1、疾病和手术操作分类编码的使用与维护河南省卫生计生委医政医管处河南省病案质量控制中心1 疾病和手术操作分类编码简介 临床版的安装与使用 编码中需要注意的问题 临床版代码的维护2 （一）国际疾病分类(ICD-10)国际疾病分类（国际疾病分类（international classification of diseases,international classification of diseases,ICDICD）是世界卫生组织要求各成员是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编
2、码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。分类方法。按照世界卫生组织的统一标准，按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际交流、医，来实现国际交流、医学科研检索等功能。通过国际疾病分类，学科研检索等功能。通过国际疾病分类，将疾病诊断和其它健康问题的词句转换为编码，例如用将疾病诊断和其它健康问题的词句转换为编码，例如用A01A01表示伤寒和副伤寒，表示伤寒和副伤寒，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。目前，广泛使用的是目前，广泛使用的是国际疾病分类第国
3、际疾病分类第1010次修订版，简称次修订版，简称ICD-10ICD-10。其全称为。其全称为“疾病和有关健康问题疾病和有关健康问题的国际统计分类的国际统计分类”，是涉及疾病、损伤和健康问题的分类，有是涉及疾病、损伤和健康问题的分类，有2222章内容及其他。章内容及其他。疾病和手术操作分类编码简介一、疾病分类编码简介3 国际疾病分类（ICD-10）各章内容第一章第一章 某些传染病和寄生虫病（某些传染病和寄生虫病（A00-B99A00-B99）第二章第二章 肿瘤肿瘤 （C00-D48C00-D48）第三章第三章 血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患
4、（D50-D89D50-D89）第四章第四章 内分泌、营养和代谢疾病（内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90E00-E90）第五章第五章 精神和行为障碍（精神和行为障碍（F00-F99F00-F99）第六章第六章 神经系统疾病（神经系统疾病（G00-G99G00-G99）第七章第七章 眼和附器疾病（眼和附器疾病（H00-H59H00-H59）第八章第八章 耳和乳突疾病（耳和乳突疾病（H60-H95H60-H95）第九章第九章 循环系统疾病（循环系统疾病（I00-I99I00-I99）第十章第十章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 （J00-J99J00-J99）第十一章第十一章 消化系统疾病（消化系统
5、疾病（K00-K93K00-K93）4第十二章第十二章 皮肤和皮下组织疾病（皮肤和皮下组织疾病（L00-L99L00-L99）第十三章第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 （M00-M99M00-M99）第十四章第十四章 泌尿生殖系统疾病（泌尿生殖系统疾病（N00-N99N00-N99）第十五章第十五章 妊娠、分娩和产褥期（妊娠、分娩和产褥期（O00-O99O00-O99）第十六章第十六章 起源于围生期的某些情况起源于围生期的某些情况 （P00-P96P00-P96）第十七章第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常先天性畸形、变形和染色体异常 （Q00-Q99Q00-Q
6、99）第十八章第十八章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者 （R00-R99R00-R99）第十九章第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果损伤、中毒和外因的某些其他后果 （S00-T98S00-T98）第二十章第二十章 疾病和死亡的外因（疾病和死亡的外因（V01-Y98V01-Y98）第二十一章第二十一章 影响健康状态和与保健机构接触的因素（影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99Z00-Z99）第二十二章第二十二章 用于特殊目的的编码用于特殊目的的编码 （U00-U99U00-U99）肿瘤的形态学编码（肿瘤的形态学
7、编码（例：例：良性脊索瘤，形态学编码为良性脊索瘤，形态学编码为M9370/0M9370/0）国际疾病分类（ICD-10）各章内容5 国际疾病分类（ICD-10）基本结构及特点章章 第一章第一章 某些传染病和寄生虫病（某些传染病和寄生虫病（A00-B99A00-B99）包括：一般认为有传染性的或可传播的疾病 不包括：传染病的病原携带者或可疑病原携带者（Z22.-）某些局部感染-见身体系统的有关章节 并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病 除外产科破伤风和人类免疫缺陷病毒HIV病（O98.-）节节 肠道传染病（肠道传染病（A00-A09A00-A09）类目类目 A00 A00 霍乱霍乱 类目指
