1、疼痛相关（优选）疼痛相关演示文稿阿片类药物滴定与临床实践阿片类药物滴定与临床实践NCCN 成人癌痛指南中国版主要内容成人癌痛指南中国版主要内容全面筛查和评估全面筛查和评估未使用阿片类药物患者的疼痛处未使用阿片类药物患者的疼痛处理理未使用阿片类药物患者初始应用未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的后续疼痛阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗处理和治疗阿片类药物的用药原则、处方、阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持滴定和维持阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处非
2、甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方方神经病理性疼痛的辅助镇痛药神经病理性疼痛的辅助镇痛药社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家属宣教非药物治疗非药物治疗改善疼痛处理的专科会诊改善疼痛处理的专科会诊介入治疗策略介入治疗策略全面评估疼痛全面评估疼痛 阿片类药物为核心阿片类药物为核心 综合治疗手段综合治疗手段癌痛现状癌痛现状约约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正正在接受治疗的患者以及在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患晚期肿瘤患者合并疼痛。者合并疼痛。最影响患者生活质量的症状之一最影响患者生活质量的症状之一疼痛筛查疼痛筛查疼痛控制始于筛查！疼痛控制始于筛查！每次访视每次访视
3、均应对疼痛症状进行筛查。疼痛筛查疼痛筛查个体化给药个体化给药个体间差异很大个体间差异很大凡能使疼痛得到缓解并且副作用最低的凡能使疼痛得到缓解并且副作用最低的剂量就是最佳剂量剂量就是最佳剂量疼痛评估的原则疼痛评估的原则.相信患者的主诉相信患者的主诉.询问收集全面、详细的疼痛病史询问收集全面、详细的疼痛病史.心理社会因素心理社会因素.体格检查体格检查.要定期、全面、动态评估疼痛程度要定期、全面、动态评估疼痛程度药物剂量滴定的目的药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及
4、剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量全程掌握剂型疼痛的解救量符合符合GPMWARDGPMWARD诊疗规范要求诊疗规范要求阿片类主要不良反应尿潴留弱阿片类药物存在“天花板效应”要定期、全面、动态评估疼痛程度保持目光接触在高剂量的吗啡治疗情况下,吗啡3葡萄糖醛酸可以引口服氢吗啡酮8mg/d如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定不同的宗教信仰一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后510min最明显，持续约10min。两个令人费解的发现引出了家庭的力量为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛两个令人费解的发现引出了家庭的力量弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少
5、最影响患者生活质量的症状之一对患者来说医生护士提供的信息太有压力御疾病的能力下降，变异细胞增加，阿片类药物初始计量滴定（口服吗啡为例）吗啡滴定方案:第一天固定量=吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.55mg q24h 第二天总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即Q12h）解救量当日总固量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2重度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药给药后进行癌后进行癌痛再评估痛再评估理理 想想 止止 痛痛按需给予当按需给予当前有效剂量前有效剂量疼痛评分降疼痛评分降至至0 03 3分分如果疼痛控制不理想，如果疼痛控制不理想，可以
6、考虑加量可以考虑加量25%25%再评估23 小时小时口服原来相口服原来相同的剂量同的剂量疼痛评分降疼痛评分降至至4 46 6分分如果疼痛控制不理想，如果疼痛控制不理想，考虑加量考虑加量25%25%50%50%再评估6060分钟分钟剂量增加剂量增加5050%100%100%如果如果2 23 3个剂量周个剂量周期后疼痛控制不理期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉想，考虑改用静脉滴定滴定疼痛评分没疼痛评分没有变化或增有变化或增加加再评估6060分钟分钟阿片类药物耐受NCCN定义阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者 口服吗啡口服吗啡60mg/d60mg/
7、d 口服羟考酮口服羟考酮30mg/d30mg/d 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂25ug/h25ug/h 口服氢吗啡酮口服氢吗啡酮8mg/d8mg/d 阿片类药物剂量未达到上述标准并持续一周或更长时间阿片类药物剂量未达到上述标准并持续一周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。奥施康定规范化治疗临床路径疼痛评估疼痛评估阿片耐受阿片耐受前前24H给药总量换算成奥给药总量换算成奥施康定，给施康定，给1/2阿片未耐受阿片未耐受 4-6分 10mg oxy 7-10分20mg oxy再评估再评估1-3分4-6分7-10分原量给药原量给药增加25%-50%
