1、Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越
2、来越受到临床医生的重视床医生的重视p属于属于非发酵菌非发酵菌不动杆菌不动杆菌属的属的革兰氏阴革兰氏阴性杆菌。性杆菌。p有荚膜、菌毛，无芽孢有荚膜、菌毛，无芽孢和鞭毛。和鞭毛。p有较强的有较强的粘附能力粘附能力，易，易吸附于物体表面和手表吸附于物体表面和手表等。等。p最适生长温度为最适生长温度为3737。p 鲍曼不动杆菌为鲍曼不动杆菌为G G-球杆菌，单个或成对排列，需氧、球杆菌，单个或成对排列，需氧、触酶阳性、氧化酶阴性、动力阴性，易于其它非发酵触酶阳性、氧化酶阴性、动力阴性，易于其它非发酵菌鉴别菌鉴别p 不动杆菌分布广泛，抵抗力强，在干燥的物体表面鲍不动杆菌分布广泛，抵抗力强，在干燥的物体表
3、面鲍曼不动杆菌可存活曼不动杆菌可存活2525天天p 在健康人群中其定植率在健康人群中其定植率40%40%，而在住院患者中其定植，而在住院患者中其定植率为率为75%75%。p 大多为医院感染大多为医院感染定植远大于感染不动杆菌不动杆菌p Bouvet和和Grimont通过通过DNA杂交技术将不动杆菌分为杂交技术将不动杆菌分为16个基个基因种：因种：鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（洛菲不动
4、杆菌（A lwoffii）琼氏不动杆菌（琼氏不动杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌（耐放射性不动杆菌（A radioresistens）p 在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌，其其它菌种引起的感染比较少见它菌种引起的感染比较少见不动杆菌分类不动杆菌分类p 呼吸道感染：最常见，不动杆菌肺炎临床表现无特殊性呼吸道感染：最常见，不动杆菌肺炎临床表现无特殊性，其病死率高，为其病死率高，为30%-75%30%-75%，呼吸机依赖患者远较非呼呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。吸机依赖患者为高。p 血流感染：多为继发性，如继发于烧伤创
5、面感染、皮肤血流感染：多为继发性，如继发于烧伤创面感染、皮肤感染、感染、肺炎肺炎、尿路感染等、尿路感染等p 泌尿系统感染：仅次于呼吸系统泌尿系统感染：仅次于呼吸系统p 中枢神经系统感染：预后较差，中枢神经系统感染：预后较差，脑膜炎病死率达脑膜炎病死率达8080p 腹膜感染腹膜感染p 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 不动杆菌感染不动杆菌感染临床上选用下列五种抗菌药物治疗临床上选用下列五种抗菌药物治疗p抗假单胞菌头孢霉素抗假单胞菌头孢霉素p抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类p含内酰胺酶抑制剂的复合制剂含内酰胺酶抑制剂的复合制剂p氟喹诺酮氟喹诺酮p氨基糖苷类氨基糖苷类p鲍曼不动杆菌具有强大地获得
6、耐药性和克隆传播能力鲍曼不动杆菌具有强大地获得耐药性和克隆传播能力，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一不动杆菌感染不动杆菌感染l目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考l为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家拟在专家拟在2011制定制定 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.AmpC酶：基础的低
7、水平表达对广谱头孢菌素的活性影响很小JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov.2009;9(5):321-329合适的起始治疗能够降低死亡率！鲍曼不动杆菌感染死亡率高复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP死亡率约50%4.鲍曼不动杆菌感染危险因素除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节Enterobacter species(肠杆菌)已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性2009年中国CHINET细菌耐药性监测.疗程取决于感染严重程度
8、、并发症、病原菌的耐药性CID 2007;45:409-15.全耐药（包括多粘菌素和替加环素）颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达70%合适的起始治疗能够降低死亡率！p 32位国内知名专家共同发起，邀请全国位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参位专家参与与p 历时历时7个多月，召开了个多月，召开了12场专题讨论会场专题讨论会p 中华医学杂志中华医学杂志 权威出版权威出版p 卫生部行业基金卫生部行业基金临床多重耐药菌医院感染防控研究临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用及应用支持支持p 荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我
9、国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验诊治与防控的宝贵经验共识主要内容共识主要内容一一 概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义二二 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制三三 感染病原学诊断感染病原学诊断四四 感染治疗感染治疗1.1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则2.2.治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物3.3.不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择4.4.联合抗菌治疗联合抗菌治疗共识主要内容共识主要内容(2)五五 主要感染
10、类型与诊治主要感染类型与诊治1.1.肺炎肺炎2.2.血流感染血流感染3.3.颅内感染颅内感染4.4.腹腔感染腹腔感染5.5.泌尿系感染泌尿系感染6.6.皮肤软组织感染皮肤软组织感染7.7.其他其他六六 鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义Multi Drug Resistant（多重耐药）（多重耐药）Extensively Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)Pan Drug Resistant(全耐药全耐药)XDRPDRMDR3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅仅1-2种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加
11、环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制2005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.