8、三位数编码类目指三位数编码 A01 A01 伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒 A02 A02 其它沙门菌感染其它沙门菌感染亚目亚目 A01.0 A01.0 伤寒伤寒 亚目指四位数编码亚目指四位数编码 伤寒沙门菌感染伤寒沙门菌感染 A01.1 A01.1 副伤寒甲副伤寒甲 A01.2 A01.2 副伤寒乙副伤寒乙注释注释6 （二）疾病分类与代码（GB/T14396-2016）与国际疾病分类（ICD-10）的关系 随着我国医改的不断深入和医疗健康事业的发展，按病种付费、医保理赔、医院等级评审、临床随着我国医改的不断深入和医疗健康事业的发展，按病种付费、医保理赔、医院等级评审、临床路径、电子病历、精细化管理
9、、信息化建设等对疾病分类数据整理提出了更高要求。为满足医改工作路径、电子病历、精细化管理、信息化建设等对疾病分类数据整理提出了更高要求。为满足医改工作需要，加强对编码的统一管理，国家卫计委统计信息中心委托需要，加强对编码的统一管理，国家卫计委统计信息中心委托WHOWHO疾病分类合作中心编制了疾病分类合作中心编制了疾病分疾病分类与代码类与代码。疾病分类与代码疾病分类与代码（GB/T14396-2016）在在3 3、4 4位数完全与位数完全与与国际疾病分类（ICD-10）一致一致，后，后2 2位它是亚目编码的扩展，当某种疾病具体的情况得到扩展后，剩余不需要扩展的情况就放位它是亚目编码的扩展，当某种
10、疾病具体的情况得到扩展后，剩余不需要扩展的情况就放到到“0000”中。如果某医院认为都有必要详细分类，则可以使用内部扩展码。中。如果某医院认为都有必要详细分类，则可以使用内部扩展码。疾病和手术操作分类编码简介一、疾病分类编码简介7 例如例如：国际疾病分类国际疾病分类（ICD-10ICD-10）三位数类目：三位数类目：A01 A01 伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒 四位数亚目：四位数亚目：A01.0 A01.0 伤寒伤寒 A01.1 A01.1 副伤寒甲副伤寒甲 疾病分类与代码疾病分类与代码（GBGB/T 14396-2016/T 14396-2016）A01.000 A01.000 伤寒伤寒 A01
11、.00A01.001 1+K77.0+K77.0*伤寒性肝炎伤寒性肝炎 A01.00 A01.002 2+G01+G01*伤寒性脑膜炎伤寒性脑膜炎 A01.003 A01.003 伤寒杆菌性败血症伤寒杆菌性败血症 疾病分类与代码疾病分类与代码允许医院需要详细分类，自己内部扩展编码。允许医院需要详细分类，自己内部扩展编码。上报数据时上报数据时ABCDABCD转成转成“0 0”，这样就不知道这样就不知道“0000”代表哪个疾病。代表哪个疾病。A01.00 A01.00A A 伤寒性肾脓肿伤寒性肾脓肿 A01.00A01.00B B 伤寒性脑膜炎伤寒性脑膜炎 A01.00 A01.00C C 伤寒性
12、胆囊炎伤寒性胆囊炎 A01.00 A01.00D D 伤寒性心包炎伤寒性心包炎 （二）疾病分类与代码（GBGB/T 14396-2016/T 14396-2016）与国际疾病分类（ICD-10）的关系“00”代码代码非非“00”代代码码8 （三）疾病分类与代码国标临床版1.1与疾病分类与代码（GB/T14396-2016）的关系 疾病分类与代码疾病分类与代码（GB/T14396-2016）允许医院自己编制内码，上报数据时扩展的允许医院自己编制内码，上报数据时扩展的ABCDABCD转成转成“0 0”，这样就不知道，这样就不知道“0000”代表哪个疾病，造成代码不统一、不规范，代码正确性受影响，代
13、代表哪个疾病，造成代码不统一、不规范，代码正确性受影响，代码含义不确定，因此码含义不确定，因此“0000”代码代表的仍然是个代码代表的仍然是个“类类”，信息表达不符合临床要求。信息表达不符合临床要求。疾病分类与代码疾病分类与代码“自己编制内码自己编制内码”所致问题的解决方法是统一扩充所致问题的解决方法是统一扩充“内码内码”，扩充内码的，扩充内码的主要目的是使主要目的是使疾病分类与代码疾病分类与代码能够支持临床工作，所以将具有统一扩充能够支持临床工作，所以将具有统一扩充“内码内码”版本，成为版本，成为“临临床版床版”。疾病分类与代码国标疾病分类与代码国标临床版临床版1.11.1是在是在疾病分类与
14、代码疾病分类与代码（GBGB/T14396-2016/T14396-2016）基础上，）基础上，严格按照其规则，严格按照其规则，针对临床工作实际需要，补充完善而成的一个版本。针对临床工作实际需要，补充完善而成的一个版本。疾病分类与代码国标疾病分类与代码国标临床版临床版1.11.1统一内码的方法：统一内码的方法：6 6位数代码位数代码 3 3位数内码位数内码 疾病和手术操作分类编码简介一、疾病分类编码简介9 例如例如：国际疾病分类国际疾病分类（ICD-10ICD-10）三位数类目：三位数类目：A01 A01 伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒 四位数亚目：四位数亚目：A01.0 A01.0 伤寒伤寒 疾病
15、分类与代码疾病分类与代码（GBGB/T 14396-2016/T 14396-2016）（6 6位数代码）有位数代码）有 23056 23056 个条目个条目 A01.000 A01.000 伤寒伤寒 A01.00A01.001 1+K77.0+K77.0*伤寒性肝炎伤寒性肝炎 A01.00 A01.002 2+G01+G01*伤寒性脑膜炎伤寒性脑膜炎 疾病分类与代码国标疾病分类与代码国标临床版临床版1.11.1 统一扩充内码统一扩充内码 6位数代码 3位数内码 A01.000 A01.000 伤寒伤寒 A01.000 x002 A01.000 x002 伤寒杆菌败血症伤寒杆菌败血症 A01.