8、增加50-100%再评估再评估阿片耐受患者的剂量滴定阿片耐受患者的剂量滴定 1.对于阿片耐受患者，严格按照滴定流程，对于阿片耐受患者，严格按照滴定流程，以前以前24小时总量的小时总量的10%作为基础用药作为基础用药 （此方法严谨但耗时多）（此方法严谨但耗时多）2.临床大多直接转换成奥施康定临床大多直接转换成奥施康定Q12h，根据疼痛，根据疼痛 评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；次日总结前次日总结前24h总量，总量，1/2作为基础用药作为基础用药 剂量滴定需熟练掌握的数据轻度疼痛（轻度疼痛（VSA 13）阿片药物加量）阿片药物加量1025%中
9、度疼痛（中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量）阿片药物加量2550%重度疼痛（重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量）阿片药物加量50100%杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的1/10，半衰期长，长期反复使用产生神经毒性，容易成瘾。口服吗啡60mg/d询问收集全面、详细的疼痛病史热敷会阴部或热水冲洗会阴部；每次访视均应对疼痛症状进行筛查。口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量口服氢吗啡酮8mg/d奥施康定:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮社会道德规范、行为准则硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度更高，杂质更少，稳定性更好，盐酸吗啡工艺简单对患者来说医生护士提供的信息太有压力病人通常在医院里情况好转，但当
10、他们回到家里后问题总是变得很糟糕。（此方法严谨但耗时多）镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显改善疼痛处理的专科会诊前24H给药总量换算成奥施康定，给1/2奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用用人群中129%体内缺乏此酶阿片类药物不良反应的处理阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则口服是最常用的给药途径口服是最常用的给药途径在中国，透皮贴剂给药是常用的无创给药途径。在中国，透皮贴剂给药是常用的无创给药途径。根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。剂量增加的速度应参照
11、症状的严重程度。阿片类及其他药物复方制剂转换为单纯阿片类药物。阿片类及其他药物复方制剂转换为单纯阿片类药物。出现难治的不良反应出现难治的不良反应疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。物转换为另一种阿片类药物。镇痛药物的剂量转换原来药物原来药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服1：3吗啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）1：0.5芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25u
12、g/h芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量口服吗啡ug/d 剂量1/2 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用 阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择 与副作用的处理与副作用的处理弱阿片类药物1.1.弱阿片类药物疗效缺乏有力的依据弱阿片类药物疗效缺乏有力的依据 弱阿片类药物存在弱阿片类药物存在“天花板效应天花板效应”不良反应与剂量及用药时间相关不良反应与剂量及用药时间相关 赞成早期使用低剂量的吗啡赞成早期使用低剂量的吗啡 大多数患者二阶梯药物的疼痛控制的有效期较短大多数患者二阶梯药物的疼痛控制的有效期较短2.2.弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少弱阿片药
13、在癌痛治疗中日渐减少 可待因（甲基吗啡）可待因（甲基吗啡）1015%1015%需转换成吗啡发挥作需转换成吗啡发挥作 用人群中用人群中129%129%体内缺乏此酶体内缺乏此酶 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药 镇痛药物使用日限量杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的杜冷丁止痛作用强度仅为吗啡的1/101/10，半衰期长，长期反复使用产生，半衰期长，长期反复使用产生神经毒性，容易成瘾。）神经毒性，容易成瘾。）常用药物常用药物:吗啡即释片、吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮吗啡即释片、吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。贴剂等。常见不良反应便秘、恶心、呕吐
