1、直肠癌 概概 述述 分期分期 美国癌症联合委员会（AJCC）发布的第六版AJCC癌症分期手册，对结肠癌和直肠癌的分期作了几点修改。在这个版本的分期系统中，肠旁脂肪组织内的转移结节若有淋巴结的光滑外观，仍按照N分期归入区域淋巴结转移。外观不规则的结节则考虑为血管浸润。期可细分为A（T3）和B（T4）。期可细分为A（T1-2N1M0）、B（T3-4N1M0）和C（任何TN2M0）。而且建议外科医生在标本上标记肿瘤浸润最深的区域，以便病理医生能直接评价环周切缘的情况。建议外科医生评价手术的彻底性：R0为完全切除，所有切缘均为阴性；R1为不完全切除，镜下可见有1处切缘受侵；R2为肉眼可见肿瘤残留。美国
2、癌症联合委员会（美国癌症联合委员会（AJCC）结直肠癌）结直肠癌TNM分分期系统期系统 原发肿瘤（原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价 T0无原发肿瘤证据 Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4肿瘤直接侵犯其他器官或结构，和/或穿透腹膜脏层 区域淋巴结（区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价 N0无区域淋巴结转移 N1有1-3枚区域淋巴结转移 N2有4枚或4枚以上区域淋巴结转移 远处转移（远处转移（M）Mx远处转移无法评价 M0无远处转移 M1有远处转移 组织学分级（组织学分
3、级（G）Gx无法分级 G1 高分化 G2中分化 G3低分化 G4未分化病病 理理 淋巴结评估淋巴结评估 至少需检出12枚淋巴结。接受过新辅助治疗患者的淋巴结可能达不到12枚，但无论术后病理分期如何都需要接受辅助治疗，因此可以低于12枚。根部（中央组）淋巴结定义为“在血管蒂根部结扎处1 cm范围内最近端的淋巴结”。此淋巴结应由外科医生进行标记。具有预后良好组织学特性具有预后良好组织学特性的的T1和和T2肿瘤的治疗肿瘤的治疗 在某些T1和T2肿瘤中，若切缘阴性、无预后不良组织学特性（如无血管、淋巴管浸润或神经浸润，直径小于3cm，高分化和中分化），局部切除和前切除的疗效是一样的。距肛缘6cm以内，
4、占据肠腔少于30的小肿瘤推荐经肛门局部切除。病灶不适合经肛门切除则需要经腹切除。如果经肛门切除后病理报告提示低分化，切缘阳性或血管、淋巴管浸润，也需要再经腹切除。T2肿瘤经肛门切除后若切缘阴性，无预后不良组织学特性，可选择经腹切除或予5-Fu/放疗。全身化疗可作为辅助治疗。经肛门切除的手术原则：占据肠腔小于30 大小小于3cm 切缘阴性（距离肿瘤大于3mm）活动，不固定 距肛缘8cm以内 T1或T2（T2肿瘤需警惕高复发风险）息肉切除时标本破碎伴癌浸润，或病理学不确定（如果局部切除证实为侵袭性癌则需进行详细的检查）无血管、淋巴管（LVI）或神经浸润 高到中分化 治疗前无淋巴结肿大的影像学证据浸
5、润性直肠癌的处理浸润性直肠癌的处理 对于不能局部切除的T1和T2患者，应该行根治性切除术。对于中上段直肠癌，可以行低位前切除术。对于低位直肠癌，可以行腹会阴联合切除术或者直肠肛管吻合。为了降低局部复发的风险，手术中必须进行锐性直肠系膜游离，连同肿瘤远端系膜整块切除。病理证实的T1和T2病灶术后不需化疗。术前治疗缩小了原发肿瘤的体积，因此能使部分原本不能保肛的患者适合进行保肛手术。以5-Fu为基础的放化疗方案已经被证实能提高直肠癌患者的保肛率，以及使部分患者达到病理完全缓解。含有卡培他滨的放化疗方案对大多数患者无毒性或仅有轻到中度毒性，而且疗效与5-Fu持续输注/放疗相当。分期为T3-4N0或任
6、何TN1-2或局部肿瘤无法切除的患者应该进行术前放化疗。可选择的方案包括5-Fu持续灌注/放疗或5-Fu静脉推注+LV/放疗或卡培他滨/放疗或CapeOX/放疗。接受术前放疗的患者术后应进行辅助化疗。方案可以是5-FuLV、5-Fu持续灌注+LV+奥沙利铂（FOLFOX）或卡培他滨+奥沙利铂（CapeOX）。对可切除的直肠癌，首选的手术方式是经腹直肠前切除术。肠壁远切缘距离肿瘤在2cm以上，直肠系膜远切缘距离肿瘤5cm以上或切除全直肠系膜。在根治的前提下，要尽可能保持排尿和性功能。切除术应遵循TME原则。腹会阴联合切除术、低位前切除术或全直肠系膜切除原则下结肠肛管吻合的手术原则：治疗原则 切除
