n 如有结构性失用或躯体构图障碍时应针对这些障碍进行治疗。o 功能适应性训练n 教会患者根据商标或作标记区分衣服的不同部位。四、躯体构图障碍 （body scheme disturbance）o 指缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自身的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别躯体结构和躯体各部位的关系。常见躯体构图障碍：n 左右分辨障碍n 躯体失认n 手指失认n
44、疾病失认等1、左右分辨障碍（difficulty in right/left discrimination）o 指不能理解和应用左右的概念，不能辨别自身、他人及环境的左右侧（方）。o 见于左脑顶叶的损伤左右分辨障碍的作业治疗o 改善功能的作业活动n 在患者注视下固定给一侧肢体以触觉和本体感觉刺激n 反复使用包含左右的口令或进行与左右有关的活动等o 功能适应性训练n 制作标志物帮助区别左右n 避免对患者使用带有“左”和“右”的口令2、躯体失认（asomatognosia）o 缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自己的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别身体的结构和各部位的关系。o 损伤部位一般在
45、左脑顶叶或颞叶后部躯体失认的评价 o 按指令指出身体部位o 模仿指身体部位o 回答有关身体部位和相互关系问题 o 画人体图 改善功能的作业活动 o 感觉整合疗法n 把感觉输入与特定的运动反应联系在一起。o 强化辨识训练n 强化对身体各部分及其相互间关系的认识n 可按指令做动作，或呼出指定身体部位的名称n 也可以练习人体拼图躯体失认的作业治疗 改善功能的作业活动 o 神经发育疗法n 用手法和运动给予触觉及运动刺激，鼓励用双侧肢体或患肢进行活动，建立各种正常的姿势体位及运动模式，重建正常的身体模型。o 功能适应性训练o 在日常生活中正确的进行提示躯体失认的作业治疗 3、手指失认（finger ag
46、nosia）o 指在感觉存在的情况下不能识别自己和他人的手指，包括不能命名或指出被触及的手指。o 损伤部位位于左侧顶叶角回或缘上回手指失认的作业治疗 o 改善功能的作业活动o 感觉整合疗法n 增加手指皮肤触觉和压觉输入。o 手指辨认训练n 按指令辨认手指图、患者本人或治疗师的手指。手指失认的作业治疗 o 与手指功能相应的手功能活动和ADL训练。o 功能适应性训练 o 一般不影响手的实用性，严重者可影响手指的灵巧度，此时应提供相应的代偿方法。五、视觉辨别功能障碍 o 指观察两者之间或自己与两个或两个以上物体之间的空间位置关系和距离的障碍。o 最常见于大脑右半球后部损伤，以顶叶损伤为主。常见的视觉
47、辨别功能障碍o 图形背景分辨困难o 空间定位障碍o 空间关系障碍o 地形定向障碍o 物体恒常性识别障碍o 其他1、图形-背景分辨困难（difficulty in figure-ground identification）o 不能忽略无关的视觉刺激和选择必要的对象，故不能从背景中区分出不同的形状，不能从视觉上将图形与背景分开。o 损伤部位主要在非优势半球顶叶。图形-背景分辨困难的评价o Ayres图形-背景测试o ADL评价 图形-背景分辨困难的作业治疗 o 改善功能的作业活动n 辨识训练n ADL训练o 功能适应性训练n 养成在找东西时放慢速度并系统搜索的习惯 n 环境应简明有序，限制视觉刺激
48、的数量，使用标签标明物体的位置。图形-背景分辨困难的作业治疗 2、空间定位障碍（disorder of position space）o 不能了解和解释物体在空间的位置，表现为不能理解含有方位词的指令，不能处理物与物之间的方位关系。o 损伤部位于非优势半球顶叶o 改善功能的作业活动o 空间定位作业n 排列塑料板n 排列实物n 摆放积木空间定位障碍的作业治疗 o 触觉-运动觉输入作业空间定位障碍的作业治疗 o 跟随治疗师的“左”、“右”的口令反复练习跨越中线的作业活动。o ADL训练n 练习整理橱柜内容物等，掌握的基本的空间定位概念。空间定位障碍的作业治疗 o 功能适应性训练 环境调整是最有效的
49、补偿空间定位障碍的方法。如家庭和工作环境应简洁，物体位置固定，使用标签帮助定位；家里或经常使用的环境使用个性化的标记，并指导如何有效地寻求帮助。空间定位障碍的作业治疗 3、空间关系障碍（disturbance of spatial relation）o 不能感知两物体之间以及物体与自身之间的位置关系。o 病灶位于非优势半球顶叶空间关系障碍的作业治疗 o 改善功能的作业活动n 自身空间定向训练 n 物体间定向训练 o 功能适应性训练 n 把常用物品摆放在相对固定的位置n 放置重要物品的抽屉、柜橱贴上标记 4、地形定向障碍（topographical disorientation）o 指不能理解和
50、记住两地之间的关系，无论是否使用地图均无法从一地走到另一地。o 损伤部位于非优势半球枕顶叶地形定向障碍的作业治疗o 改善功能的作业活动n 反复练习从一个地点到另一个指定地点，从简短路线逐渐过渡到曲折复杂的路线；n 重点治疗为基础的视知觉技能障碍。o 功能适应性训练n 增设路标，可用标记物标出路线；n 嘱患者不要独自外出n 或随身携带写有姓名、住址、联系电话的卡片。5、物体恒常性识别障碍（difficulty in form constancy）o 指不能观察或注意到物品形状上的细微变异，不能鉴别形状相似的物体，或者不能识别放置于非常规角度的物品。o 多见于右侧颞顶枕联络区的损伤。物体恒常性识别