14、、瘙痒、头晕、尿潴留、认知障常见不良反应便秘、恶心、呕吐、瘙痒、头晕、尿潴留、认知障碍、呼吸抑制、过度镇静等，除便秘以外，其他不良反应大多是暂时碍、呼吸抑制、过度镇静等，除便秘以外，其他不良反应大多是暂时性或可耐受的。性或可耐受的。运用于疼痛患者时无用药极限量，不会成瘾。运用于疼痛患者时无用药极限量，不会成瘾。如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，他阿片类药物。口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足。以免造成过量或剂量不足。阿片
15、类药物阿片类药物:是中、重度疼痛治疗的首选药物是中、重度疼痛治疗的首选药物为什么为什么WHOWHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵起作用时间与半衰期相等起作用时间与半衰期相等有吗啡解毒剂纳洛酮有吗啡解毒剂纳洛酮阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂可随时增加剂量可随时增加剂量可经多种给药途径给药可经多种给药途径给药 口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量 当不能口服时，可选用以下途径经直肠、静脉、当不能口服时，可选用以下途径
16、经直肠、静脉、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔吗啡的局限性1.生物利用度低:27%2.代谢产物具有活性 吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45800倍 在高剂量的吗啡治疗情况下,吗啡3葡萄糖醛酸可以引 起痛觉过敏/异常性疼痛和肌痉挛等副作用 3.镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显确认谈话计划奥施康定:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮（总固定量分2次口服，即Q12h）中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量2550%解救量当日总固量的10%4-6分 10mg oxy阿片类药物不良反应的处理评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；有吗啡解毒剂纳洛酮阿片受体拮抗剂一
17、般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后510min最明显，持续约10min。适量饮水，每天约2000毫升；如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛管理中的障碍分析与应对策略非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方每4872小时给予芬太尼透皮制剂给药热敷会阴部或热水冲洗会阴部；口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足。阿片类主要不良反应尿潴留呼吸放松训练常采用腹式呼吸可待因（甲基吗啡）1015%需转换成吗啡发挥作剂量增加的速度应参照症状的严重程度。不同长效控释吗啡的选择不同长效控释吗啡的选择硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度更高，杂质更少，稳定性
18、更好，盐酸吗啡工艺简单起效时间超过2小时每812小时服用一次都为首选羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准起效时间短良好的持续镇痛时间达814小时半衰期25小时（无蓄积）2436小时后达到稳态浓度生物利用度为66%（与年龄、进食无关）代谢产物无活性羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准羟考酮中、重度疼痛治疗的新金标准副作用小阿片受体完全激动剂镇痛强度为吗啡的1.52倍虽具有阿片药物特有的副作用但恶心较少，更少的幻觉与瘙痒不具有封顶效应不会引起免疫抑制芬太尼芬太尼(fentanyl)(fentanyl)n芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到芬太尼
19、脂溶性很高，故易于通过血脑屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是脂肪和肌肉组织。体内其他组织，尤其是脂肪和肌肉组织。n芬太尼可以口服，经皮肤，粘膜吸收，静脉注射其血药浓度立刻达峰值，肌芬太尼可以口服，经皮肤，粘膜吸收，静脉注射其血药浓度立刻达峰值，肌注约注约15min15min起效。反复注射可产生蓄积作用。起效。反复注射可产生蓄积作用。n芬太尼是纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡芬太尼是纯阿片受体激动剂，镇痛效果强，是吗啡8010080100倍，但持续时间短，倍，但持续时间短，仅为仅为30min30min。n一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后一般均
20、能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后510min510min最明显，持续约最明显，持续约10min10min。临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组。临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。还用于术后镇痛。成成分。还用于术后镇痛。羟考酮广谱镇痛 药物药物 受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+哌替啶哌替啶+-奥施康定奥施康定:采用独特的双相释放技术开发的羟考酮采用独特的双相释放技术开发的羟考酮Data on file,Purdue Pharma L.P,Norwalk,CT 奥施康定奥施康定羟考酮羟考酮Oxycodone康定技
