1、恶性黑色素瘤的外科治疗恶性黑色素瘤的外科治疗济南军区总医院济南军区总医院 骨病科骨病科概概 念念 恶性黑素瘤恶性黑素瘤(malignant melanoma)(malignant melanoma)是一类是一类起源于神经嵴的黑色素细胞恶性肿瘤；起源于神经嵴的黑色素细胞恶性肿瘤；发病率为全身恶性肿瘤的发病率为全身恶性肿瘤的1%-2%1%-2%，在癌症，在癌症死亡病例中，死亡病例中，MM MM 约占约占1%1%；其恶性程度高其恶性程度高,预后差。预后差。皮肤增厚皮肤增厚 部分病人颜色黑部分病人颜色黑溃疡溃疡局部皮肤播散局部皮肤播散区域转移区域转移远隔转移远隔转移分分 期（期（AJCC 7th）厚度
2、溃疡无有1 mmIA期IB期1-2 mmIB期IIAIIA期期2-4 mmIIA期IIB期4 mmIIB期 IIC期淋巴结 N+IIIA-CIIIA-C远处转移M+IV期 病理确诊可疑黑色素瘤活检分期检查早期黑色素瘤-手术为主I-II期 III期 IV期扩大切除前哨淋巴结活检扩大切除淋巴结清扫孤立转移灶原发灶切除孤立灶切除lSLNB在有条件的单位实施，一般在厚度0.75mm,溃疡时可考虑l字体标黄时需要外科干预辅助治疗辅助治疗+/-在安全外科边界下切除肿瘤在安全外科边界下切除肿瘤 手术切除后，不再有肿瘤细胞存留手术切除后，不再有肿瘤细胞存留 肿瘤不复发为目的肿瘤不复发为目的 累及解剖结构都要切
3、除累及解剖结构都要切除 如有缺损，进行重建如有缺损，进行重建 对对I I、II II期肿瘤尤为重要期肿瘤尤为重要肿瘤厚度肿瘤厚度临床推荐切除边缘临床推荐切除边缘原位原位0.5cm1.0mm1.0cm（1类）类）1.01-2mm1-2cm（1类）类）2.01-4mm2.0cm（1类）类）4mm2.0-3.0cm切除边缘须根据解剖部位及美容需求调整切除边缘须根据解剖部位及美容需求调整对于原位恶性黑色素瘤，病理检查边缘阴性非常重要对于原位恶性黑色素瘤，病理检查边缘阴性非常重要原发黑色素瘤原发黑色素瘤手术切除边界手术切除边界(推荐推荐)正常正常 黑色素瘤黑色素瘤 皮肤皮肤 脂肪脂肪 肌肉肌肉 I-II
4、期 董守荣，女，董守荣，女，4848岁岁 I-II期 女女 68 68 岁岁截指（趾）并不可怕截指（趾）并不可怕首先行淋巴结的评估首先行淋巴结的评估 淋巴结活检指征：淋巴结活检指征：病变厚度镜下病变厚度镜下1mm1mm淋巴结肿大、压痛淋巴结肿大、压痛 前哨淋巴结活检：淋巴结活检备选方案前哨淋巴结活检：淋巴结活检备选方案期 前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 意义意义准确分期准确分期恰当治疗恰当治疗 指征指征厚度厚度 1mm 1mm具有溃疡具有溃疡淋巴结清扫术目的淋巴结清扫术目的 清扫肿瘤侵及的淋巴结清扫肿瘤侵及的淋巴结 治愈仅转移至淋巴结病变治愈仅转移至淋巴结病变 防止肿瘤进一步向远处转移防止肿瘤进
5、一步向远处转移 切除淋巴结同时切除邻近淋巴组织和深部切除淋巴结同时切除邻近淋巴组织和深部组织组织 可用于可用于或或期黑色素瘤期黑色素瘤 并不是所有的研究都显示能提高生存率并不是所有的研究都显示能提高生存率淋巴结清扫术淋巴结清扫术 技术要求高技术要求高 并不是所有增大淋巴结都提示肿瘤侵犯并不是所有增大淋巴结都提示肿瘤侵犯 其他引起淋巴结肿大原因：痤疮或感染其他引起淋巴结肿大原因：痤疮或感染 淋巴水肿可以通过以下措施预防或控制淋巴水肿可以通过以下措施预防或控制抗生素、弹力袜、按摩、利尿抗生素、弹力袜、按摩、利尿 没有侵犯淋巴结，不需进行淋巴结清扫没有侵犯淋巴结，不需进行淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清