16、000 x003 A01.000 x003+G01+G01*伤寒并发脑膜炎伤寒并发脑膜炎 A01.000 x004 A01.000 x004 伤寒复发伤寒复发 A01.000 x005 A01.000 x005+J17.0+J17.0*伤寒并发肺炎伤寒并发肺炎 A01.00 A01.001 1+K77.0+K77.0*伤寒性肝炎伤寒性肝炎 A01.00 A01.002 2+G01+G01*伤寒性脑膜炎伤寒性脑膜炎 （三）疾病分类与代码国标临床版1.1与疾病分类与代码（GB/T14396-2016）的关系临床版统一内码（补丁）临床版统一内码（补丁）11912 11912 条条临床版总条目临床版总
17、条目 34968 34968 条条字母字母10 （一）手术操作分类（ICD-9-CM-3）手术操作分类（手术操作分类（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3）是美国国际疾病分类临床修订本）是美国国际疾病分类临床修订本第三卷第三卷,简称（简称（ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3），作为我国统一使用的手术操作分类编），作为我国统一使用的手术操作分类编码。码。手术操作分类与疾病分类不同处是疾病诊断术语相对稳定，而手术操作则是日新月异。近年来影像技术、内镜操作、介入操作及一些新的手术方法不断涌现，为适应发展需要，修订、更新ICD-9-CM-3是最好的方法。二、手术操作分类简介2006年北京协和
18、医院病案科翻译ICD-9-CM-3(2005版）2008年北京协和医院病案科刘爱民主编译ICD-9-CM-3(2008版）2013年1月北京协和医院病案科刘爱民主编译ICD-9-CM-3(2011版）疾病和手术操作分类编码简介11 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3的结构的结构:ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3包括两部分，类目表和汉语拼音顺序索引。类包括两部分，类目表和汉语拼音顺序索引。类目标题大约目标题大约90%90%为手术，为手术，10%10%为检查和治疗性操作。类目表共分为为检查和治疗性操作。类目表共分为1818章，章，除第除第1 1章、章、第第5 5章和第章和第1818章
19、外章外，其它章是按，其它章是按解剖系统分类，按编码的大小顺序排列。解剖系统分类，按编码的大小顺序排列。第第5 5章是新增章章是新增章，其它各类诊断性和治疗性操作，包括：，其它各类诊断性和治疗性操作，包括：腹腔镜腹股沟疝修补术腹腔镜腹股沟疝修补术 腹腔镜大肠部分切除术腹腔镜大肠部分切除术 机器人援助操作机器人援助操作 附加的心血管操作附加的心血管操作 诱导下激光间质热疗法诱导下激光间质热疗法LITTLITT （一）手术操作分类（ICD-9-CM-3）12 手术操作分类（ICD-9-CM-3）各章内容 第第1 1章章 操作和介入操作和介入NECNEC（0000）第第2 2章章 神经系统手术（神经系
20、统手术（01-0501-05）第第3 3章章 内分泌系统手术（内分泌系统手术（06-0706-07）第第4 4章章 眼的手术（眼的手术（08-1608-16）第第5 5章章 其它各类诊断性和治疗性操作（其它各类诊断性和治疗性操作（1717）第第6 6章章 耳部手术（耳部手术（18-2018-20）第第7 7章章 鼻、口、咽手术（鼻、口、咽手术（21-2921-29）第第8 8章章 呼吸系统手术（呼吸系统手术（30-3430-34）第第9 9章章 心血管系统手术（心血管系统手术（35-3935-39）13 第第1010章章 血液和淋巴系统手术（血液和淋巴系统手术（40-4140-41）第第111
21、1章章 消化系统手术（消化系统手术（42-5442-54）第第1212章章 泌尿系统手术（泌尿系统手术（55-5955-59）第第1313章章 男性生殖系统手术（男性生殖系统手术（60-6460-64）第第1414章章 女性生殖系统手术（女性生殖系统手术（65-7165-71）第第1515章章 产科操作（产科操作（72-7572-75）第第1616章章 肌肉骨骼系统手术（肌肉骨骼系统手术（76-8476-84）第第1717章章 体被系统手术（体被系统手术（85-8685-86）第第1818章章 各种诊断性和治疗性操作（各种诊断性和治疗性操作（87-9987-99）手术操作分类（ICD-9-CM