21、术康定技术AcroContinTM快速起效快速起效持续起效持续起效阿片类药物维持治疗原则阿片类药物维持治疗原则 按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。根据药物剂型,每812小时给予长效硫酸吗啡每4872小时给予芬太尼透皮制剂给药每812小时给予长效硫酸羟考酮 便便 秘秘预防预防多摄入富含纤维素的食物；适量饮水，每天约多摄入富含纤维素的食物；适量饮水，每天约20002000毫升；毫升；适量增加活动量（如每天步行适量增加活动量（如每天步行3030分钟）；分钟）；按顺时针方向进行腹部按摩；养成良好的排便按顺时针方向进行腹部按摩；养成良好的排便习惯（定时入厕）习惯（定时入厕）治疗治疗评估便秘原因
22、及程度评估便秘原因及程度,增加用药剂量增加用药剂量重度便秘用强泻药硫酸镁、乳果糖、山梨醇、重度便秘用强泻药硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等比沙可啶等灌肠灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药阿片类主要不良反应尿潴留阿片类主要不良反应尿潴留 发生率低于发生率低于5%5%同时使用镇静剂发生率高达同时使用镇静剂发生率高达20%20%处理办法处理办法听流水声；热敷会阴部或热水冲洗会阴部；排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；必要时予以导尿 阿片类主要不良反应恶心呕吐阿片类主要不良反应恶心呕吐保持口腔清洁，及时倾倒呕吐物，清淡饮食，加强宣教提高患者耐受度，
23、一保持口腔清洁，及时倾倒呕吐物，清淡饮食，加强宣教提高患者耐受度，一般于用药后一周内缓解，患者即可耐受。般于用药后一周内缓解，患者即可耐受。有吗啡解毒剂纳洛酮阿片受体拮抗剂弱阿片类药物存在“天花板效应”阿片类主要不良反应尿潴留对患者来说医生护士提供的信息太有压力癌症患者不要随便做按摩！吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45800倍对患者来说医生护士提供的信息太有压力保持目光接触吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45800倍要定期、全面、动态评估疼痛程度阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45800倍必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药失望、悲观大脑垂体肾
24、上腺奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用呼吸放松训练常采用腹式呼吸生物利用度为66%（与年龄、进食无关）排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；阿片类主要不良反应皮肤瘙痒弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少弱阿片药在癌痛治疗中日渐减少阿片类主要不良反应皮肤瘙痒阿片类主要不良反应皮肤瘙痒可予温水擦拭，穿柔软宽松衣物缓解瘙痒感，剪短指甲防治皮肤抓伤，加强宣教提高患可予温水擦拭，穿柔软宽松衣物缓解瘙痒感，剪短指甲防治皮肤抓伤，加强宣教提高患者耐受度，一般在者耐受度，一般在1周后缓解。周后缓解。阿片类主要不良反应过度镇静阿片类主要不良反应过度镇静镇静评分：镇静评分：0.警觉警觉1.昏昏欲睡，容易被唤醒昏昏欲
25、睡，容易被唤醒2.不容易被唤醒不容易被唤醒3.无意识，无法唤醒无意识，无法唤醒S.正常睡眠，容易被唤醒正常睡眠，容易被唤醒阿片类主要不良反应呼吸抑制阿片类主要不良反应呼吸抑制疼痛的非药物治疗疼痛的非药物治疗心理治疗指导、劝解、疏导、鼓励、安慰患者倾听解释调整关系通过发泄、劝慰、暗示、分散注意力等帮助病人调节心理状态认知疗法A(Acting Stimulus)代表刺激物，B(beliefs)代表个人的观念，C(emotional and behavioral consequences)代表情绪和行为的结果，良好的医患关系详细的患者资料找出错误的认知观点纠正错误的观点产生相对良好的结果。物理疗法超
26、声波热疗能达到缓解重度癌症患者的疼痛癌症患者不要随便做按摩！疼痛管理中的障碍分析与应对策略疼痛管理中的障碍分析与应对策略心理因素心理社会因素直接影响肿瘤的发生、发展心理社会因素直接影响肿瘤的发生、发展以及结局以及结局社会环境因素社会环境因素社会道德规范、行为准则社会道德规范、行为准则 社会中的不同观念社会中的不同观念 语言环境的改变、生活习惯、语言环境的改变、生活习惯、不同的宗教信仰不同的宗教信仰 环境污染环境污染 经济条件恶劣经济条件恶劣 镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显避免高药物浓度的副作用社会道德规范、行为准则让信息适应患者，铭记医学事实与患者观点的矛盾半衰期25小时（无蓄积）“我非常
27、抱歉，但是今天我不得不告诉你一个坏消息”评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；可待因（甲基吗啡）1015%需转换成吗啡发挥作弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药NCCN 成人癌痛指南中国版主要内容剂量增加的速度应参照症状的严重程度。对患者来说医生护士提供的信息太有压力阿片类主要不良反应尿潴留排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；不同长效控释吗啡的选择适量增加活动量（如每天步行30分钟）；阿片类药物不良反应的处理疼痛筛查硫酸吗啡一般比盐酸吗啡纯度更高，杂质更少，稳定性更好，盐酸吗啡工艺简单保持目光接触 社会支持社会支持 情感支持情感支持 能力支持能力支持 经济支持经济支持负性情绪与肿瘤美