7、原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌（距离肛门小于5cm）远切缘距肿瘤1-2cm者，需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。切除引流区域淋巴组织 尽可能保留自主排便、排尿和性功能 新辅助治疗后5-10周后才进行手术 除非进行临床试验，腹腔镜手术不推荐采用 全直肠系膜切除 直视下在骶前间隙中进行锐性分离 保持盆筋膜脏层的完整无损，减少环周切缘的阳性率 肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm 淋巴结清扫 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。标示供养血管根部的淋巴结并送病理学检查 对具有HNPCC家族史患者的处理 对于有明
8、显的结肠癌家族史或年轻患者（50岁）考虑行更广泛的结肠切除术。争取术前病理确诊为癌，如无法确诊，有以下情况者可考虑剖腹探查：肠梗阻 肠镜和钡灌肠发现直肠肿物 不涉及保肛问题；估计能耐受手术。对于已经引起梗阻的可切除直肠癌，推荐行期切除吻合或改道术后期切除。推荐I期吻合前行术中肠道灌洗。如局部情况差，估计吻合后有漏得风险较高，可行Hartmant手术。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，应考虑给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。辅助化疗原则辅助化疗原则 直肠癌辅助治疗包括同期放化疗和辅助化疗。同期放化疗可以术前或术后进行。接受术前放
9、化疗的患者的术后辅助化疗 5-Fu 380mg/m2/d d1-5LV 20mg/m2/d 静脉注射 d1-5 每28天1周期4周期。LV 500mg/m2 静脉注射2小时，注射一半时静脉推注5-Fu 500mg/m2 每周1次，6周后休息2周3周期。未接受过术前治疗的患者的术后辅助治疗：方案一方案一 LV 500mg/m2 静脉注射2小时，注射一半时静脉推注5-Fu 500mg/m2 每周1次，6周后休息2周1周期。然后同期放化疗（方案见下述）。然后LV 500mg/m2 静脉注射2小时，注射一半时静脉推注5-Fu 500mg/m2 每周1次，6周后休息2周2周期。方案二方案二 放疗前5-F
10、u 425mg/m2/d d1-5LV 20mg/m2/d d1-5 每28天1周期2周期。然后同期放化疗（方案见下述）。然后5-Fu 380mg/m2/d d1-5LV 20mg/m2/d d1-5 每28天1周期2周期。方案三方案三 FOLFOX FOLFOX4 奥沙利铂 85mg/m2 静脉注射2小时以上 d1，LV 200mg/m2 静脉注射2小时以上 d1-2，5-Fu 400mg/m2 静脉推注 d1-2，5-Fu 600mg/m2 持续静脉灌注22小时 d1-2，每两周重复。mFOLFOX6 奥沙利铂 85mg/m2 静脉注射2小时以上 d1，LV*400mg/m2 静脉注射2小
11、时以上 d1，5-Fu 400mg/m2 静脉推注 d1，5-Fu 1200mg/m2/d 持续静脉灌注2天（46-48小时内总量 2400mg/m2）*，每2周重复。方案四方案四 卡培他滨 1250mg/m2 每天2次 d1-14，每三周重复，共24周。晚期转移性直肠癌的处理晚期转移性直肠癌的处理 期患者若原发灶和转移灶均能切除，应考虑同时或分期切除这些病灶。术前也可以先进行5-Fu持续灌注/放疗、5-Fu推注+LV/放疗、卡培他滨/放疗或FOLFOX、FOLFIRI靶向药物、IFL靶向药物等联合化疗。肝转移的手术原则 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必须能维持足够功能。无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶可以重新评价切除可行性。肝切除是结直肠癌肝转移瘤的主要治疗方法。如果单纯切除不能治愈的肝转移瘤才考虑联合应用射频消融技术。原发肿瘤必须能根治性切除（R0）。某些患者可以考虑多次切除。