22、-3）各章内容14 手术操作分类（ICD-9-CM-3）基本结构及特点章章 第第8 8章章 呼吸系统手术（呼吸系统手术（30-3430-34）类目类目 32 32 肺和支气管切除术肺和支气管切除术 类目指二位数编码类目指二位数编码 包括：肋骨部分切除术，作为手术入路包括：肋骨部分切除术，作为手术入路 胸骨切开术，作为手术入路胸骨切开术，作为手术入路 胸骨劈开术，作为手术入路胸骨劈开术，作为手术入路 胸廓切开术，作为手术入路胸廓切开术，作为手术入路 另编码：任何同时进行的支气管成形术（另编码：任何同时进行的支气管成形术（33.4833.48）亚目亚目 32.4 32.4 肺叶切除术肺叶切除术 亚
23、目指三位数编码亚目指三位数编码 不包括：肺叶切除术伴胸腔结构的根治性不包括：肺叶切除术伴胸腔结构的根治性 清扫术清扫术 切除术切除术(32.6)(32.6)细目细目 32.41 32.41 胸腔镜下肺叶切除术胸腔镜下肺叶切除术 细目指四位数编码细目指四位数编码 32.49 32.49 其它肺叶切除术其它肺叶切除术 不包括：胸腔镜下肺叶切除术（不包括：胸腔镜下肺叶切除术（32.4132.41）注释注释15 （二）手术操作分类与代码（2017版）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）的关系 手术操作分类与代码（2017版）在在2 2、3 3、4 4位数编码完全位数编码完全与手术操作分类（ICD-9
24、-CM-3）一致一致，后，后2 2位它是亚目、细目编码的扩展，当某种手术操作具体的情况得到扩展后，剩余不需要扩展的情况位它是亚目、细目编码的扩展，当某种手术操作具体的情况得到扩展后，剩余不需要扩展的情况就放到就放到“0000”中。如果某医院认为都有必要详细分类，则可以使用内部扩展码。中。如果某医院认为都有必要详细分类，则可以使用内部扩展码。疾病和手术操作分类编码简介二、手术操作分类编码简介手术操作分类与代码手术操作分类与代码（20172017版）版）32.410032.4100 胸腔镜下肺叶切除术胸腔镜下肺叶切除术32.410132.4101 胸腔镜下肺叶伴邻近肺叶节段切除术胸腔镜下肺叶伴邻近
25、肺叶节段切除术32.490032.4900 其他肺叶切除术其他肺叶切除术32.490132.4901 肺叶伴邻近肺叶节段切除术肺叶伴邻近肺叶节段切除术32.490232.4902 肺叶切除术肺叶切除术32.490332.4903 肺叶袖状切除术肺叶袖状切除术例如例如：手术操作分类：手术操作分类(ICD-9-CM-3(ICD-9-CM-3）类目类目 32 32 肺和支气管切除术肺和支气管切除术 亚目：亚目：32.4 32.4 肺叶切除术肺叶切除术 细目：细目：32.4132.41胸腔镜下肺叶切除术胸腔镜下肺叶切除术 32.49 32.49 其它肺叶切除术其它肺叶切除术 “00”代码代码非非“00
26、”代代码码16 （三）手术操作分类与代码国标临床版1.1与手术操作分类与代码（2017版）的关系 手术操作分类与代码国标临床版1.1是在国家卫生计生委统计信息中心发布的手术操作分类与代码（2017版）基础上，针对临床工作实际需要，通过统一内码扩充补充完善而成的一个版本。手术操作分类与代码（2017版）的 6位代码 8868 条 手术操作分类与代码国标临床版1.1统一内码（补丁）3830条 临床版 总条目12698条 统一内码的方法：6位数代码 3位数内码 疾病和手术操作分类编码简介二、手术操作分类编码简介例：例：6 6位数代码位数代码 32.4900 32.4900 其他肺叶切除术其他肺叶切除
27、术 统一内码统一内码 32.490032.4900 x002x002 肺叶伴肺段切除术肺叶伴肺段切除术 32.4900 32.4900 x003x003 余肺肺叶切除术余肺肺叶切除术字母字母17 例如例如：手术操作分类：手术操作分类(ICD-9-CM-3(ICD-9-CM-3）类目类目 32 32 肺和支气管切除术肺和支气管切除术 亚目：亚目：32.4 32.4 肺叶切除术肺叶切除术 细目：细目：32.41 32.41 胸腔镜下肺叶切除术胸腔镜下肺叶切除术 32.49 32.49 其它肺叶切除术其它肺叶切除术 （三）手术操作分类与代码国标临床版1.1与手术操作分类与代码（2017版）的关系 手