28、国心理学家亨利认为 失望、悲观大脑垂体肾上腺 皮质醇增高结果:皮质醇分泌增多，免疫机制失常，抵 御疾病的能力下降，变异细胞增加，癌症发生发展肿瘤患者的心理问题应激的相关表现焦虑综合症抑郁综合症沟通技巧训练有效沟通的作用对患者心理调适和生活质量起促进作用增加患者治疗依存性提高患者满意度提高临床医生满意度降低职业相关压力水平对医护人员来说，进行好的沟通的障碍对医护人员来说，进行好的沟通的障碍对医生来说病人太多，医生太少，时间不够对医生来说病人太多，医生太少，时间不够对患者来说医生护士说的信息太复杂对患者来说医生护士说的信息太复杂对患者来说医生护士提供的信息太有压力对患者来说医生护士提供的信息太有压
29、力1、设置、设置准备充分的交流时间准备充分的交流时间 确认谈话计划确认谈话计划 靠近患者就做，视线与患者平行靠近患者就做，视线与患者平行 注意躯体语言注意躯体语言 保持目光接触保持目光接触 尽可能于当前给予患者全面的关注尽可能于当前给予患者全面的关注 2、患者的知觉、患者的知觉处境和所需信息的理解处境和所需信息的理解 .确保谈话恰当，（时间与地点）确保谈话恰当，（时间与地点）.注意患者的措辞，洞悉患者的理解注意患者的措辞，洞悉患者的理解 .让信息适应患者，铭记医学事实与患让信息适应患者，铭记医学事实与患者观点的矛盾者观点的矛盾 .考虑患者需要哪些信息考虑患者需要哪些信息3、提供信息、提供信息
30、先给予一个警示信号宣布坏消息先给予一个警示信号宣布坏消息 “我非常抱歉，但是今天我不得不告诉你一个坏消息我非常抱歉，但是今天我不得不告诉你一个坏消息”清楚而直接的语言清楚而直接的语言,根据患者的风格进行调整根据患者的风格进行调整4、提供疾病知识、提供疾病知识病人的理解能力病人的理解能力 尽量少给一些信息尽量少给一些信息 确认自己说的每一步病人确认自己说的每一步病人 都能理解都能理解5.用共情来回应给予时间并聚焦于情感，采用给予时间并聚焦于情感，采用“NURSE”模式模式 N命名情感命名情感 U理解患者的处境理解患者的处境 R遵重患者的处理遵重患者的处理 S支持患者，涉及心理社会资源支持患者，涉
31、及心理社会资源 E发现患者的需求，你目前最需要什么帮助发现患者的需求，你目前最需要什么帮助支持性心理治疗收集病人资料鼓励病人倾诉分析与解释安慰与鼓励积极心理健康教育 积极情绪积极情绪过去:生活有满足感现在:快乐将来:乐观和有期盼积极心理健康教育 积极心理干预常用的干预方法:感恩回访“三件好事”感激日记学会谅解在家庭和朋友上投入时间和精力同时使用镇静剂发生率高达20%在高剂量的吗啡治疗情况下,吗啡3葡萄糖醛酸可以引疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。询问收集全面、详细的疼痛病史依法逐日调整剂量至疼痛2凡能使疼痛得到缓解并且副作用最低的剂量就是最佳剂量阿片类
32、主要不良反应皮肤瘙痒必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗疼痛评分没有变化或增加临床大多直接转换成奥施康定Q12h，根据疼痛临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。每4872小时给予芬太尼透皮制剂给药吗啡6葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45800倍每次访视均应对疼痛症状进行筛查。口服吗啡60mg/d当不能口服时，可选用以下途径经直肠、静脉、每812小时给予长效硫酸羟考酮芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是脂肪和肌肉组织。良好的持续镇痛时间达814小时热敷会阴部或热水冲洗会阴部；放松技术深呼吸放松音乐放
33、松想象放松肌肉放松1、深呼吸放松呼吸放松训练常采用腹式呼吸 也称深呼吸或放松呼吸。应激症状之一过度换气禁忌肌肉受伤 心脏病 低血压 孕妇 吸烟者2、音乐放松3、肌肉放松有序进行（手有序进行（手头头身体身体腿脚）腿脚）紧张的时间为紧张的时间为1015s1015s，放松的时间为放松的时间为1520s1520s总时间为总时间为2020分钟，复杂的为分钟，复杂的为4040分钟分钟结果:皮质醇分泌增多，免疫机制失常，抵芬太尼透皮贴剂25ug/h全面评估疼痛 阿片类药物为核心 综合治疗手段皮质醇增高对患者来说医生护士提供的信息太有压力虽具有阿片药物特有的副作用但恶心较少，NCCN 成人癌痛指南中国版主要内
34、容第一天固定量=吗啡控释片1030mg q12h两个令人费解的发现引出了家庭的力量适量饮水，每天约2000毫升；社会道德规范、行为准则非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚处方如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后510min最明显，持续约10min。可待因（甲基吗啡）1015%需转换成吗啡发挥作不同的宗教信仰4-6分 10mg oxy如果23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。家庭治疗两个令人费解的发现引出了家庭的力量 当病人好转时，家庭中的其他人却出现问题，似乎家庭中需要一个有症状的成员（Jackson案例）病人通常在医院里情况好转，但当他们回到家里后问题总是变得很糟糕。（Minuchin案例）家庭成员的症状给家庭造成的变化是家庭成员的症状给家庭造成的变化是