6、扫区域淋巴结充分切除：区域淋巴结充分切除：受累淋巴结基部须完全切除。受累淋巴结基部须完全切除。通常来说，切除和受检淋巴结个数如下：通常来说，切除和受检淋巴结个数如下：腹股沟腹股沟10个；个；腋窝腋窝15个；个；颈部颈部15个；个；在腹股沟区，如临床发现表浅淋巴结或表浅淋巴结阳性在腹股沟区，如临床发现表浅淋巴结或表浅淋巴结阳性3个，选择性行个，选择性行髂骨和髂骨和 闭孔肌淋巴结切除。闭孔肌淋巴结切除。如果盆腔如果盆腔CT提示或提示或Cloquet淋巴结阳性行髂骨和闭孔肌淋巴结切除。淋巴结阳性行髂骨和闭孔肌淋巴结切除。男男 47 岁岁女性女性 44岁岁缓解症状，姑息治疗缓解症状，姑息治疗 骨转移瘤
7、骨转移瘤治疗或预防骨折治疗或预防骨折减轻疼痛减轻疼痛提高生存质量提高生存质量便于其他治疗便于其他治疗 脊柱转移瘤脊柱转移瘤解除压迫，避免截瘫解除压迫，避免截瘫缓解疼痛，稳定脊柱缓解疼痛，稳定脊柱提高生存质量提高生存质量便于其他治疗便于其他治疗 期 自然病程与外科治疗关系自然病程与外科治疗关系 早期发现，大多数手术可以治愈早期发现，大多数手术可以治愈 进展期病人综合治疗可以提高生存率进展期病人综合治疗可以提高生存率 不治疗或延误治疗不治疗或延误治疗大多数将播散到其他部位，威胁生命大多数将播散到其他部位，威胁生命很少会自动消失很少会自动消失 局部不彻底的外科治疗后会复发局部不彻底的外科治疗后会复发
8、 姑息性外科治疗可以提高生存质量姑息性外科治疗可以提高生存质量不治疗或延误治疗不治疗或延误治疗男男 84岁岁姑息性外科治疗姑息性外科治疗腹部皮瓣转移修复腹部皮瓣转移修复 手术并发症手术并发症 感染感染 瘢痕瘢痕 出血出血 移植皮肤坏死移植皮肤坏死 转移皮瓣坏死转移皮瓣坏死淋巴结清扫并发症淋巴结清扫并发症 手术部位积液（血清肿）手术部位积液（血清肿）感染感染 肢体肿胀（淋巴水肿）肢体肿胀（淋巴水肿）手术部位麻木、麻刺感及疼痛手术部位麻木、麻刺感及疼痛 手术部位凹陷手术部位凹陷外科作用外科作用 诊断诊断活检活检 治疗治疗局部：彻底切除原发肿瘤局部：彻底切除原发肿瘤区域：淋巴结清扫区域：淋巴结清扫(
9、、期）期）远隔：姑息性手术远隔：姑息性手术 可以治愈原位和可以治愈原位和期病变期病变 常常可以治愈常常可以治愈期病变（局部播散）期病变（局部播散）期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命 转移性病变转移性病变最有效缓解症状方法最有效缓解症状方法很少能治愈很少能治愈骨肿瘤专业特色骨肿瘤专业特色 o 恶性骨肿瘤保肢治疗恶性骨肿瘤保肢治疗o 骨巨细胞瘤规范化治疗骨巨细胞瘤规范化治疗o 脊柱骨盆肿瘤的切除与重建手术脊柱骨盆肿瘤的切除与重建手术o 肢体软组织肉瘤的保肢治疗肢体软组织肉瘤的保肢治疗o 二磷酸盐类药物治疗溶骨性疾病二磷酸盐类药物治疗溶骨性疾病 化疗后化疗后化疗
10、前化疗前女性女性 10岁岁 骨肉瘤（骨肉瘤（2000年年11月）月）新辅助化疗支持下的骨肉瘤保肢术新辅助化疗支持下的骨肉瘤保肢术TCNR90%化疗前化疗前 化疗后化疗后 随访随访8181个月，无瘤生存个月，无瘤生存 19991999年年1 1月月20052005年年1212月月4040例例BB期肢体骨肉瘤患者期肢体骨肉瘤患者5 5年总生存率年总生存率 60.20%60.20%无瘤生存率无瘤生存率 40.55%40.55%骨巨细胞瘤局部扩大刮除、骨水泥填充术骨巨细胞瘤局部扩大刮除、骨水泥填充术 骨巨细胞瘤瘤段切除假体置换术骨巨细胞瘤瘤段切除假体置换术 帕米膦酸钠帕米膦酸钠606090mg90mg
11、静滴，静滴，1 1次次/3/3个月，共两次。阿仑膦酸钠，口服个月，共两次。阿仑膦酸钠，口服 ，10mg/10mg/日。日。改善了患者的疼痛评分，影像学可改善了患者的疼痛评分，影像学可显示骨皮质增厚和进行性的骨钙化。显示骨皮质增厚和进行性的骨钙化。二膦酸盐类药物治疗骨纤维异常增殖症二膦酸盐类药物治疗骨纤维异常增殖症d d 外固定术后外固定术后9 9个月，第三次应用帕米膦酸二个月，第三次应用帕米膦酸二钠，钠，骨折骨折愈合，髓腔内明显硬化。愈合，髓腔内明显硬化。患者患者 男性，男性，27岁岁患者患者 男性，男性，27岁岁b 2010-3-31b 2010-3-31第三次应用帕米膦酸二钠第三次应用帕米膦酸二钠