28、术操作分类与代码（2017版）（6位数代码）32.410032.4100 胸腔镜下肺叶切除术胸腔镜下肺叶切除术 32.410132.4101 胸腔镜下肺叶伴邻近肺叶节段切除术胸腔镜下肺叶伴邻近肺叶节段切除术 32.490032.4900 其他肺叶切除术其他肺叶切除术 32.490132.4901 肺叶伴邻近肺叶节段切除术肺叶伴邻近肺叶节段切除术 32.4902 32.4902 肺叶切除术肺叶切除术 32.4903 32.4903 肺叶袖状切除术肺叶袖状切除术 手术操作分类与代码国标临床版1.1 统一扩充内码 32.490032.4900 其他肺叶切除术其他肺叶切除术 32.4900 x002
29、32.4900 x002 肺叶伴肺段切除术肺叶伴肺段切除术 32.4900 x003 32.4900 x003 余肺肺叶切除术余肺肺叶切除术 32.490132.4901 肺叶伴邻近肺叶节段切除术肺叶伴邻近肺叶节段切除术 32.4902 32.4902 肺叶切除术肺叶切除术 32.4903 32.4903 肺叶袖状切除术肺叶袖状切除术6位数代码 3位数内码18 依据豫卫医函依据豫卫医函201820182323号的通知，在河南医政网下载临床版代码库，并协调医院号的通知，在河南医政网下载临床版代码库，并协调医院HISHIS系统和电子系统和电子病历信息系统技术服务部门，做好疾病和手术代码库的更新工作
30、。病历信息系统技术服务部门，做好疾病和手术代码库的更新工作。临床版的安装与使用 一、安装下载临床版代码库下载临床版代码库19 为查询换库前的历史数据，更新切换新编码库的同时，建议医院做好对以往数据库的转换和标注。为查询换库前的历史数据，更新切换新编码库的同时，建议医院做好对以往数据库的转换和标注。u 正在使用正在使用国家卫生计生委统计信息中心发布的国家卫生计生委统计信息中心发布的疾病分类与代码疾病分类与代码（GBGB/T14396-2016/T14396-2016）和）和手术操作手术操作分类与代码分类与代码（20172017版）版）的机构，可以删除当前代码库，完整导入临床版代码库。的机构，可以
31、删除当前代码库，完整导入临床版代码库。u 未采用未采用国家卫生计生委统计信息中心发布的国家卫生计生委统计信息中心发布的疾病分类与代码疾病分类与代码 （GBGB/T14396-2016/T14396-2016）和）和手术操作手术操作分类与代码分类与代码（20172017版）版）的机构，在导入临床版代码库时，将医院使用过的当前库中条目与临床版代码的机构，在导入临床版代码库时，将医院使用过的当前库中条目与临床版代码库条目对照，对编码不一致的条目，进行编码转换或标注。库条目对照，对编码不一致的条目，进行编码转换或标注。临床版的安装与使用 一、安装20 省内各医疗机构和使用单位，应从本省医政网或病历质控
32、中心获取临床版代码库，因为省内一省内各医疗机构和使用单位，应从本省医政网或病历质控中心获取临床版代码库，因为省内一年内有可能存在仅适用于本省的内码。省级统一内码的识别标志是第八位为年内有可能存在仅适用于本省的内码。省级统一内码的识别标志是第八位为“Y Y”，而不是，而不是“X X”，例如：，例如：A01.000A01.000Y Y021021 。导入代码库时可以将主要编码与同行附加编码中的星号码合并成一个符号代码，并于。导入代码库时可以将主要编码与同行附加编码中的星号码合并成一个符号代码，并于“+”替代替代“”，如如:A A 01.000X005+J17.001.000X005+J17.0 （
33、本省）（本省）临床版的安装与使用 二、使用代码库的结构代码库的结构国标代码库没有省级内码国标代码库没有省级内码21 拟开展拟开展DRGsDRGs工作的医院使用统一内码及非工作的医院使用统一内码及非0000的的6 6位数代码。位数代码。临床版的安装与使用 二、使用住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第六条第六条 疾病诊断编码应当统一使用疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,ICD-10,手术和操作编码应当统一使用手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（使用疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）开展医院绩效评