12、汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细
13、菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)鲍曼不动杆菌感染死亡率高p 鲍曼不动杆菌血流感染ICU 患者死亡率35%p 颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎死亡率可达70%p 湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP死亡率约50%1.CID 2005;41:848-54.2.JAC 2007;60:197-9.3.Chest 2006;129:102-9.4.CID 2007;45:409-15.5.Braz J Infect Dis 2010;14:437-
14、440合适的起始治疗能合适的起始治疗能够降低死亡率！够降低死亡率！鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素p 长时间住院长时间住院p 入住监护室入住监护室p 接受机械通气接受机械通气p 侵入性操作侵入性操作p 抗菌药物暴露抗菌药物暴露p 严重基础疾病严重基础疾病 p常见于危重患者，常伴有其它细菌和常见于危重患者，常伴有其它细菌和/或真菌的感染或真菌的感染Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动
15、89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）p除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%p亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%耐药状况耐药状况p头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率为舒巴坦耐药率为30.7%p米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%p亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上以上鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过外排泵激活和
16、过度表达度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：内酰胺：PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.Lan
17、cet Infect Dis.2008;8(12):751-62碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染p肠杆菌科细菌极少(除非为耐药株)p碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌(尤其是不动杆菌)明显增加l 碳青霉烯类的使用是碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的出现的唯一独立的高危因子唯一独立的高危因子l 应策略性地选用碳青霉烯类应策略性地选用碳青霉烯类Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e9947不动杆菌天然携带的-内酰胺酶p AmpC酶：基础的低水平表达对广谱头孢菌素的活性影响很小p OXA-51型酶：处于基础低水平表达的菌株对所有-内酰胺类药物仍然敏感p I
18、S(ISAba1，IS1135 等)：增加染色体介导-内酰胺酶基因表达，介导AmpC酶对头孢他啶、OXA-51为对碳青霉烯类抗生素耐药l 天然携带ISAba1、OXA-51基因l 鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯类抗生素诱导耐药的条件需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物Lancet Infect Dis.不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见3.鲍曼不动杆菌感染危险因素高危因素：常继发于肺部、导管留置、腹腔感染不动杆菌混合感染发生率高菌株(株)22774 33945 36001 36216 43670 47850碳青霉烯类抗生素耐药非
19、发酵菌(尤其是不动杆菌)明显增加导管相关性感染，应尽可能拔除导管JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.不动杆菌混合感染发生率高在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染Acinetobacter Infection.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关N Engl J Med.鲍曼不动杆菌（A baumanii）2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动杆菌群和其他
20、不动杆菌碳青霉烯类抗生素暴露后 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov.2000,p.40864095鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感
21、染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌病原学诊断病原学诊断p 采集血液、脑脊液等体液标
22、本时，应进行严格的皮肤消毒、避免采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染污染p 临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量p 呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值值p 对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：浅表、开放性脓庖和创口感染浅表、开放性脓庖和创口感染:清创后，使用拭子在创口涂抹清创后，使用拭子在创口涂抹 蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，
23、但不易获取，培养阳性率较低率较低 复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养进行培养感染病原学诊断感染病原学诊断将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动将不动杆菌鉴定到种水平困难，但应区分鲍曼不动杆菌群和其他不动杆菌杆菌群和其他不动杆菌 因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感，院内播散能力较弱力较弱 对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要对于研究流行病学、致病性和临床意义非常必要目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统目前，临床微生物实验室采用传统的
24、生化实验和半自动商品化鉴定系统(如，如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和和MicroScan WalkAway等等)鉴定不动杆菌鉴定不动杆菌其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌、基因鉴定鲍曼不动杆菌、PCR-质谱联用、质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型型2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案感染治疗原则感染治疗原则p 根据药敏试验结果根据药敏试验结果 p 联合用药联合用药p
25、 通常需用较大剂量通常需用较大剂量 p 疗程常需较长疗程常需较长p 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案理论制定合适的给药方案 p 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；p 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理不动杆菌感染的药物选择不动杆菌感染的药物选择p 舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂 舒巴坦
26、剂量：舒巴坦剂量：4g/d，耐药，耐药68g/d，分，分3 4次次/日日p 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素p 多粘菌素多粘菌素 2.55mg/kg or 200 400万万U,分分2 4次次/日日p 替加环素替加环素 首剂首剂100mg，50mg q12hp 四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物p 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素p 其他：氟喹诺酮类、第三四代头孢菌素、利福平等其他：氟喹诺酮类、第三四代头孢菌素、利福平等中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物种类药物特点药物特点舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合