34、价的地区，应）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版当使用临床版 ICD-10 ICD-10 和临床版和临床版 ICD-9-CM-3 ICD-9-CM-3。如果实际疾病、手术操作名称无法通过统一内码和非如果实际疾病、手术操作名称无法通过统一内码和非0000代码编码，则可选用代码编码，则可选用0000代码（部分代码（部分0000代码名称与实际名称相同或相近），在对病案首页中的疾病或手术代码名称与实际名称相同或相近），在对病案首页中的疾病或手术操作名称进行编码时，如果需要采用操作名称进行编码时，如果需要采用“0000”代码，代码，则对应的疾病、手术操作名称则对应的疾病、手术操作名称必须保留医生所写
35、原文，不采用必须保留医生所写原文，不采用“0000”代码的标题名称。代码的标题名称。例如：例如：A02.900 A02.900 沙门菌感染沙门菌感染 29.9900 29.9900 咽的其它手术咽的其它手术22 临床版的安装与使用 二、使用 采用临床版后，不再允许医院自己设立采用临床版后，不再允许医院自己设立“内码内码”，因此，对于实际病案首页填，因此，对于实际病案首页填报中采用的统一内码，报中采用的统一内码，卫生报告时卫生报告时，必须截除代码的，必须截除代码的后四位转换为后四位转换为“0000”编码编码，举例如，举例如下：下：O98.400 O98.400 x011x011 妊娠合并病毒性肝
36、炎妊娠合并病毒性肝炎 O98.400 O98.400 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 O98.400 O98.400 x021x021 分娩合并病毒性肝炎分娩合并病毒性肝炎 O98.400 O98.400 分娩合并病毒性肝炎分娩合并病毒性肝炎 O98.400 O98.400 x031x031 产褥期病毒性肝炎产褥期病毒性肝炎 O98.400 O98.400 产褥期病毒性肝炎产褥期病毒性肝炎 O98.400 O98.400 病毒性肝炎并发于妊娠、分娩和产褥期病毒性肝炎并发于妊娠、分娩和产褥期 O4.7600 O4.7600 x002x002 尺神经延迟修补术尺神经延迟修补术 O4.7600
37、 O4.7600 尺神经延迟修补术尺神经延迟修补术 O4.7600 O4.7600 x003x003 桡神经延迟修补术桡神经延迟修补术 O4.7600 O4.7600 桡神经延迟修补术桡神经延迟修补术 O4.7600 O4.7600 x004 x004 皮神经延迟修补术皮神经延迟修补术 O4.7600 O4.7600 皮神经延迟修补术皮神经延迟修补术 O4.7600 O4.7600 颅和周围神经陈旧性创伤的修补术颅和周围神经陈旧性创伤的修补术23 编码中需要注意的问题 由于由于临床版编码需要临床版编码需要反映更多临床诊疗和患者疾病信息的细节，因此与传统编码反映更多临床诊疗和患者疾病信息的细节，
38、因此与传统编码工作由编码员独立完成不同，临床版编码工作始自医生，并需要工作由编码员独立完成不同，临床版编码工作始自医生，并需要编码员与医生相互配合编码员与医生相互配合。医生医生必须按照必须按照病历书写基本规范病历书写基本规范认真书写病历认真书写病历，在总结分析病历记录和医疗，在总结分析病历记录和医疗过程基础上，填写病案首页。过程基础上，填写病案首页。在书写现病史时，应写清患者入院目的；首次病程记录的诊疗计划应比较清晰；在书写现病史时，应写清患者入院目的；首次病程记录的诊疗计划应比较清晰；住院期间异常检查结果应在病程记录中有分析；应了解出院记录中的住院期间异常检查结果应在病程记录中有分析；应了解
39、出院记录中的出院诊断书写与首页出院诊断书写与首页中诊断书写的异同。中诊断书写的异同。填写病案首页时，必须按照填写病案首页时，必须按照住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写质量规范要求选择并填写要求选择并填写主要诊断，按照规范要求填齐其它诊断。主要诊断，按照规范要求填齐其它诊断。一、疾病诊断编码中需要注意的问题24 编码主要诊断时，优先依据编码主要诊断时，优先依据住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写质量规范主要诊断选择主要诊断选择原则原则，其次可根据疾病分类统计要求，参考，其次可根据疾病分类统计要求，参考“主要情况选择原则主要情况选择原则”。编码编码其它诊断其它诊断时，基本