27、剂 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目目前国内多使用头孢哌酮前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2010年年CHINET细菌耐药显示，细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类碳青霉烯类 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球类的耐药性上升迅速，全球范围内范围内(包括中国包括中国)的耐药率在的耐药率在50以上以上氨基糖苷类氨基
28、糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50多粘菌素类多粘菌素类 临床应用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生异质性耐药极易发生替加环素替加环素 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案旨在为鲍曼不动杆菌感
29、染提供合理与规范的诊疗策略严格遵守无菌操作和感染控制规范Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)全耐药（包括多粘菌素和替加环素）鲍曼不动杆菌感染危险因素碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌(尤其是不动杆菌)明显增加鲍曼不动杆菌感染死亡率高不动杆菌混合感染发生率高患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗舒巴坦剂量：4g/d，耐药68g/d，分3 4次/日除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天6%)细菌的耐药率（%）R Multidrug resistant Acinetobacter
30、 baumannii:a descriptive study in a city hospital.MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；OMPs(22、22.湿热地区酗酒患者不动杆菌引起CAP死亡率约50%Enterococcus faecium(屎肠球菌)2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类，根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类，可联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类可联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物
31、的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择两联：含两联：含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗三联：三联：含含舒巴坦合剂或舒巴坦舒巴坦合剂或舒巴坦+多西环素多西环素+碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类+利福平利福平+多粘菌素或妥布霉素多粘菌素或妥布霉素XDR/PDRAB2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基
32、糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类多粘菌素多粘菌素+含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦/碳青霉烯类碳青霉烯类替加环素替加环素+含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦/碳青霉烯类碳青霉烯类/多粘菌素多粘菌素/喹诺酮喹诺酮/氨基糖苷类氨基糖苷类 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含含舒巴坦合剂或舒巴坦舒巴坦合剂或舒巴坦+多西环素多西环素+碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类+利福平利福平+多粘菌素或妥布霉素多粘菌素或妥布霉素2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案王睿等王睿等.临床抗感染药物治疗学临床抗感染药物治疗学.人民卫生出
33、版社人民卫生出版社.2006版版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎脑膜炎呼吸道感染呼吸道感染败血症败血症腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染不动杆菌肺炎不动杆菌肺炎p 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右左右p 2010年年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动
34、杆菌占、其中鲍曼不动杆菌占17.5%p 高危因素：机械通气高危因素：机械通气鲍曼不动杆菌感染死亡率高Respirology(2007)12,787791.VAP病死率病死率(%)P0.05不动杆菌或假单胞不动杆菌或假单胞菌所致菌所致VAP其他病原体所致其他病原体所致VAP鲍曼不动鲍曼不动CAP特点特点1.病原体通常在口咽部有定植病原体通常在口咽部有定植2.肺炎进展迅速，死亡率高肺炎进展迅速，死亡率高3.与酗酒和肿瘤的病史相关与酗酒和肿瘤的病史相关4.多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关Enterobacter species(肠杆菌)Pseudomonas ae
35、ruginosa(铜绿假单胞菌)Lancet Infect Dis.浅表、开放性脓庖和创口感染:清创后，使用拭子在创口涂抹Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.浅表、开放性脓庖和创口感染:清创后，使用拭子在创口涂抹为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家拟在2011制定Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)如果起始治疗后
36、症状明显改善，一般抗菌药物使用7天MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌病原体通常在口咽部有定植血流感染：多为继发性，如继发于烧伤创面感染、皮肤感染、肺炎、尿路感染等可联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法：常见于危重患者，常伴有其它细菌和/或真菌的感染舒巴坦剂量：4g/d，耐药68g/d，分3 4次/日需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物其他：氟喹诺酮类、第三四代头孢菌素、利福平等中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识定植定植
37、or感染感染1.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变2.宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等的危险因素如机械通气时间等3.先期抗菌药物使用先期抗菌药物使用4.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义5.2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长菌优势生长 鲍曼
38、不动杆菌肺炎治疗鲍曼不动杆菌肺炎治疗p 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌HAP或或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于有学者推荐疗程不小于2周周p 应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除p 病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染p 国外：鲍曼不动杆菌成为国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄
39、色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）假单胞菌、肺炎克雷伯菌）p 2010年年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占，其中鲍曼不动杆菌占3.4%p 高危因素：常继发于肺部、导管留置、腹腔感染高危因素：常继发于肺部、导管留置、腹腔感染鲍曼不动杆菌血流感染鲍曼不动杆菌血流感染p 疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性p 无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后染治疗至末次血