40、上要求根据医生书写的时，基本上要求根据医生书写的内容全面编码不遗漏内容全面编码不遗漏，编码时可，编码时可根据编码原则采用合并、联合、追加、省略等方式加工代码。根据编码原则采用合并、联合、追加、省略等方式加工代码。为准确传递信息，为准确传递信息，临床版编码通过一组多个代码来表达患者住院期间诊疗情况，临床版编码通过一组多个代码来表达患者住院期间诊疗情况，因此编码时必须考虑代码之间的关系因此编码时必须考虑代码之间的关系，包括与手术操作代码的关系，表达信息需求高于，包括与手术操作代码的关系，表达信息需求高于单一案例统计需求，不囿于传统编码规则。单一案例统计需求，不囿于传统编码规则。一、疾病诊断编码中需
41、要注意的问题25 需要需要医生和编码员共同遵守医生和编码员共同遵守的与传统要求不同的规则举例：的与传统要求不同的规则举例：住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写质量规范第十三条第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断要诊断（三）本次住院仅对恶心肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为（三）本次住院仅对恶心肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断主要诊断例如：例如：卵巢浆液性乳头状囊腺癌卵巢浆液性乳头状囊腺癌IcIc期期G2G2术后第术后第4 4次化疗次化疗 主要编码结果是化疗，但临床诊断是诊断名称主要编码结果是化疗，但临床诊断是诊断名称
42、+化疗，而编码仍编化疗化疗，而编码仍编化疗 一、疾病诊断编码中需要注意的问题26 医生与编码员各司其职医生与编码员各司其职的原则举例的原则举例例如：肝硬化例如：肝硬化 门脉高压门脉高压 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 医师按照医师按照住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写质量规范“第十一条（六）本次住院仅针对第十一条（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断”选择主要诊断为选择主要诊断为“食管食管胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张破裂出血K74.615+I98.3K74.615+I98.3*
43、”但编码员仍应进一步合并编码为但编码员仍应进一步合并编码为“肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血K74.615+I98.3K74.615+I98.3*”一、疾病诊断编码中需要注意的问题27 按照按照住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写质量规范要求选择并填写主要诊断要求选择并填写主要诊断举例举例例如：临床诊断例如：临床诊断 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 手术操作手术操作 鼻内镜下鼻中隔矫正术鼻内镜下鼻中隔矫正术 依据依据“第十一条（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾第十一条（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一
44、致的疾病作为主要诊断病作为主要诊断”选择主要诊断为选择主要诊断为 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲一、疾病诊断编码中需要注意的问题28 u 医师遗漏其他诊断医师遗漏其他诊断，使得首页数据不准确、不完整。，使得首页数据不准确、不完整。遗漏并发症：遗漏并发症：液气胸液气胸 手术后腹腔出血手术后腹腔出血 遗漏合并症：遗漏合并症：心房纤颤心房纤颤 低钾综合症低钾综合症 低钠综合症低钠综合症u 编码员编码错误编码员编码错误，不能准确上报医师书写诊断信息，影响评价结果。，不能准确上报医师书写诊断信息，影响评价结果。例如例如：胃体恶性肿瘤（：胃体恶性肿瘤（C16.200C16.200）错编为错编为 胃恶性肿瘤（胃恶性肿