40、培养阳性和症状体征好转后1014天天p 若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎炎46周，骨髓炎周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎周，感染性血栓性静脉炎46周周p 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节p 导管相关性感染，应尽可能拔除导管导管相关性感染，应尽可能拔除导管p 对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎建议除外感染性心内膜炎 p 外科治疗也是处理严重并发症
41、的手段之一。如感染性心内膜炎外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗鲍曼不动杆菌颅内感染鲍曼不动杆菌颅内感染p 高危因素：外伤手术破坏血脑屏障、留置引流管等高危因素：外伤手术破坏血脑屏障、留置引流管等p 需根据药敏结果选择敏感、易透过血需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗脑脊液屏障的抗菌药物菌药物p 如为如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治感染，推荐联合治疗，疗程往往需要疗，疗程往往需要46周周 p 脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转脑脊液引流应严
42、格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染后尽早去除植入的异物，以减少继发感染混合感染中枢感染p 西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例(33.3%)铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌5例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例JAC(2008)61,908913混合感染术后感染l57鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌伴有混合感染伴有混合感染l最常见金葡菌、铜最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科绿及肠杆菌科BMC Infectious Diseases 2010,10:196腹腔感染腹腔感染 p通过血流或淋巴管、腹腔侵入操作通过血流或淋巴管、腹腔侵入操作(引流管、腹
43、膜透引流管、腹膜透析、器官移植等）析、器官移植等）p腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌还是定植菌p患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗感染依据一般不推荐抗菌药物治疗p腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔泌尿系统感染泌尿系统感染p 尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。尿还是导尿管相关泌尿道感染。p 如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管如
44、考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管p 如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天天p 如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐1014天，甚天，甚至需要至需要21天；天；p 如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症 皮肤软组织感染皮肤软组织感染p 皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因菌皮肤软组织感染重要
45、诱因p 在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染发生皮肤软组织感染p 鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多为继发鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等碳青霉烯类抗生素暴露后 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌可联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类不动杆菌混合感染发生率高除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2011年中国
46、鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考浅表、开放性脓庖和创口感染:清创后，使用拭子在创口涂抹国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）鲍曼不动杆菌感染死亡率高N Engl J Med.其他：氟喹诺酮类、第三四代头孢菌素、利福平等2009年中国CHINET细菌耐药性监测.不动杆菌或假单胞菌所致VAP其他不动杆菌鉴定的研究进展包括：通过检测blaOXA-51基因鉴定鲍曼不动杆菌、PCR-质谱联用、gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型IS(ISAba1，IS1135 等
47、)：增加染色体介导-内酰胺酶基因表达，介导AmpC酶对头孢他啶、OXA-51为对碳青霉烯类抗生素耐药舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识Ye JJ,et al.皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因其他少见感染其他少见感染1.坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎2.化脓性关节炎化脓性关节炎 3.纵隔炎纵隔炎4.骨髓炎骨髓炎5.颈部深部脓肿颈部深部脓肿6.怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎策略性选择抗菌药物的条件 p广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌p对主要(被干预)耐药细菌有效：如产ESBL菌、
48、VRE等p不应诱导出其他耐药菌(结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异)p已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性p临床干预有效的依据p符合药物经济学原则p加强抗菌药物临床管理加强抗菌药物临床管理p严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 p阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 l手卫生手卫生l接触隔离接触隔离l环境消毒环境消毒l筛查及去定植筛查及去定植2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识p中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，中华医学杂志，92卷2期，76-85。p属于属于非发酵菌非发酵菌不动杆菌不动杆菌属的属的
49、革兰氏阴革兰氏阴性杆菌。性杆菌。p有荚膜、菌毛，无芽孢有荚膜、菌毛，无芽孢和鞭毛。和鞭毛。p有较强的有较强的粘附能力粘附能力，易，易吸附于物体表面和手表吸附于物体表面和手表等。等。p最适生长温度为最适生长温度为3737。l目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考l为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家拟在专家拟在2011制定制定 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗
50、策略鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素p 长时间住院长时间住院p 入住监护室入住监护室p 接受机械通气接受机械通气p 侵入性操作侵入性操作p 抗菌药物暴露抗菌药物暴露p 严重基础疾病严重基础疾病 p常见于危重患者，常伴有其它细菌和常见于危重患者，常伴有其它细菌和/或真菌的感染或真菌的感染Munoz-Price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med.2008,358:1271-81 碳青霉烯类抗生素暴露后 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resi