45、瘤（C16.900C16.900）2 2型糖尿病伴血糖控制不佳（型糖尿病伴血糖控制不佳（E11.600 x051E11.600 x051）错编为错编为 2 2型糖尿病（型糖尿病（E11.900E11.900）胆囊结石伴慢性胆囊炎（胆囊结石伴慢性胆囊炎（K80.101K80.101）错编为错编为 胆囊结石伴胆囊炎（胆囊结石伴胆囊炎（K80.100X001)K80.100X001)一、疾病诊断编码中需要注意的问题29 编码中需要注意的问题u 医师医师在填写病案首页时，不仅在填写病案首页时，不仅需要填写手术名称，还要填写操作名称需要填写手术名称，还要填写操作名称，并按要求填写，并按要求填写完整、齐全
46、，不得遗漏，只有这样编码员方可正确编码。完整、齐全，不得遗漏，只有这样编码员方可正确编码。u 编码员编码员应能够准确无误地反映整个手术操作的过程。编码员不仅要掌握分类的原则，应能够准确无误地反映整个手术操作的过程。编码员不仅要掌握分类的原则，还要掌握解剖知识及临床知识，编码工作应遵循还要掌握解剖知识及临床知识，编码工作应遵循先阅读、后查找、再核对先阅读、后查找、再核对的原则。的原则。u 掌握手术操作分类时常用术语的含义及应用：掌握手术操作分类时常用术语的含义及应用：NOSNOS、NECNEC、见、另见、见亚目、另编码、见、另见、见亚目、另编码、省略编码、首选编码、使用时附加编码省略编码、首选编
47、码、使用时附加编码 等 二、手术操作编码中需要注意的问题30 u 手术操作名称与编码的关系：手术操作名称与编码的关系：二、手术操作编码中需要注意的问题31 u 内窥镜检查与诊疗内窥镜检查与诊疗-单纯内窥镜检查单纯内窥镜检查：按内窥镜：按内窥镜检查分类检查分类-内窥镜伴有活组织检查内窥镜伴有活组织检查 以活组织检查以活组织检查为主进行为主进行分类分类 必要时可编一个单纯的内窥镜检查作为附加编码必要时可编一个单纯的内窥镜检查作为附加编码 例如：胸腔镜下肺活检术例如：胸腔镜下肺活检术 -内窥镜检查伴有手术或治疗内窥镜检查伴有手术或治疗 以手术或治疗以手术或治疗为主进行为主进行分类分类 必要时可编一个
48、单纯的内窥镜检查作为附加编码必要时可编一个单纯的内窥镜检查作为附加编码 例如：鼻内窥镜下上颌窦开窗术例如：鼻内窥镜下上颌窦开窗术 二、手术操作编码中需要注意的问题32 冠状动脉支架置入冠状动脉支架置入-注意注意另编码另编码：一般至少：一般至少5 5个编码个编码 36.07 36.07 药物洗脱冠状动脉支架置入术药物洗脱冠状动脉支架置入术 另编码任何：另编码任何：置入血管支架数量（置入血管支架数量（00.45-00.4800.45-00.48）治疗血管的数量（治疗血管的数量（00.40-00.4300.40-00.43）经皮经管腔冠状动脉成形术经皮经管腔冠状动脉成形术PTCAPTCA（00.66
49、00.66）分支血管操作（分支血管操作（00.4400.44）经管腔冠状动脉粥样硬化切除术（经管腔冠状动脉粥样硬化切除术（17.5517.55）00.66 00.66 经皮经管腔冠状动脉成形术经皮经管腔冠状动脉成形术PTCAPTCA 另编码任何：另编码任何：溶栓药注射或灌注溶栓药注射或灌注（99.1099.10）冠状动脉支架置入（冠状动脉支架置入（36.06-36.0736.06-36.07）冠状动脉内血栓溶解剂输注冠状动脉内血栓溶解剂输注（36.0436.04）置入血管支架的数量（置入血管支架的数量（00.45-00.4800.45-00.48）治疗血管的数量（治疗血管的数量（00.40-0
50、0.4300.40-00.43）分支血管操作（分支血管操作（00.4400.44）过饱和氧化治疗过饱和氧化治疗（00.4900.49）经管腔冠状动脉粥样硬化切除术（经管腔冠状动脉粥样硬化切除术（17.5517.55）二、手术操作编码中需要注意的问题33 u 脊柱融合术-融合术：为主要编码，注意入路融合术：为主要编码，注意入路 81.0 81.0 脊柱融合术脊柱融合术 注：脊柱融合术是按融合与方法（注：脊柱融合术是按融合与方法（入路入路）的解剖位置（）的解剖位置（脊柱脊柱）分类）分类 包括：脊柱关节固定术用：包括：脊柱关节固定术用：骨移植术骨移植术 内固定内固定 另编码：另编码：任何椎体脊椎融合
